În lumea vitezei, stresului și fast-food-ului, corpul uman are un timp greu. Experimentând sarcini uriașe, corpul deseori eșuează și se detectează boli grave, care, dacă se dorește, pot fi evitate. De exemplu, pancreatita - o boală comună a secolului XXI, apare în principal prin vina persoanei însuși. Include inflamația țesutului pancreatic, manifestată prin durere ascuțită și dureroasă, scaun afectat, scădere în greutate și vărsături. Acesta apare adesea din cauza malnutriției, intoxicației cu alcool, a efectelor infecțiilor și a leziunilor. Pancreasul este implicat în procesul de digerare a alimentelor și al sistemului endocrin, eșecul corpului are un impact negativ asupra corpului uman.
Există pancreatită acută și cronică. În caz de manifestare a bolii, tratamentul adecvat este prescris în combinație cu antibiotice, o dietă strictă, iar intervenția chirurgicală este posibilă în etape dificile. Tratamentul și recuperarea sunt sub supravegherea strictă a medicului curant. Auto-medicamentul de pancreatită este inacceptabil.
Diagnosticul bolii
În conformitate cu semnele generale de indispoziție, este imposibil să se diagnosticheze imediat și să se afirme că există cu siguranță pancreatită. În plus față de forma cursului bolii, mai multe tipuri de pancreatită sunt cunoscute cu complicații de diferite tipuri. Pentru diagnostic, un studiu aprofundat. Va trebui să faceți teste, să efectuați o examinare cu ultrasunete și o examinare completă a pacientului.
Examinarea se efectuează prin metoda palpării conform procedurii stabilite. Metoda se bazează pe senzația umană de durere în anumite locuri în timpul palpării și percuției zonei investigate, fiecare caz fiind caracterizat prin simptome speciale. Simptomele pancreatitei sunt menționate de către autori, numiți după doctorii care au examinat aceste semne: simptomul lui Kerte, Mayo-Robson, Învierea, Kach, Razdolsky, Mondor.
Principiul palpării cu pancreatită
De la mijlocul secolului al XX-lea, când nu exista posibilitatea de a utiliza echipamente speciale pentru diagnosticare, medicii au avut încredere în degetele lor în timpul examenului. Și acum palparea și percuția sunt incluse în complexul de cercetare pentru diagnosticare.
Într-o persoană sănătoasă, pancreasul nu poate fi palpat. Singura cunoaștere excelentă a structurii anatomice a corpului uman va ajuta. Puteți simți pulsația aortei pe peretele abdominal anterior atunci când este văzută dintr-un trunchi vascular mare care se află pe coloana vertebrală. Pe palpare și percuție în pancreas, este necesară monitorizarea naturii schimbătoare a durerii pacientului.
Simptomele pancreatitei de către autori
Prin semnele caracteristice relevă modul în care a evoluat boala, determina forma de flux. Luați o scurtă analiză în detaliu.
- Simptomul lui Mondor. Simptomul este caracteristic pancreatitei acute. Manifestată sub formă de pete de culoare albastru închis pe piele, iar petele sunt localizate pe corpul uman, chiar și pe față. Vânătăi însoțite cu dureri abdominale severe. Acest lucru se datorează eliberării de toxine de către glandă, inițial în sânge, apoi în piele. Punctele întunecate ale feței indică apariția intoxicației și severitatea bolii atunci când este necesară intervenția chirurgicală.
- Simptom Razdolsky. Simptomul prezintă pancreatită acută cu o inflamație clară a peritoneului. Când vă atingeți degetele de pe piele în zona proeminenței glandei, pacientul va simți o durere ascuțită. Simptomul este explicat prin acțiunea iritantă a degetelor asupra peritoneului inflamat. În stadiul uscat al bolii, sindromul nu se poate manifesta.
- Simptom Învierea. Se utilizează pentru a detecta diagnosticul de pancreatită acută. Semnificația este în semnul caracteristic: în timpul inspecției, pulsația zonei aortei abdominale la intersecția cu pancreasul nu va fi simțită. Acest punct este situat la aproximativ 5 cm deasupra ombilicului, se deplasează 3-4 cm spre vezica biliară. Este suficient să se mențină o mișcare ușoară ușoară de-a lungul țesutului întins din zona epigastrică spre ficat. Bătaia nu va fi simțită. Se întâmplă din cauza a ceea ce sa întâmplat în timpul inflamației edemului glandei. În zona peritoneului, apare un sigiliu prin care pulsul nu este simțit. Pentru persoanele cu masă corporală mare, metoda nu va funcționa, stratul de grăsime nu permite o palpare adecvată.
- Simptomul Kacha. Caracterizat de pancreatită cronică. La palparea proieciei cozii corpului vor exista senzații dureroase evidente, care nu oferă posibilitatea continuării examinării. Punctul Kacha se află în zona procesului transversal al celei de-a opta vertebre toracice. În locul specificat pot apărea semne de sensibilitate a pielii.
- Simptom Curte. Caracterizată pentru a confirma pancreatita acută. Aceasta se explică prin apariția tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior, durere la palparea în hipocondrul stâng, la 5 cm deasupra buricului. Acțiunile apar datorită proprietăților protectoare ale corpului, în încercarea de a ascunde organul sub tensiune în zona inflamației. Acesta este un simptom destul de comun.
- Simptomul Mayo-Robson. Luați în considerare metoda în detaliu.
Simptomul Mayo-Robson
Un semn similar apare în pancreatita acută în timpul unui atac, dar nu la fiecare pacient este detectat. Simptomul se găsește sub forma unei dureri ascuțite atunci când apăsați punctul Mayo-Robson, descoperiți poziția sa într-un anumit fel:
- punctul este în proiecția corpului și coada pancreasului;
- vizualizați vizual o linie de la nivelul buricului până la centrul marginii inferioare din partea stângă;
- sursa durerii este localizată în treimea mijlocie a trăsăturii.
Dacă coada pancreasului este afectată, durerea va apărea în partea din față sau din spate a corpului, altfel metoda nu funcționează.
Acest sindrom nominal a fost studiat în detaliu și științific dovedit de chirurgul englez Arthur William Mayo-Robson la începutul secolului XX. Pe lângă simptom, medicul a studiat multe subiecte legate de bolile organelor interne care formează baza metodei de tratament.
Articolul prezintă principalele caracteristici ale autorului pancreatitei. Simptome cunoscute și suplimentare ale bolii. De regulă, descoperirea a cel puțin două simptome în timpul inspecției devine baza pentru admiterea pacientului la spital și tratamentul adecvat.
Simptomul Mayo-Robson și alte semne de pancreatită
Simptomul Mayo-Robson
Principiul criteriului Mayo-Robson pentru pancreatită este că presarea pe orice parte a pancreasului inflamat îi irită capsula, ceea ce provoacă apariția durerii. Simptomul Mayo-Robson pentru pancreatită se bazează pe palparea pancreasului din zona coapsei.
Punctul de palpare nu este ușor de găsit:
- trageți mai întâi o linie imaginară între ombilic și arcul costal stâng;
- împărțiți această linie în trei secțiuni identice;
- Punctul Mayo-Robson va fi situat la marginea terților exteriori și mijlocii.
După ce ați găsit proiecția punctului, împingeți-o ușor acolo cu mișcări palpator. Sindromul Mayo-Robson este considerat pozitiv dacă în timpul palpării apare durere la proiecția coastei pancreasului. Simptomul poate fi prezent atât în forme acute cât și cronice ale bolii. Cu toate acestea, poate fi negativ dacă procesul inflamator este localizat într-o altă parte a organului.
Simptom Învierea
Numele celuilalt este un simptom al cămășii. Pentru a diagnostica, trageți cămașa (sau tricoul) și, cu cealaltă mână, faceți o mișcare rapidă de alunecare de sus în jos. Dacă criteriul este pozitiv, va exista o durere ascuțită în zona glandei inflamate. Sindromul se manifestă dacă peritoneul este, de asemenea, implicat în proces.
Simptom Shchetkina-Blumberg
Această caracteristică este caracteristică pancreatitei complicate, cu dezvoltarea peritonitei (inflamația foilor peritoneale). Dar poate fi și pozitiv în cazul inflamației altor organe ale cavității abdominale. Se verifică după cum urmează:
- apăsați abdomenul cu mâna în proiecția organului și apoi îndepărtați brusc mâna;
- în cazul pancreatitei, complicată de peritonită, după îndepărtarea brațului, durerea crește dramatic.
Peritonita este o patologie gravă care necesită îngrijiri de urgență. Prin urmare, dacă identificați acest simptom, apelați imediat o ambulanță sau mergeți la spital.
Simptom Curte
Se caracterizează prin tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior în localizarea pancreasului. Aceasta se datorează faptului că, în timpul inflamației, corpul încearcă să se protejeze de durere, iar tensiunea musculară apare astfel încât organul inflamat este mai puțin susceptibil la iritare. Simptom Curte deseori însoțește pancreatita și este detectat la aproape toți pacienții.
Semnează Razdolsky
Determinată prin percuție în zona pancreasului. Atunci când atingeți peretele abdominal anterior, va apărea o durere ascuțită. Acest sindrom adesea însoțește un proces acut, în timpul remisiunii pancreatitei cronice este foarte rar pozitiv.
Semnul lui Kacha
Acesta este criteriul decisiv pentru pancreatita cronica. Pentru ao determina, este necesară palparea procesului transversal al celei de-a opta vertebre toracice. Numără din cel de-al șaptelea col uterin (acționează întotdeauna în regiunea tranziției gâtului în spate) opt vertebre și palpate. Un simptom este considerat pozitiv când, atunci când este apăsat, durerea apare în proiecția corpului și coada pancreasului.
Pentru diagnostic nu este neapărat necesar să fie prezente toate sindroamele, două sau trei suficient de pozitive.
În acest caz, nu ezitați să contactați spitalul. Dacă vă îndoiți de diagnostic, unele semne par a fi de neînțeles sau fals pozitive, este mai bine să se consulte cu un medic cu experiență.
Video "Tratamentul și dieta pentru pancreatită"
În acest videoclip, un expert va vorbi despre cum să tratăm pancreatita și ce fel de dietă să urmați.
Cum se manifestă simptomele lui Mayo Robson în pancreatită?
Pancreatita este o boală comună. În fiecare an, circa 50 mii de persoane din Rusia se întorc la gastroenterologi cu simptome de inflamație acută pancreatică. Cauzele principale ale dezvoltării patologiei rămân alcoolismul și boala biliară. Diagnosticul bolii include examinarea pacientului, tehnicile instrumentale și de laborator. În timpul examinării pacientului, medicul poate aplica metodele existente ale autorului de a diagnostica boala, stabilind simptomele care se manifestă în pacient. În articol vom vorbi despre simptomele lui Mayo Robson, care indică evoluția pancreatitei și pot ajuta medicul să facă diagnosticul corect.
Simptomul Mayo Robson: esența tehnicii
Înainte de apariția echipamentului de diagnosticare, palparea (palparea organelor) a fost principala metodă pentru determinarea inflamației pancreasului. Metoda palpării se aplică de la mijlocul secolului al XX-lea până în prezent, sporind acuratețea diagnosticului făcut de medic. Una dintre soiurile sale este metoda Mayo Robson. Tehnica a fost numită după creatorul ei, chirurgul englez Arthur William Mayo-Robson, care studiază bolile organelor interne, inclusiv pancreasul.
Este imposibil să sondezi un pancreas sănătos. Când un organ devine inflamat, durerea apare atunci când se aplică presiuni în anumite zone, cum ar fi punctul lui Mayo Robson, Desjardins, Kacha etc. Prin schimbarea naturii durerii, medicul poate înțelege ce formă este boala și care este stadiul dezvoltării.
Cum se manifestă simptomele lui Mayo Robson?
Durerea la apăsarea punctului Mayo Robson apare odată cu apariția pancreatitei acute. Trebuie menționat faptul că metoda funcționează numai în 45% din cazuri.
Cum să găsiți punctul potrivit?
Când apăsați punctul Mayo Robson, un pacient cu pancreatită are dureri ascuțite și severe. Metoda de diagnosticare se bazează pe aceasta. Dar pentru ao folosi, medicul trebuie să stabilească în mod corect locația punctului:
- trebuie mai întâi să determinați punctul A, este situat în mijlocul marginii inferioare stângi;
- Punctul B este în buric;
- o linie imaginară conectează punctele A și B;
- line divizat în 3 părți;
- punctul situat la marginea dintre părțile 2 și 3 este cel dorit.
Cu afectarea glandei cozii, durerea va fi administrată spatelui sau peretelui abdominal. Pentru alte leziuni ale organelor, metoda nu va fi informativă.
Alte tehnici
În plus față de simptomul Mayo Robson, cu pancreatită pentru diagnosticul bolii sunt ghidate de alte manifestări. Luați în considerare în detaliu.
Sindromul Mondor: vânătăi de dimensiuni și localizări diferite apar pe corpul pacientului cu o boală acută. Sarcina poate apare chiar și pe pielea feței. Aspectul lor se explică prin faptul că în timpul inflamației pancreasului există o eliberare de toxine în sânge și apoi în straturile dermice. În acest caz, persoana simte o durere severă în abdomen.
Simptom Kacha: vă permite să determinați prezența pancreatitei într-o formă cronică. Când apăsați pe punctul Kacha, care se află în zona celei de-a 8-a vertebre toracice, apar senzații dureroase. Durerea poate fi atât de severă încât pacientul nu permite medicului să efectueze alte examinări.
Sindromul Razdolski: manifestări sunt observate în stadiul sever al bolii, când apare inflamarea peritoneului. În cazul unui curs ușor al procesului patologic, metoda poate fi neinformativă. Se manifestă prin dureri ascuțite în abdomen atunci când atingeți vârfurile degetelor de pe piele în zona glandei inflamate.
Citiți: ce înseamnă dieta 5 pentru pancreatită.
Sindromul Kerté: pacientul simte durere severă atunci când palparea abdomenului în zona situată la 5 cm deasupra ombilicului. Simptomul este observat la aproximativ 6 din 10 pacienți cu pancreatită acută.
Toate simptomele de mai sus pot fi folosite de un gastroenterolog ca ajutor în diagnosticul bolii. Utilizarea lor nu necesită prezența și utilizarea de echipamente speciale și reactivi, este disponibilă oricărui medic din orice instituție medicală.
Diagnosticul patologiei
Tehnicile de laborator și instrumentale pot fi utilizate pentru a diagnostica boala în instituțiile medicale. Pentru laborator include:
- numărul total de sânge (evaluați nivelul leucocitelor și ESR);
- analiza biochimică a sângelui și a urinei;
- coprogram (în timpul studiului, capacitatea unui organ de a sintetiza enzime digestive este evaluată);
- eșantioane care evaluează funcționarea glandei și producerea de enzime prin aceasta (testul Lund, testul cu metionină);
- eșantioane pentru a evalua capacitatea organismului de a sintetiza insulina (test pentru toleranța la glucoză).
Vă sfătuim să aflați de ce există balonare.
Citiți: din cauza a ceea ce se produce vărsături în timpul pancreatitei.
Printre metodele instrumentale pentru diagnosticarea bolii se folosesc:
- Ecografia pancreasului;
- EGD;
- examinare radiografică;
- endoultrasonografiya;
- Scanarea CT;
- RMN;
- biopsia țesutului glandei.
Metodele instrumentale și de laborator permit obținerea unor informații mai precise și, în combinație cu rezultatele examinării și interviului pacientului - pentru a distinge pancreatita de alte boli gastro-intestinale și pentru a face un diagnostic corect.
Articole
Pancreatită cronică
Imagine clinică
1. Sindromul durerii - un semn important al CP. Durerea pare destul de devreme. Odată cu localizarea procesului inflamator în regiunea capului pancreasului, durerea se simte în epigastru, în principal pe dreapta, în hipocondrul drept, radiând în regiunea vertebrelor toracice VI-XI. Cu implicarea corpului pancreasului în procesul inflamator, durerea este localizată în epigastru, cu o leziune a coastei - în hipocondrul stâng, cu durere radiantă spre stânga și de sus de la vertebra lombară VI până la vertebra lombară.
Cu o leziune totală a pancreasului, durerea este localizată în întreaga jumătate superioară a abdomenului și are un caracter înconjurător.
Cel mai adesea, durerea apare după o masă grea, mai ales după alimente grase, alimente prajite, alcool, ciocolată.
Destul de des, durerea are loc pe stomacul gol sau 3-4 ore după masă, ceea ce necesită un diagnostic diferențial cu ulcer duodenal. În timpul postului, durerea dispare, atât de mulți pacienți mănâncă puțin și, prin urmare, își pierd greutatea.
Există un anumit ritm de durere zilnică: înainte de prânz, durerile nu se deranjează prea mult, după prânz se intensifică (sau apar dacă nu au fost înainte de acel moment) și ajung la cea mai mare intensitate până seara.
Durerile pot fi presante, arzătoare, plictisitoare, mult mai pronunțate atunci când stau jos și în scădere atunci când stau cu corpul înclinat înainte. Cu o exacerbare pronunțată a pancreatitei cronice și a unui sindrom de durere ascuțită, pacientul își asumă o poziție forțată - așezată cu picioarele îndoite la genunchi aduse în stomac.
Palparea abdomenului determină următoarele zone și puncte dureroase.
- Zona Chauffard - între linia verticală care trece prin buric și bisectorul unghiului format de liniile verticale și orizontale care trec prin buric. Durerea în această zonă este cea mai caracteristică localizării inflamației în capul pancreatic;
- zona Gubergritsky-Skulsky este similară zonei Chauffard, dar este situată pe partea stângă. Durerea în această zonă este caracteristică localizării inflamației în corpul pancreatic;
- Punctul Desjardins - situat la 6 cm deasupra ombilicului, de-a lungul liniei ce leagă buricul cu depresiunea dreaptă axilară. Durerea la acest punct este caracteristic localizării inflamației în regiunea capului pancreatic;
- Punctul Gubergritsa - similar cu punctul Desjardins, dar situat în stânga. Durerea la acest punct este observată la inflamația cozii pancreasului;
- Punctul lui Mayo-Robson este situat la marginea terților exterioare și mijlocii ale liniei care leagă buricul și mijlocul arcului costal stâng. Durerea în acest moment este caracteristică inflamației coastei pancreasului;
- regiunea unghiului rib-vertebral la stânga - cu inflamație a corpului și coada pancreasului.
La mulți pacienți se determină un semn pozitiv al Grotei - atrofia grăsimii pancreatice în zona proiecției pancreasului pe peretele abdominal anterior. Este posibil să existe un simptom al "picăturilor roșii" - prezența de pete roșii pe pielea abdomenului, pieptului, spatelui, precum și culoarea maronie a pielii peste pancreas.
2. Sindromul dispeptic (dispepsia pancreatică) este destul de caracteristic pentru CP, în special adesea acesta este exprimat în caz de exacerbare sau de evoluție severă a bolii. Sindromul dispeptic se manifestă prin creșterea salivării, râsul cu aer sau alimentele consumate, greața, vărsăturile, pierderea apetitului, aversiunea la alimentele grase, balonarea.
3. Pierderea în greutate - se dezvoltă datorită restricțiilor din alimentație (durerea scade în timpul postului), precum și din cauza unei încălcări a funcției pancreatice exocrine și a absorbției intestinale. Pierderea in greutate contribuie, de asemenea, la reducerea apetitului. Scăderea greutății corporale este în special pronunțată în formele severe de CP și este însoțită de slăbiciune generală, amețeli.
4. Diareea pancreatoogenă și sindroamele digestiei și absorbției insuficiente sunt caracteristice formele severe și lungi existente ale CP, cu o încălcare pronunțată a funcției pancreatice exocrine. Diaree datorată încălcării secreției de enzime pancreatice și digestiei intestinale. Compoziția anormală a chimmei irită intestinele și provoacă apariția diareei (A. Ya., Gubergrits, 1984). De asemenea, este importantă tulburarea secreției de hormon gastro-intestinal. Aceasta se caracterizează prin eliberarea unor cantități mari de fecale fetide mushii cu luciu uleios (steatorrhea) și bucăți de alimente nedigerate.
Principalele cauze ale steatoriei sunt:
- distrugerea celulelor acinare pancreatice și reducerea sintezei și secreției de lipază pancreatică;
- obturarea sistemului ductal și secreția pancreatică afectată în duoden;
- o scădere a secreției de bicarbonat de către celulele ductale ale glandei, o scădere a pH-ului conținutului duodenului și denaturarea lipazei în aceste condiții;
- precipitarea acizilor biliari datorită scăderii pH-ului în duoden.
În cazul formelor severe de sindrom CP se dezvoltă sindroame de maldigestie și malabsorbție, ceea ce duce la scăderea greutății corporale, a uscăciunii și deteriorării pielii, hipovitaminoza (în special, lipsa vitaminelor A, D, E, K și altele), deshidratare, tulburări electrolitice, potasiu, cloruri, calciu), anemie; grăsimi, amidon, fibre musculare nedigerate se găsesc în fecale.
5. Insuficiență endocrină - manifestată prin diabet zaharat sau toleranță la glucoză scăzută (vezi "Diabetul zaharat").
6. Pancreasul palpabil. Potrivit lui A. Ya. Gubergritsa (1984), pancreasul bolnav este palpat în CP în aproape 50% din cazuri, sub forma unui cordon orizontal, compact, dureros, situat la 4-5 cm deasupra buricului sau 2-3 cm deasupra unei curburi mai mari a stomacului. Palparea durerii pancreasului poate radia în spate.
Forme clinice
1. Forma latentă (nedureroasă) - se observă la aproximativ 5% dintre pacienți și prezintă următoarele caracteristici clinice:
- durere absentă sau ușoară;
- ocazional, pacienții sunt tulburați de tulburări dispeptice non-intense (greață, râgâială, mâncare mâncată, pierderea apetitului);
- uneori apar diaree sau fecale;
- testele de laborator relevă încălcări ale funcției externe sau intrasecretorii a pancreasului;
- examenul coprografic sistematic a arătat steatorie, creatoree, amiloe.
2. Forma cronică recurentă (durere) - se observă la 55-60% dintre pacienți și se caracterizează prin recurențe de sindrila intensă sau localizate în epigastru, hipocondrium stânga. În timpul unei exacerbări, se observă vărsături, se observă creșterea și umflarea pancreasului (în funcție de ultrasunete și raze X), iar conținutul de a-amilază în sânge și urină crește.
3. Forma pseudo-tumorală (icterică) - apare la 10% dintre pacienți, mai des la bărbați. În această formă, procesul inflamator este localizat în capul pancreasului, determinând creșterea și stoarcerea canalului biliar comun. Principalele semne clinice sunt:
- icter;
- mâncărime;
- durere epigastrică, mai mult spre dreapta;
- tulburări dispeptice (datorate insuficienței exocrine);
- urină întunecată;
- fecale albite;
- pierdere în greutate semnificativă;
- pancreasul extins (determinat de obicei prin ultrasunete).
4. Pancreatita cronică cu durere persistentă. Această formă se caracterizează prin dureri constante în abdomenul superior, radiind în spate, pierderea poftei de mâncare, scăderea în greutate, scaunul instabil, meteorismul. Un pancreas compactat mărit poate fi palpabil.
5. Forma sclerozantă a pancreatitei cronice. Această formă este caracterizată de durere în abdomenul superior, agravată după masă; apetit scăzut; greață; diaree; pierdere în greutate; incalcarea severa a functiilor exocrine si endocrine ale pancreasului. Cu ultrasunete, se determină o compactare pronunțată și o reducere a dimensiunii pancreasului.
Grade de severitate
Fluxul facil este caracterizat de următoarele caracteristici:
- exacerbările sunt rare (de 1-2 ori pe an) și scurte, repetate;
- sindrom de durere moderată;
- din agravare, pacientul se simte satisfăcător;
- nu există pierdere în greutate;
- funcția pancreatică nu este afectată;
- analiza scatologică este normală.
Cursul de severitate moderată are următoarele criterii:
- exacerbările sunt observate de 3-4 ori pe an, apar la un tipic sindrom de durere pe termen lung;
- este detectată hiperfermentația pancreatică;
- scăderea moderată a funcției exocrine a pancreasului și scăderea în greutate;
- Steatorrhea, creatorie, aminrea sunt notate.
Pancreatita cronică severă se caracterizează prin:
- exacerbări frecvente și prelungite cu durere persistentă și sindroame dispeptice severe;
- Diaree "pancreatită";
- o scădere a greutății corporale până la epuizarea progresivă;
- încălcări grave ale funcției exocrine a pancreasului;
- complicații (diabet zaharat, pseudochisturi și chisturi pancreatice, obstrucție a ductului biliar comun, stenoză parțială a duodenului de către un cap extins al pancreasului, peripancreatită etc.).
191. Tulburări tipice în bolile pancreasului, patogeneza lor.
Reclamații. Principalele reclamații ale pacienților cu diferite boli ale pancreasului includ durerea, simptomele dispeptice, icterul, slăbiciunea și pierderea în greutate.
Durerea in natura si durata poate fi variata. Blocările puternice, cum ar fi colica biliară, care apar 3 până la 4 ore după masă (în special grăsimile), sunt caracteristice pancreatitei calcine. Durerea, ca regulă, este localizată în regiunea epigastrică sau în hipocondrul stâng, radiând în spate. Adesea, durerea este atât de intensă încât este eliminată numai după folosirea medicamentelor antispastice și chiar a medicamentelor.
Se observă în special dureri ascuțite la pancreatita acută. Ele apar brusc și durează de la câteva ore până la câteva zile și chiar săptămâni. Acestea sunt localizate în partea superioară a abdomenului și au adesea un caracter de șindrilă. Intensitatea semnificativa a durerii si debut rapid al pancreatitei acute a explicat ocluzie bruscă avansarea ieșirea principal canalul pancreatic și, ca urmare a spasmului edemului inflamator, urmată de o creștere bruscă a presiunii în micile conductele ale pancreasului și stimularea plexului solar.
Dureri foarte intense și prelungite sunt de asemenea observate în tumorile pancreatice. Odată cu înfrângerea capului său, durerea este localizată în hipocondrul drept, radiând în spate; dacă procesul de tumoră se extinde până la corpul și coada pancreasului, durerile acoperă pancreasul întreg, hipocondrul stâng și poate avea șindrilă. Acestea sunt îmbunătățite atunci când pacientul se află pe spate datorită presiunii tumorii pe plexul solar. Acesta este motivul pentru care pacienții, pentru a ușura durerea, ocupă adesea o poziție forțată semi-îndoită. Natura murmurică a durerii se observă în pancreatita cronică, dar uneori pot fi mai intense.
Greața și vărsăturile adesea însoțesc pancreatita acută și sunt reflexe în natură. În pancreatita cronică și tumorile pancreatice, fenomenele dispeptice sunt asociate cu afectarea activității enzimatice a pancreasului. Pacienții cu pancreatită cronică se plâng adesea de pierderea poftei de mâncare, aversiunea față de alimentele grase, greața, flatulența, diareea cu lichid abundent ("scaune grase") și fecalele ofensive. Încălcarea digestiei intestinale duce la o pierdere rapidă în greutate a pacientului și este însoțită de o slăbiciune generală severă.
Icter tip mecanic, progresiv, maro închis, de culoare verzuie, însoțită de o hemoragie și prurit ascuțit, tipic pentru capul de cancer de pancreas, ca tumora comprese care se extinde în acesta segmentul de capăt al canalului biliar comun, împiedicând fluxul bilei. Icterul poate apărea, de asemenea, în scleroza capului pancreatic ca urmare a pancreatitei cronice.
192. Puncte și zone de durere în bolile pancreasului
Zonele și punctele pancreatice. Dacă vom trage două linii perpendiculare prin buric - anterioare linea Mediana și linea umbilicalis și împărțiți bisectoarea colțul din dreapta sus, colțul format zona interioară nazyvetsya sau delta Chauffard (AEChauffard, medic francez) sau duct biliar comun, zona pancreatică unde este determinată la un cap de leziune sensibilitate pancreas. Zona simetrică din stânga se numește zona M.Gubergrits-Skulskiy, care este dureroasă în timpul proceselor din zona corpului pancreasului.
Desjardins Point (A.Dejardins, chirurg francez) este situat la 6 cm de buric, de-a lungul liniei ce leagă buricul cu golful axilar drept. Dureri în procesele capului pancreatic.
Punctul A. Hubergitza - un punct simetric la stânga, la 6 cm de buric, de-a lungul liniei ce o leagă cu golful axilar stâng.
Durere în înfrângerea coastei pancreasului.
Diagnosticul pancreatitei cronice: metode de cercetare
Diagnosticul de pancreatită cronică constă în metode de bază și suplimentare.
Cum poate fi identificată pancreatita? Când se văd pe pielea unui pacient cu pancreatită cronică, erupțiile cutanate hemoragice pot fi văzute sub formă de picături de culoare violet cu dimensiuni de până la 1 - 4 mm. Acestea sunt angiomele punctuale care apar în timpul proteolizei - acțiunea distructivă asupra capilarelor enzimelor pancreatice care sunt eliberate în sânge în timpul unei exacerbări a procesului (simptom Tuzhilin).
După examinare, determinați simptomele obiective ale pancreatitei:
1. Simptom Desjardins - sensibilitate determinată în pankreticheskoy punctul Desjardins (capul de proiecție a pancreasului), situat la 4-6 cm de buric pe linia care leagă axilei drepte cu buric.
2. Simptom Chauffard - dezvăluie sensibilitate în zona Chauffard (cap de proiecție a pancreasului), situat la 5-6 cm deasupra ombilicului la unghiul drept între bisectoarea ombilical și linia mediană a corpului.
3. Simptom Mayo-Robson - durere determinat la Mayo-Robson, proiecția cozii pancreatice, între mijlocul și treime exterioară a segmentului de linie trasată prin stomac, arcul taisuri stânga și regiunea axilară stâng. În același timp, durerea poate fi determinată în zona Mayo-Robson, unghiul stâng-vertebral stâng.
4. Simptom Gubergritsa-Skulsky - palpare dureroasă de-a lungul liniei care leagă capul și coada.
5. Simptomul lui Grotta - în stânga buricului în proiecția pancreasului, este determinat de modificările hipotrofice ale grăsimii subcutanate.
6. Simptom Myussi - Georgievsky - frenic pozitiv - un simptom din stânga.
7. Simptomul lui Kach este un simptom al pancreatitei, în care palparea este dureroasă în proiecția proceselor transversale ale T1X-TX1 drept și ale vertebrelor toracice TVIII-TIX stânga.
8. Simptomul învierii - în proiecția pancreasului nu este determinat de pulsarea aortei abdominale.
După inspecție, este necesar să se atribuie un număr de metode de cercetare obligatorii, precum și testarea pentru pancreatită. Laboratorul examinat o dată:
1. Numărul complet de sânge poate să evidențieze modificări inflamatorii (leucocitoză, deplasare la stânga a leucocitelor, accelerare ESR)
2. Analiza biochimică a sângelui (bilirubina totală și fracțiunile sale, ACT, ALT, fosfatază alcalină, GGTP, amilază, lipază, glucoză, calciu total, proteinogramă):
- Un test de amilază pentru exacerbarea pancreatitei cronice relevă o creștere a nivelului sanguin de amilază de la 2 la 3 ore după declanșarea recăderii și se menține timp de 2 până la 6 zile. Hiperamalasemia mai mult de 6 zile indică dezvoltarea de complicații (formarea de pseudochistă pancreatică);
- specificitatea mai mare are un test de lipază. Nivelul lipazei din sânge crește de 5 - 9 ori de la 4 zile de la debutul exacerbării și durează până la 10 zile.
3. Analizele urinare determină modificări inflamatorii.
4. Diastaza din urină crește proporțional cu creșterea nivelului de amilază din sânge. Deja în primele ore de recădere, nivelul său poate atinge standardele de 100-200.
5. În coprograma stearrhea (prezența a mai mult de 5 grame de grăsime neutră în fecale atunci când se consumă 100 grame de grăsime în rația zilnică) se determină creatoria (fecalele fibrelor musculare cu striatură transversală) și amiloarea (apariția amidonului în scaun).
Metoda instrumentală obligatorie de cercetare include:
1. Radiografia revizuită a organelor cavității abdominale poate dezvălui calculi și calcificarea parenchimului pancreatic.
2. Ultrasonografia organelor abdominale se efectuează o singură dată, ecografie ulterioară a pancreasului se repetă după ce inflamația dispare.
Principalele semne ecografice ale pancreatitei cronice sunt:
- modificarea dimensiunii pancreasului (o creștere a stadiului acut, normalizarea dimensiunii în stadiul de remisiune, o diminuare a dimensiunii sale cu un curs lung de pancreatită cu apariția fibrozei);
- amplificarea echostructurii, care este omogenă (tip I), eterogenă (tip II) sau eterogenă (tip III). Adesea, la încheierea unui funcționalist, astfel de schimbări în ecostructură pot fi descrise ca "modificări difuze în pancreas";
- conturul pancreatic devine zimțat, neuniform, dar limpede.
Există o serie de semne ecografice suplimentare care indică prezența pancreatitei cronice: detectarea chisturilor pancreatice, dilatarea sistemului ductal și a ductului Wirsung, în special, duodenoză și gastrostază, efuzia în cavitatea abdominală, prezența calcificărilor, semne de compresiune a venei cava inferioare.
3. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), care ajută la identificarea semnelor indirecte de deteriorare a pancreasului printr-o schimbare a sistemului de excreție a glandei.
Din metodele de cercetare de laborator ar putea fi necesare:
1. Testul elastazei - prin metoda ELISA, se determină o creștere a nivelului de elastază-1 în sânge, care este menținută mai mult decât creșterea lipazei și amilazei.
2. Detectarea markerului de creștere a tumorii (CA 19.9).
3. Detectarea citokinelor inflamatorii (interleukine 1, 8, factor de necroză tumorală)
4. Determinarea coagulogramei.
5. Teste de toleranță la glucoză.
Pentru a identifica deficiența funcției exocrine a pancreasului efectuați:
1. Determinarea elastazei-1 în fecale utilizând imunoteste enzimatice. Un grad ușor și moderat de insuficiență pancreatică exocrină se determină atunci când conținutul de 1 gram de fecale este de 100 până la 200 μg elastază -1, un grad sever este mai mic de 100 μg elastază - 1 pe 1 gram de fecale.
2. Testul de bentiramină este pozitiv când exacerbarea pancreatitei cronice, adică la 6 ore după administrarea medicamentului, mai puțin de 50% din bentiramină a fost excretată în urină.
3. Lund - testul, testul secretin-pancreatic și amidonul, dând rezultate pozitive în exacerbarea pancreatitei.
Pentru determinarea insuficienței intrasecretorii a pancreasului se realizează:
1. Determinarea nivelului de glucoză din sânge (hipoglicemia postului se observă la debutul bolii), pe stomacul gol și / sau postprandial (după masă) este observată o creștere a glucozei din sânge în mod constant sau în perioadele de exacerbare a pancreatitei.
2. De asemenea, poate fi necesar să se efectueze un test de toleranță la glucoză, pentru a determina nivelurile de peptidă C și glucagon din sânge.
Dintre metodele suplimentare de cercetare instrumentală uneori prescrise:
1. Tomografia computerizată spirală, care dezvăluie o serie de modificări ale pancreatitei cronice: contururile pancreasului sunt determinate difuze neuniform, mărimea corpului este crescută sau scăzută în funcție de forma bolii.
2. O radiografie a organelor toracice poate determina restricționarea mobilității domului diafragmului, localizarea înaltă a domului diafragmei stângi, neregulile și neclaritatea conturului diafragmei și apariția efuziunii în cavitatea pleurală stângă.
3. FEGD cu vizualizarea papilei duodenale majore dezvăluie semnele probabile ale unui proces inflamator în pancreas și, uneori, cauzele dezvoltării acestuia. Umflarea peretelui posterior al corpului stomacului poate indica o creștere a dimensiunii pancreasului. Apariția ulcerelor gastrice și duodenale, dezvoltarea esofagitei de reflux adesea însoțește cursul de pancreatită cronică. În cazul pancreatitei secundare, pot fi identificate modificări ale tractului biliar, cum ar fi hiperemia și edemul mucoasei duodenale, dischinezia secțiunii postbublare a intestinului subțire, durerea în timpul duodenoscopului în partea post-bulbară a duodenului.
4. De asemenea, este posibilă efectuarea laparoscopiei cu o biopsie țintită a pancreasului, angiografie mai des prin metoda celiaografiei, colecistografia radionuclizilor sau laparotomia de diagnostic mai puțin frecventă.
Zona Mayo Robson
28. Leziunile semiotice ale sistemului digestiv
Dureri abdominale. Primele dureri sunt observate la gastrită, esofagită.
Durerea târzie - cu gastroduodenită, ulcere.
Zona Chauffard - colțul din dreapta sus format din două linii reciproc perpendiculare trase prin buric, este împărțit la jumătate de un bisector. Iată corpul pancreasului.
Punctul lui Desjardins se află pe bisectorul dreptunghiului superior superior. Acesta este punctul de durere al capului pancreatic.
Punctul Mayo-Robson se află pe bisectorul din partea superioară a stâlpului superior, care nu atinge 1/3 până la marginea arcului costal. Acesta este punctul de durere al cozii pancreasului.
Simptom Murphy. Examinatorul scufundă degetele mâinii sub marginea arcului costal în zona proeminențelor vezicii biliare (intersecția marginii exterioare a rectului drept cu arcul costal). În momentul inhalării, pacientul suferă de durere severă și ascuțită.
Simptomul Ortner. Apariția durerii pe inhalare atunci când atingeți marginea mâinii de-a lungul hipocondrului drept.
Simptom Kera. Când inhalezi durerea, sensibilitatea apare la palparea normală a vezicii biliare.
Simptom Frenicus (simptom Mussi). Durerea atunci când se apasă între picioarele mușchiului drept sternocleidomastoid.
Simptom Boas. Durere reflexă cu presiune în partea dreaptă a vertebrei VIII pe spate.
Belching-ul apare ca urmare a creșterii presiunii intragastrice pe fundalul unei eșecuri a sfincterului cardiac. Aerisirea aerului (aerofagie).
Greața are loc cu o creștere a presiunii intraduodenale.
Arsurile la stomac sunt cauzate de refluxul conținutului acid al stomacului în esofag.
Vărsăturile apar atunci când centrul de vărsături este iritat cu diferite infecții, intoxicații, meningite, leziuni traumatice ale craniului etc. Un tip de vărsături de regurgitare
Dispepsia intestinală se manifestă prin diaree, constipație, flatulență, rușine. Scaunul poate fi lichid, se poate accelera, schimbă culoarea, uneori conține impurități sub formă de mucus și sânge. Prin natura scaunului se poate presupune și sursa de sângerare gastro-intestinală.
Creatoarea apare cu insuficiența enzimatică a stomacului și a pancreasului.
Cantități mari de amidon și fibre pentru insuficiența pancreatică.
Steaterrhea (conținut de grăsime neutră în cantități mari) în pancreatită cronică.
Flatulență, există o aspirație de gaze și conținuturi lichide. La copii, poate să apară o scădere a poftei de mâncare, mai puțin frecvent - absența completă a anorexiei.
Simptome în chirurgia abdominală, pagina 5
1. Simptomul Wertheimer - utilizat pentru diagnosticul diferențial al colecistitei acute (sau exacerbării colecistitei cronice) cu ulcer duodenal. După identificarea zonei celei mai mari dureri în timpul palpării în poziția unui pacient întins pe spate, examinați această zonă în poziția genunchiului la cot. Cu colecistita, durerea la nivelul genunchiului crește, în timp ce cu ulcerul peptic scade.
SIMPTOME IDENTIFICATE ÎN PANCREATITELE ACUTE REZULTATELE PACIENTULUI:
1. Simptom de bliss - dureri din jur la nivelul epigastrului.
2. Simptom Obraztsova 3 - hiperestezie a pielii suprafeței anterioare a treimii superioare a coapsei stângi.
SIMPTOME IDENTIFICATE ÎN EXAMINAREA UNUI PACIENT CU PANCREATITĂ ACUTĂ:
1. Simptomul lui Mondor - prezența zonelor alternante de Lagerlöf de piele cianotică și palidă pe trunchiul și trunchiul pacientului (din marmură).
2. Simptomul lui Gray - cianoza suprafețelor laterale ale lichidului Turner Voth.
3. Simptomul Holsted este cianoza pielii peretelui abdominal anterior.
4. Simptomul de Grunwald-Davis - erupție petecială în buric și fesi.
5. Simptomul lui Cullen este culoarea galbenă a buricului.
6. Simptom Tuzhilina - telangiectasia pe pielea abdomenului, pieptului și spatelui.
7. Simptom Grotta - atrofie a grăsimii subcutanate la stânga buricului și în proiecția pancreasului.
8. Simptomul lui Kach este o durere pronunțată în zona de inervație a 8-10 segmente toracice ale măduvei spinării (zona din jurul epigastrului).
9. Simptom Mayo-Robson - rigiditate și sensibilitate la palparea unghiului colo-vertebral stâng.
10. Simptomul Onyskiva - presiunea pe suprafața anterioară a celei inferioare a piciorului stâng crește durerea în epigastru.
11. Sindromul Bernardai - fricțiune pleurală și zgomot pericardic (poliserozită enzimatică).
SIMPTOME IDENTIFICATE DE PANCREATITĂ ANALIZA PACIENTULUI:
1. Simptom Kerte - rigiditate a mușchilor peretelui abdominal anterior, detectată în zona de proiecție a pancreasului.
2. Simptomul lui Desjardin - durere la palpare într-un punct situat la 6 cm de buric pe linia care leagă buricul de pe vârful dreptului axilar drept (cu o leziune a capului pancreatic).
3. Simptom Gubergritsa - durere pe punctul de palpare, situată la 6 cm de buric pe linia care leagă buricul de pe partea superioară a cavității axiliare stângi (cu înfrângerea coastei pancreasului).
4. Simptomul Machova este o zonă a hiperesteziei deasupra ombilicului.
5. Simptom Chukhrienko - durere cu presiune ciudată pe peretele abdominal de jos în sus și din față în spate, cu palma situată de-a lungul abdomenului de dedesubt și din stânga buricului.
6. Simptomul învierii - absența pulsației aortei abdominale 2 în epigastru în proiecția pancreasului.
SIMPTOME IDENTIFICATE CU PERCUZIA ABDOMENULUI UNUI PACIENT CU PANCREATITIE:
1. simptom Gobye - umflarea epigastrului și a tympanitei de-a lungul colonului transversal din cauza solariului reactiv, care duce la pareza colonului.
SIMPTOME UTILIZATE PENTRU DIAGNOSTICI DIFERENTIALE:
1. Simptom Janelidze - cu pancreatită, există o creștere a durerii în timpul palpării profunde în epigastru, spre deosebire de infarctul miocardic.
LYMPHADENITIA ACUTA MEZENTERIALĂ
SIMPTOME IDENTIFICATE DE PACIENȚII LYMPHADENITIE:
1. Simptomul lui Brenerman - durere abdominală paroxistică, greață, febră.
2. Sindromul Brodin - fenomenele de stenoză, stenoza post-bulbară a duodenului 12 sunt adesea combinate cu limfadenită mezenterică.
SIMPTOME IDENTIFICATE CU O INSPECȚIE GENERALĂ A PACIENTULUI LYMPHADITIS:
1. Simptomul lui Samarin - Ornatsky - prezența bulelor pe buze.
2. Simptom Luzyui - pentru limfadenită se caracterizează printr-o corespondență strictă între temperatură și puls,
SIMPTOME IDENTIFICATE DE ANALIZA PACIENTULUI LYMPHADENITAL:
1. Simptomul Mac Fadden - cea mai mare zonă de durere este observată la marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis la dreapta 2-4 cm sub ombilic.
2. Simptomul Steinberg-Boca este o serie de puncte dureroase, partea superioară a cărora este situată la nivelul vertebrelor lombare II la stânga liniei mediane, iar cea inferioară este puțin mai apropiată de punctul Mac Bernie
3. Simptomul lui Klein - când pacientul este mutat dintr-o poziție predispusă la o parte, zona durerii palpării este deplasată prin gravitate.
Perforarea ulcerului stomacului și duodenului
SIMPTOME RECUNOSCUTE LA PACIENȚII PACIENTULUI:
1. Simptom Djelafua - durere bruscă foarte ascuțită (pumnal) în stomac. Cazuri frecvente de șoc de durere.
2. Simptomul lui Elekker este o iradiere a durerii în regiunea brațului drept și a scapulei.
3. Sindromul Grekov - pentru câteva zile (ore) înainte de perforare, se intensifică durerile din regiunea epigastrică, apar frisoane, febră scăzută, greață și vărsături.
4. Simptom Habibli - mutarea pacientului dintr-o parte în alta duce la durere în partea de sus (datorită mișcării aerului).
SIMPTOME IDENTIFICATE CU O INSPECȚIE GENERALĂ A PACIENTULUI:
1. Simptom Janelidze-Golttsa-Grekov - scăderea pulsului datorită iritației nervului vag cu conținut gastric acid
2. Simptomul lui Geno de Mussi-St. Georgievsky este dureros Cu presiune, între picioarele musculaturii sternocleidomastoide din dreapta.
3. Simptomul Lytton - respirație paradoxală marcată vizual în regiunea edigastrică pe fundalul unei diafragme mobilizate.
SIMPTOME, DETECTATE ÎN TIMPUL PALPȚIEI BELLI ALE PACIENTULUI:
1. Simptomul Yudin-Yakushev - palparea simțea șocuri de gaze în peretele abdominal anterior, care iese din perforație în timpul palpării epigastrului.
2. Simptomul Ratner-Wicker este tensiunea musculară persistentă în cadranul superior superior al abdomenului, cu o stare generală satisfăcătoare. Caracteristic pentru perforațiile acoperite.
3. Simptomul Vigiatso - prezența emfizemului subcutanat în buric, datorită răspândirii aerului prin ligamentul rotund al ficatului în timpul perforării duodenului.
4. Simptom Korah-Podlahav - cu localizarea ulcerului perforat în zona cardiacă, emfizemul subcutanat poate ajunge la nivelul feței și scrotului.
- AltGTU 419
- AltGU 113
- AMPGU 296
- ASTU 266
- BITTU 794
- BSTU "Voenmeh" 1191
- BSMU 172
- BSTU 602
- BSU 153
- BSUIR 391
- BelSUT 4908
- BSEU 962
- BNTU 1070
- BTEU PK 689
- BrSU 179
- VNTU 119
- VSUES 426
- VlSU 645
- WMA 611
- VolgGTU 235
- VNU-le. Dahl 166
- VZFEI 245
- Vyatgskha 101
- Vyat GGU 139
- VyatGU 559
- GGDSK 171
- GomGMK 501
- Universitatea de Stat de Medicină 1967
- GSTU-le. Uscat 4467
- GSU-le. Skaryna 1590
- GMA-le. Makarova 300
- DGPU 159
- DalGAU 279
- DVGGU 134
- DVMU 409
- FESTU 936
- DVGUPS 305
- FEFU 949
- DonSTU 497
- DITM MNTU 109
- IvGMA 488
- IGHTU 130
- IzhSTU 143
- KemGPPK 171
- KemSU 507
- KGMTU 269
- KirovAT 147
- KGKSEP 407
- KGTA-i. Degtyareva 174
- KnAGTU 2909
- KrasGAU 370
- KrasSMU 630
- KSPU-le. Astafieva 133
- KSTU (SFU) 567
- KGTEI (SFU) 112
- PDA №2 177
- KubGTU 139
- KubSU 107
- KuzGPA 182
- KuzGTU 789
- MGTU-le. Nosova 367
- Universitatea de Stat din Moscova Saharova 232
- MGEK 249
- MGPU 165
- MAI 144
- MADI 151
- MGIU 1179
- MGOU 121
- MGSU 330
- MSU 273
- MGUKI 101
- MGUPI 225
- MGUPS (MIIT) 636
- MGUTU 122
- MTUCI 179
- HAI 656
- TPU 454
- NRU MEI 641
- NMSU "Mountain" 1701
- KPI 1534
- NTUU "KPI" 212
- NUK-i. Makarova 542
- HB 777
- NGAVT 362
- NSAU 411
- NGASU 817
- NGMU 665
- NGPU 214
- NSTU 4610
- NSU 1992
- NSUAU 499
- NII 201
- OmGTU 301
- OmGUPS 230
- SPbPK №4 115
- PGUPS 2489
- PGPU-le. Korolenko 296
- PNTU-le. Kondratyuka 119
- RANEPA 186
- ROAT MIIT 608
- PTA 243
- RSHU 118
- RGPU-le. Herzen 124
- RGPPU 142
- RSSU 162
- MATI - RGTU 121
- RGUNiG 260
- REU-le. Plekhanova 122
- RGATU-le. Solovyov 219
- RyazGU 125
- RGRU 666
- SamGTU 130
- SPSUU 318
- ENGECON 328
- SPbGIPSR 136
- SPbGTU-le. Kirov 227
- SPbGMTU 143
- SPbGPMU 147
- SPbSPU 1598
- SPbGTI (TU) 292
- SPbGTURP 235
- SPbSU 582
- SUAP 524
- SPbGUNPT 291
- SPbSUPTD 438
- SPbSUSE 226
- SPbSUT 193
- SPGUTD 151
- SPSUEF 145
- SPbGETU "LETI" 380
- PIMash 247
- NRU ITMO 531
- SSTU-i. Gagarin 114
- SakhGU 278
- SZTU 484
- SibAGS 249
- SibSAU 462
- SibGIU 1655
- SibGTU 946
- SGUPS 1513
- SibSUTI 2083
- SibUpK 377
- SFU 2423
- SNAU 567
- SSU 768
- TSURE 149
- TOGU 551
- UMP 325
- TSU (Tomsk) 276
- TSPU 181
- TSU 553
- UkrGAZHT 234
- UlSTU 536
- UIPKPRO 123
- UrGPU 195
- UGTU-UPI 758
- USPTU 570
- USTU 134
- HGAEP 138
- HGAFK 110
- KNAME 407
- KNUVD 512
- HNU ei. Karazin 305
- KNURE 324
- KNUE 495
- CPU 157
- ChitUU 220
- SUSU 306
Pentru a imprima un fișier, descărcați-l (în format Word).
