Cholangiografia transhepatică percutană.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Institutul Belarus de Educație Medicală Postuniversitară, 2 Spitalul Regional Minsk.
Recunoașterea bolilor tractului biliar întâmpină adesea dificultăți semnificative. Metodele convenționale de examinare cu raze X (oral și intravenos colecistografie cholegraphy) nu permite întotdeauna o imagine clară a vezicii biliare și a conductelor, în special în reducerea capacității funcționale a ficatului și a colestazei severe.
În aceste condiții, metode de examinare logică raze X a canalelor biliare, asociate cu introducerea directă a unui agent de contrast în ele, sunt de o importanță deosebită. Cele mai promițătoare dintre acestea sunt colangiografia transhepatică transhepatică.
Istoria acestei metode a fost în jur de câteva decenii. Cu toate acestea, metoda nu a primit o aplicație practică largă pentru o perioadă lungă de timp. Principalul său dezavantaj este incidența ridicată a complicațiilor în timpul puncției hepatice. Prin urmare, metoda se aplică aproape exclusiv în clinicile chirurgicale, de regulă, imediat înainte de operație.
Relația cu chrezpechenochnoy cholangiography percutanata schimbat în mod substanțial în ultimul timp, după propunerea de cercetători japonezi efectua punctie hepatica subțire (diametrul exterior de 0.7-1.0 mm) și ace ultrasubțiri (diametru exterior mai mic de 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda și et al.]. Acest lucru a dus la o scădere bruscă a numărului de complicații, a sporit eficacitatea studiului și, de asemenea, a lărgit indicațiile pentru acesta.
Puncția canalelor biliare este efectuată într-o cameră angiografică echipată cu un complex angiografic modern, cu rezoluție înaltă Advi TX.
Pentru puncție, punctul optim se află în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei mid-axilare. Acesta este ales sub controlul televiziunii cu raze X, ținând cont de mărimea ficatului. După tratamentul pielii și infiltrarea cu novocaină a peretelui abdominal cu respirație întârziată, acul este introdus la o adâncime de 10-12 cm în direcția vertebrelor toracice XI-XII. Direcția și cursul acului sunt controlate pe ecranul televizorului. Poziția acului în timpul injectării este orizontală. După ce introduceți capătul acului la aproximativ 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet. Utilizarea unei seringi creează presiune negativă. Când apare bila, vârful acului se află în lumenul conductei biliare. După decompresie, biliul este umplut cu un agent de contrast solubil în apă (40-60 ml). Radiografia este întotdeauna combinată cu producția de radiografii. Imaginea rezultată permite un diagnostic diferențial rezultat icter obstructiv (Fig. 1) și intrahepatic colestaza, pentru a identifica natura, localizarea și extinderea leziunilor în icter obstructiv (Fig. 2), precum și pentru a investiga sindromul postcholecystectomy cauza.
Cholangiostomia transhepatică percutanată (CCP) 2535
În prezența conductei „înalt“ bloc biliar (tumora, strictura, mai puțin calcul), impreuna cu endoscopica retrograda metode de decompresie pot fi utilizate anterograd percutană drenaj biliar transhepatic, urmat de un drenaj exterior, exterior-interior (dacă drenaj în imposibilitatea de a ține sub locul obstrucției) ale tractului biliar. Nu este practic să se încerce drenaj și endoprotetice în caz de leziuni metastatice multiple atunci când trei sau mai multe canale intrahepatice devin deconectate, deoarece volumul intervenției transhepatice, trauma și riscul ei depășesc semnificativ efectul terapeutic posibil.
Figura 19 - Schema ChCHHS
Figura 20 - A - drenaj extern; B - drenaj intern extern
TRANSPORT EXTREMEL DE CATEGORIE. · Drenajul transhepatic al vezicii biliare sub controlul unui laparoscop cu colecistita acută la persoane cu risc operațional ridicat;
indicaţii:
· Drenajul transhepatic al vezicii biliare sub controlul unui laparoscop cu colecistita acută la persoane cu risc operațional ridicat;
· Abcese și chisturi ale rinichilor;
· Chisturi ale pancreasului.
Calități pozitive ale drenajului cateterului:
1. ușoară traumă;
2. capacitatea de a efectua sub anestezie locală;
3. lipsa pierderii de sânge.
Condiții necesare pentru drenajul cateterului:
· Cavitățile chisturilor și abceselor trebuie să fie cu o singură cameră;
· Localizarea și mărimea chisturilor și a abceselor trebuie confirmate prin ultrasunete și tomografie computerizată (CT), ale căror rezultate trebuie să fie aceleași;
· Abordarea cavităților ar trebui să fie sigură;
· Posibilitatea trecerii la o intervenție chirurgicală deschisă (conversie) cu imposibilitatea de drenaj percutanat sau a complicațiilor care decurg din aceasta.
Drenarea canalului percutanat poate fi efectuată sub controlul ultrasunetelor, CT, laparoscopiei video. Cavitatea este drenată de un ac gros prin care este introdus un cateter. Când se scurge sub control ultrasunete sau CT, numai partea exterioară a cateterului este fixată pe piele cu o ligatură. Când cateterizarea laparosocopicheskuyu fixează firul absorbabil la țesuturile înconjurătoare ale cateterului, localizat în cavitatea abdominală. Pentru a menține patența, cateterul este spălat zilnic cu soluție salină sau cu furasilinom. Dacă este necesar, prin cateter pot fi efectuate cavități de spălare, introducerea de antiseptice. Numărul de soluții injectate în cavitate depinde de volumul său.
Scoaterea cateterului se efectuează după întreruperea funcționării și prăbușirea pereților cavității, determinată în funcție de ultrasunete și CT.
Dezavantajele drenajului cateterului:
· Pericol de scurgere a conținutului unui abces, chist sau bilă în cavitatea abdominală liberă cu dezvoltarea peritonitei. Pentru aceasta, este necesar ca diametrul cateterului să corespundă orificiului de puncție sau să fie adus la locul de instalare a drenajului de siguranță al cateterului;
· Recurența unui chist după îndepărtarea drenajului, deoarece pereții acestuia rămân, producând un secret.
Data adaugarii: 2014-12-14; Vizualizări: 408; ORDINEAZĂ ÎNTREPRINDEREA
Intervenția percutană pe canalele biliare
Intervenția percutană pe canalele biliare
(Cholangiostomia transhepatică translucidă, drenaj extern bilioduodenal intern, operație Rendez-Vous, stenting antegrad biliar)
Cholangiostomia transhepatică percutană este o operație mini-invazivă (cu impact redus), constând în a conduce un tub special (drenaj) în lumenul conductei biliare. Această operație este o procedură medicală paliativă, adică cu ajutorul său, boala nu este complet vindecată. Cu toate acestea, permite stoparea unei astfel de complicații, cum ar fi icterul obstructiv și colangita, ceea ce permite o examinare cuprinzătoare și, în majoritatea cazurilor, creează condițiile cele mai favorabile pentru tratamentul ulterior.
Indicatiile pentru efectuarea acestei interventii chirurgicale sunt:
1. Sindromul icterului mecanic cauzat de o tumora a organelor din zona hepato-biliare (tumori ale pancreasului, duodenului, ductului biliar, vezicii biliare etc.);
2. Sindromul icterului mecanic cauzat de constricția cicatricială postoperatorie (strictura) a ductului biliar.
Trebuie remarcat faptul că metodele endoscopice prioritare (retrograd) permite icter sunt tratamente, cum ar fi endoscopic retrograd cholangio-pancreatography (ERCP), endoscopica Sphincterotomia (EPST) endostentirovanie tractului biliar. Cu toate acestea, aceste operațiuni nu sunt întotdeauna posibile din diverse motive. Acestea includ: o intervenție chirurgicală anterioară amânată pe stomac și 12 ulcer duodenal (gastric rezecție, gastrectomie, pancreatic, rezecția duodenal, etc.), leziunea tumorală sau deformarea 12 ulcer duodenal, incapacitatea retrograde depăși constricției în canalul biliar, trăsăturile anatomice ale structurii pacient, gravitatea extremă a pacientului. În astfel de cazuri, sunt stabilite indicații pentru intervenția transhepatică percutanată (antegrad).
Contraindicații pentru intervențiile tractului biliar percutanat:
1. Ascite (prezența lichidului liber în stomac);
2. Leziuni hepatice metastatice multiple;
3. Încălcarea coagulării sângelui (hipocoagulare);
4. Incapacitatea de a efectua (obezitate 4 linguri);
Metodă de execuție.
Nu este necesară pregătirea preoperatorie specială pentru aceste operații. Pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea timp de 4-6 ore înainte de intervenție. Cu 30-40 de minute înainte de începerea operației, pacientul este premedicat, care include analgezice și sedative. Cel mai adesea, intervenția se efectuează sub anestezie locală și nu necesită anestezie. Singura indicație pentru anestezia generală este o alergie polivalentă la medicamente cu intoleranță la anestezicele locale (Novocain, Lidocaine). Durata procedurii poate varia de la 30 minute la 2 ore.
Există mai multe tipuri de operații transhepatice percutanate pe tractul biliar:
1. drenaj extern al tractului biliar (cholangiostomie transhepatică percutanată - CCHS);
2. drenajul biliodenal extern și intern;
3. operațiuni Rendez-Vous;
4. Stentarea bilioduodenală transhepatică transcutanată.
Cholangiostomia transhepatică percutană (CCHS).
În alt mod, această operație se numește drenaj extern biliar, deoarece scopul principal al acestuia este de a aduce toate ficatul biliar produs în exterior într-o pungă de colectare specială. Pentru a efectua PCC, este necesar un set special de instrumente: un ac de puncție, diferiți conductori cu coarde, bugete (expandere) și un tub de drenaj. Tubul de drenaj este realizat dintr-un material plastic foarte ultra-alunecos (hidrofil) - ultratan. Sfârșitul ei are un efect de memorie și într-o stare liberă este rostogolit sub forma unei curl. Acest drenaj este numit PigTail. Această curbură este necesară pentru fixarea drenajului în lumenul conductei biliare. Înainte de efectuarea operației, se efectuează o examinare cu ultrasunete și se selectează un loc pentru puncția canalului biliar (așa-numita "fereastră acustică"). Atunci când se alege o "fereastră acustică", se ia în considerare amplasarea navelor hepatice pentru a alege traiectoria corectă a acului de puncție fără a deteriora aceste structuri. Acul trebuie să treacă prin țesutul hepatic în lumenul conductei biliare. Apoi, este efectuată anestezia locală a pielii, a țesuturilor peretelui anterior și a capsulei hepatice. După anestezie se face o incizie a pielii de 3-4 mm. Prin această incizie sub control constant
O scanare cu ultrasunete este folosită pentru a străpunge peretele frontal, țesutul hepatic și peretele canalului biliar cu un ac de perforare. Apoi, sub controlul razei X, conductele biliare sunt contraste (introducerea unui agent special de contrast în raze X în lumenul ductului biliar) pentru a determina gradul de expansiune, nivelul de obstrucție. După aceasta, sub control radiologic, un conductor de șir este introdus în cavitatea canalului biliar prin acul de puncție. Acest șir are un vârf foarte moale și flexibil, care nu îi permite să străpungă peretele canalului. După introducerea coardei, acul este îndepărtat și canalul de penetrare este extins la diametrul necesar (corespunzător diametrului drenajului care trebuie instalat). Acest lucru se face cu ajutorul expanderelor din plastic de diferite grosimi. Când diametrul canalului devine suficient, drenajul este condus de-a lungul șirului de conductoare în lumenul conductei biliare. După aceasta, șirul este îndepărtat și capătul tubului este răsucite independent în lumenul conductei biliare. Tubul este fixat suplimentar pe piele. O pungă specială este atașată la exteriorul tubului pentru a colecta bilele separate. Această operațiune se termină.
Drenarea bilio-duodenală externă și internă.
Această operație este în direcția favorabilă diferită de CHChS, deoarece sarcina sa principală nu este completă, ci doar descărcarea parțială a bilei în exterior. În același timp, cea mai mare parte a bilei ca urmare a acestei intervenții ar trebui să cadă în lumenul duodenului (ca într-un corp sănătos) și să fie implicată în digestie. Cu toate acestea, această operațiune este mai complexă și consumă mult timp decât ChChS și necesită mai multe instrumente speciale. Etapele inițiale de intervenție sunt similare cu cele ale ChChS. Caută, de asemenea, "fereastra acustică", pătrunde conducta biliară sub navigație ultrasunetică și contrastează cu arborele gallon. În viitor, folosind conductori specifici și unelte de manipulare, obstacolul din conducta biliară este depășit și șirul este plasat sub el în duoden. În plus, ca PSCS, canalul de puncție este extins. Ulterior, un drenaj intern extern este instalat de-a lungul conductorului de coarde. Diferența sa față de drenajul folosit în CCPD constă într-o lungime mai lungă și prezența unui număr mai mare de deschideri, ceea ce îi permite să îndeplinească rolul unei proteze în lumenul conductei biliare.
Intervenție chirurgicală Redez - Vous.
Aceasta este o tehnica pentru efectuarea operatiunilor pe conductele biliare folosind atat tehnici transhepatice percutane, cat si tehnici endoscopice, combinand avantajele operatiilor retrograde si antegre. Cea mai actuală este utilizarea tehnologiei Rendez-Vous în cazurile în care implementarea intervenției endobiotice endoscopice retrografice a eșuat din cauza incapacității de a depăși îngustarea tubului biliar (în timpul germinării tumorii, datorită trăsăturilor anatomice ale pacientului, cum ar fi diverticulul duodenal etc.). Etapele inițiale de intervenție sunt similare cu cele două operații descrise mai sus. Dupa determinarea "ferestrei acustice" se realizeaza perforarea canalului biliar sub controlul ultrasunetelor si copiilor biliari contrastanti. În viitor, folosind conductori specifici și unelte de manipulare, obstacolul din conducta biliară este depășit și șirul este plasat sub el în duoden. Mai mult, prin gura în stomac și mai departe în duoden, este introdus un endoscop video flexibil, iar stentul ductului biliar, adică, repararea protetică a zonei înguste, este realizat cu o proteză tubulară specială - un stent. După instalarea stentului, șirul și endoscopul sunt îndepărtate. Această operațiune se termină. Spre deosebire de cele două operații descrise mai sus, această intervenție nu implică, de obicei, lăsarea unui tub de drenaj extern.
Stentare biliară antegradă
Această operație în etape și metode de implementare este similară drenajului bilio-duodenal extern-intern. De asemenea, etapa inițială este puncția ductului biliar prin țesutul pielii și ficatului sub controlul ecografiei. Mai mult, după contrastul copacului biliar și evaluarea îngustării conductei biliare, folosind conductori specifici și unelte de manevră, se realizează îngustarea canalului bilă și șirul este ținut sub el în 12 duoden. Ulterior, proteza intraductală (stent) este instalată de-a lungul șirului, care extinde lumenul conductei biliare și permite bilei să intre liber în duoden. Apoi, este stabilită o scurgere externă temporară către conducta biliară. Această operațiune se termină. După 5-7 zile, se efectuează o examinare cu raze X de control (fistulografie), în timpul căreia se injectează un agent de contrast prin drenare în conductă. Cu ajutorul unui aparat cu raze X, se apreciază gradul de adecvare a protezelor biliarde. După aceasta, drenajul extern poate fi eliminat.
Perioada postoperatorie după intervențiile percutanate pe canalele biliare se desfășoară, de obicei, favorabil. Pentru 2-3 ore după procedură, se recomandă o odihnă strictă recomandată și interzicerea consumului de alimente și fluide. În viitor, pacientului i se permite să se ridice, să se miște și să mănânce. Prezența drenajului în conducta biliară oferă o serie de capacități terapeutice și de diagnosticare. În plus față de tratamentul general, conducta biliară este spălată prin drenaj cu soluții antiseptice, care permite tratarea inflamației cât mai curând posibil. Dacă este necesar, după operație se poate efectua radiografie - fistulografie. Valoarea diagnostică a acestui studiu este extrem de ridicată și vă permite să construiți un program suplimentar de examinare și tratament al pacientului fără teamă de progresia procesului inflamator în ductul biliar și / sau creșterea icterului, deoarece cholangiostomia permite decompresia lungă și adecvată a întregului tract biliar.
Tratamente alternative:
- Chirurgie - formarea unei fistule bypass între conducta biliară și intestinul subțire (anastomoza bilio-digestivă).
Cholangiografia transhepatică percutană.
1Belarusian Institute for Advanced Medical Studies, 2Minsk Spitalul Regional.
Recunoașterea bolilor tractului biliar întâmpină adesea dificultăți semnificative. Metodele convenționale de examinare cu raze X (oral și intravenos colecistografie cholegraphy) nu permite întotdeauna o imagine clară a vezicii biliare și a conductelor, în special în reducerea capacității funcționale a ficatului și a colestazei severe.
În aceste condiții, metode de examinare logică raze X a canalelor biliare, asociate cu introducerea directă a unui agent de contrast în ele, sunt de o importanță deosebită. Cele mai promițătoare dintre acestea sunt colangiografia transhepatică transhepatică.
Istoria acestei metode a fost în jur de câteva decenii. Cu toate acestea, metoda nu a primit o aplicație practică largă pentru o perioadă lungă de timp. Principalul său dezavantaj este incidența ridicată a complicațiilor în timpul puncției hepatice. Prin urmare, metoda se aplică aproape exclusiv în clinicile chirurgicale, de regulă, imediat înainte de operație.
Relația cu chrezpechenochnoy cholangiography percutanata schimbat în mod substanțial în ultimul timp, după propunerea de cercetători japonezi efectua punctie hepatica subțire (diametrul exterior de 0.7-1.0 mm) și ace ultrasubțiri (diametru exterior mai mic de 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda și et al.]. Acest lucru a dus la o scădere bruscă a numărului de complicații, a sporit eficacitatea studiului și, de asemenea, a lărgit indicațiile pentru acesta.
Puncția canalelor biliare este efectuată într-o cameră angiografică echipată cu un complex angiografic modern, cu rezoluție înaltă Advi TX.
Pentru puncție, punctul optim se află în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei mid-axilare. Acesta este ales sub controlul televiziunii cu raze X, ținând cont de mărimea ficatului. După tratamentul pielii și infiltrarea cu novocaină a peretelui abdominal cu respirație întârziată, acul este introdus la o adâncime de 10-12 cm în direcția vertebrelor toracice XI-XII. Direcția și cursul acului sunt controlate pe ecranul televizorului. Poziția acului în timpul injectării este orizontală. După ce introduceți capătul acului la aproximativ 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet. Utilizarea unei seringi creează presiune negativă. Când apare bila, vârful acului se află în lumenul conductei biliare. După decompresie, biliul este umplut cu un agent de contrast solubil în apă (40-60 ml). Radiografia este întotdeauna combinată cu producția de radiografii. Imaginea rezultată permite diagnosticarea diferențială a icterului obstructiv și a colestazei intrahepatice, natura, localizarea și amploarea leziunilor în icterul obstructiv, precum și cauza sindromului postcholecistectomiei.
În cazul în care agentul de contrast nu pătrunde în canale, puncția se repetă până la 5-6 ori, schimbând direcția acului acului ușor.
Contraindicații la colangiografia transhepatică transhepatică:
- Starea extrem de gravă a pacientului.
- Eșecul hepatorenal necorectat.
- Hemangiomatoza lobului drept al ficatului.
- Interpunerea intestinului între ficat și peretele cavității abdominale.
- Tulburări de coagulare a sângelui (indice de protrombină sub 40% și trombocitopenie: sub 50 mii trombocite în μL.
Drenarea percutană transhepatică a sistemului biliar.
Intervențiile chirurgicale în condițiile icterului obstructiv sunt însoțite de o mortalitate ridicată (31-34%). Rezultatele tratamentului chirurgical sunt îmbunătățite semnificativ dacă este efectuată decompresia endoscopică înainte de operație. Cu toate acestea, din diverse motive, nu este deseori efectuată.
Drenarea transhepatică transhepatică a sistemului biliar, realizată pentru prima oară în 1962, a deschis mari oportunități. Ulterior, metoda a fost îmbunătățită semnificativ. În literatura internă există doar câteva rapoarte despre drenajul percutanat al tractului biliar.
Indicațiile pentru drenajul percutanat sunt:
- Normalizarea stării pacienților înainte de intervenția chirurgicală paliativă sau radicală.
- Ca o alternativă la intervențiile chirurgicale paliative pentru inoperabilitatea neoplasmelor de organe
zona hepatopancreaticăoduodenală. - Ca intervenție independentă, conducând la recuperarea pacienților.
Prima etapă a drenajului percutanat este cholangiografia. În prezența semnelor de icter obstructiv, se produce o puncție țintită a canalului biliar cu un ac cu diametru mare. Conform lumenului său, un conductor Seldinger este introdus în conductă. Un cateter de drenaj este instalat de-a lungul ghidajului. Există două metode: cholangiostomia externă și externă. Pentru drenaj extern, un cateter este amplasat deasupra locului de obstrucție. Permite reducerea hipertensiunii biliari, reducerea bilirubinemiei. Starea pacienților se îmbunătățește, mâncărimea pielii, dispariția durerilor în hipocondru. Pierderea bilei este negativă, ajungând până la 1,5 litri pe zi și conducând la modificări ale echilibrului de apă și electrolitică.
Aceste deficiențe nu au drenaj intern extern atunci când cateterul trece printr-o obstrucție a duodenului. Drenarea exterioară a conductelor este necesară pentru a normaliza starea pacienților înainte de intervenția chirurgicală paliativă sau radicală. Cazul reflectat în Fig. 4 este o alternativă la intervenția chirurgicală paliativă în inoperabilitatea tumorilor din zona hepatopancreatoduodenal.
Astfel, datorită îmbunătățirii echipamentelor și metodelor tehnice, cholangiografia percutană a intrat într-o nouă etapă de dezvoltare. Utilizarea acelor ultrascurt reduce dramatic frecvența complicațiilor și crește semnificativ eficiența metodei. Valoarea diagnostică a acestei metode, conform multor autori, sa dovedit a fi chiar mai mare decât tomografia computerizată și mai ales ultrasunetele.
Posibilitatea de cateterizare simultană a conductelor biliare a lărgit intervalul procedurii și a făcut posibilă combinarea diagnosticului cu măsurile terapeutice.
Învățarea în limba engleză este preluată de cele mai multe ori de către viitorii specialiști care se specializează în crearea de rafinament și de transport în continuare a sistemelor electronice, precum și a software-ului. Videoclipul online pe Internet ocupă un loc important, deoarece este una dintre cele mai populare și mai simple surse de învățare a limbii în sine.
Clinica oncologică din Moscova
+7 (925) 191-50-55
Perfuzarea drenajului biliar transhepatic percutanal
Tratamentul cancerului în clinica europeană
Clinica Europeană de Chirurgie și Oncologie oferă asistență pacienților oncologici în diferite stadii de dezvoltare a cancerului în prezența unor condiții care pun în pericol viața. Nu este un secret faptul că în timpul diagnosticului inițial într-un număr semnificativ de cazuri este detectată o tumoare de stadiul III-IV, când posibilitățile de tratament chirurgical sunt limitate. În cazul în care pacientul este în vârstă, atunci, de regulă, timp de mulți ani a reușit să acumuleze patologie somatică, care poate constitui o contraindicație pentru intervenția chirurgicală. În acest caz, se recurge deseori la metode paliative, care facilitează foarte mult starea pacienților și prelungesc durata lor de viață. Chirurgii clinicii europene, datorită experienței lor pe termen lung și de succes, au posibilitatea de a selecta strategia optimă de îngrijire medicală pentru cea mai dificilă situație.
O tumoare în sistemul hepato-pancreato-duodenal este una dintre cele mai complexe și dificil de operat, având în vedere numărul mare de afecțiuni care pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, acești pacienți pot beneficia de tratament la nivelul standardelor înalte de medicină occidentală grație competențelor specialiștilor și a echipamentului tehnic bun al Clinicii Europene de Chirurgie și Oncologie.
Icter mecanic la cancer
Sistemul conductelor biliare este un copac ramificat, ale cărui "ramuri" colectează bilă din lobii hepatice drepți și din stânga, precum și din vezica biliară. Trunchiul acestui copac este reprezentat de conducta biliară comună, care, împreună cu canalul excretor al pancreasului, se deschide în papila fătătorilor, care se află în peretele duodenului.
Un blocaj în oricare dintre conductele sistemului biliar conduce la apariția simptomelor de icter obstructiv, care se manifestă prin îngălbenirea pielii, sclera ochilor, fecale decolorate, urină întunecată, durere în hipocondrul drept, semne de intoxicare. Dacă nu se face nimic, celulele hepatice mor, se dezvoltă insuficiența hepatică, coma și moartea.
Motivele pentru dezvoltarea icterului obstructiv sunt multe. Adesea este o consecință a colelitiazei, în care se formează concremente în vezica biliară și când încearcă să iasă, ele înfundă conducta hepatică comună sau chistică. În același timp, trecerea bilei este perturbată și componentele sale sunt absorbite în sânge, provocând un efect toxic. Această situație poate duce la îndepărtarea vezicii biliare sau la introducerea unui stent într-unul dintre canalele mari de bilă.
O imagine mai complexă se dezvoltă în tumorile tractului digestiv. În acest caz, icterul obstructiv se poate dezvolta cu metastaze în sistemul ligamentului hepato-duodenal, tumorile ductale intra- și extrahepatice, cancerul hepatic, pancreasul, vezica biliară, ductul biliar etc. Nu este posibilă instalarea stentului endoscopic din motive tehnice, deoarece canalele hepatice sunt foarte înguste și dificil de accesat din partea intestinală. Cu toate acestea, această situație necesită măsuri urgente, deoarece cholangita aproape întotdeauna se dezvoltă și începe moartea hepatocitelor. În aceste cazuri, principala metodă de eliminare a hipertensiunii în canalele biliare sunt diferite opțiuni pentru drenaj transhepatic percutanat al conductelor biliare.
Decompresia în sistemul de conducte hepatice
Perfuzia drenajului biliar transhepatic percutanat (CTF) vă permite să eliminați presiunea crescută în tractul biliar, să scoateți excesul de bilă și să aplicați tratamentul antimicrobian în cazul colangitei. Există patru tipuri de tehnică: drenaj extern al conductelor biliare, drenaj intern extern, metoda Rendez-Vous și stenting translupatic bilioduodenal percutanat.
Drenarea externă a canalului bilă vă permite să eliminați bilele excesive prin drenajul expulzat în exterior. În același timp, bila nu intră în intestin, ceea ce perturbă homeostazia și procesul digestiv normal. Această manipulare este efectuată, de obicei, sub anestezie locală și ghidare cu ultrasunete. Un ac special în condiții aseptice face o puncție a pielii (excizată anterior) și peretele frontal la nivelul proiecției ficatului. În același timp, în căutarea așa-numita "fereastră acustică", în cazul în care numărul de vasele de sânge este mic și prin grosimea țesutului ficatului în direcția obturirovanny conduce ac de plumb. O substanță radiopatică este injectată prin ac pentru a vedea unde este localizată constricția.
Canalul este blocat și lărgit. Apoi, un ac este introdus prin ac, prin care, la rândul său, un tub de drenaj este introdus în interiorul conductei biliare. Peretele tubului conține multe găuri în cazul în care lumenul tubului este de asemenea blocat. Șnurul este îndepărtat, iar tubul este răsucite în conducta biliară. În afara acestuia este fixat pe piele și atașat un sac special pentru colectarea bilei.
A doua metodă are mai mult succes în sensul că bilele în cea mai mare parte se întorc în lumenul duodenal. Diferența dintre drenajul intern exterior constă în faptul că șirul și, în consecință, dirijorul depășește locul îngustării și trece în duoden. Astfel, tubul de drenaj cu un capăt comunică cu mediul extern, iar celălalt intră în intestin, ceea ce face procesul digestiv mai eficient și previne pierderile mari de bilă.
Metoda Rendez-Vous diferă de metoda anterioară prin aceea că, în plus față de îndepărtarea șirului în duoden, se realizează stentul endoscopic al ductului biliar folosind acest șir (conductor). Bilă este eliberată liber în lumenul intestinal, iar excesul său se află în afara.
Ultima metodă este foarte asemănătoare cu metoda Rendez-Vous, dar în acest caz, scurgerea externă este lăsată pentru o scurtă perioadă de timp doar pentru a se asigura că fluxul de bilă a recuperat și nu există o cholangită.
Drenarea externă este foarte utilă nu numai în ceea ce privește decompresia, ci și posibilitatea diagnosticării prin raze X prin introducerea unui fluid radiopatic în tubul de drenaj și vizualizarea sistemului ductal biliar. De asemenea, antibioticele pot fi administrate prin tubul de drenaj, iar colangitele pot fi tratate eficient. Drenajul conductelor biliare se efectuează, de obicei, în etapa de pregătire pentru operația principală, în timpul căreia tumora este îndepărtată. O altă opțiune ar fi aceea de a oferi îngrijiri paliative pacienților care nu au perspective de vindecare a cancerului, dar puteți încetini procesul și să vă ușurați simptomele severe, prelungind astfel durata de viață a pacientului.
Drenajul percutanat este o operație de rutină efectuată de chirurgii Clinicii Europene de Chirurgie și Oncologie. Practica constantă de tratare a pacienților cu cancer și bogatele capacități tehnice ale instituției fac posibilă atenuarea suferinței oricărei persoane, chiar și a celui mai dificil pacient. Clinica a existat din 2011 și, tot timpul, datorită profesionalismului și atitudinii sale sensibile și atente față de oameni, echipa sa a creat pentru Clinica Europeană o reputație de organizație care lucrează în tradiția standardelor medicinei occidentale.
+7 (925) 191-50-55
Moscova, Dukhovskoy pereulok, 22b
Tratam ficatul
Tratament, simptome, medicamente
Drenarea transcepatică percutană
Cholangiografia transhepatică percutană.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Institutul Belarus de Educație Medicală Postuniversitară, 2 Spitalul Regional Minsk.
Recunoașterea bolilor tractului biliar întâmpină adesea dificultăți semnificative. Metodele convenționale de examinare cu raze X (oral și intravenos colecistografie cholegraphy) nu permite întotdeauna o imagine clară a vezicii biliare și a conductelor, în special în reducerea capacității funcționale a ficatului și a colestazei severe.
În aceste condiții, metode de examinare logică raze X a canalelor biliare, asociate cu introducerea directă a unui agent de contrast în ele, sunt de o importanță deosebită. Cele mai promițătoare dintre acestea sunt colangiografia transhepatică transhepatică.
Istoria acestei metode a fost în jur de câteva decenii. Cu toate acestea, metoda nu a primit o aplicație practică largă pentru o perioadă lungă de timp. Principalul său dezavantaj este incidența ridicată a complicațiilor în timpul puncției hepatice. Prin urmare, metoda se aplică aproape exclusiv în clinicile chirurgicale, de regulă, imediat înainte de operație.
Relația cu chrezpechenochnoy cholangiography percutanata schimbat în mod substanțial în ultimul timp, după propunerea de cercetători japonezi efectua punctie hepatica subțire (diametrul exterior de 0.7-1.0 mm) și ace ultrasubțiri (diametru exterior mai mic de 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda și et al.]. Acest lucru a dus la o scădere bruscă a numărului de complicații, a sporit eficacitatea studiului și, de asemenea, a lărgit indicațiile pentru acesta.
Puncția canalelor biliare este efectuată într-o cameră angiografică echipată cu un complex angiografic modern, cu rezoluție înaltă Advi TX.
Pentru puncție, punctul optim se află în spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei mid-axilare. Acesta este ales sub controlul televiziunii cu raze X, ținând cont de mărimea ficatului. După tratamentul pielii și infiltrarea cu novocaină a peretelui abdominal cu respirație întârziată, acul este introdus la o adâncime de 10-12 cm în direcția vertebrelor toracice XI-XII. Direcția și cursul acului sunt controlate pe ecranul televizorului. Poziția acului în timpul injectării este orizontală. După ce introduceți capătul acului la aproximativ 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet. Utilizarea unei seringi creează presiune negativă. Când apare bila, vârful acului se află în lumenul conductei biliare. După decompresie, biliul este umplut cu un agent de contrast solubil în apă (40-60 ml). Radiografia este întotdeauna combinată cu producția de radiografii. Imaginea rezultată permite un diagnostic diferențial rezultat icter obstructiv (Fig. 1) și intrahepatic colestaza, pentru a identifica natura, localizarea și extinderea leziunilor în icter obstructiv (Fig. 2), precum și pentru a investiga sindromul postcholecystectomy cauza.
În cazul în care agentul de contrast nu pătrunde în canale, puncția se repetă până la 5-6 ori, schimbând direcția acului acului ușor.
Contraindicații la colangiografia transhepatică transhepatică:
1. Starea extrem de gravă a pacientului.
2. Eșecul hepatorenal necorectat.
3. Hemangiomatoza lobului drept al ficatului.
4. Interpunerea intestinului între ficat și peretele cavității abdominale.
5. Tulburări de coagulare a sângelui (indicele de protrombină sub 40% și trombocitopenie: sub 50 mii trombocite în μL.
Drenarea percutană transhepatică a sistemului biliar.
Intervențiile chirurgicale în condițiile icterului obstructiv sunt însoțite de o mortalitate ridicată (31-34%). Rezultatele tratamentului chirurgical sunt îmbunătățite semnificativ dacă este efectuată decompresia endoscopică înainte de operație. Cu toate acestea, din diverse motive, nu este deseori efectuată.
Drenarea transhepatică transhepatică a sistemului biliar, realizată pentru prima oară în 1962, a deschis mari oportunități. Ulterior, metoda a fost îmbunătățită semnificativ. În literatura internă există doar câteva rapoarte despre drenajul percutanat al tractului biliar.
Indicațiile pentru drenajul percutanat sunt:
1. Normalizarea stării pacienților înainte de intervenția chirurgicală paliativă sau radicală.
2. Ca o alternativă la intervenția chirurgicală paliativă pentru inoperabilitatea neoplasmelor de organe
zona hepatopancreaticăoduodenală.
3. Ca o intervenție independentă, care conduce la recuperarea pacienților.
Prima etapă a drenajului percutanat este cholangiografia. În prezența semnelor de icter obstructiv, se produce o puncție țintită a canalului biliar cu un ac cu diametru mare. Conform lumenului său, un conductor Seldinger este introdus în conductă. Un cateter de drenaj este instalat de-a lungul ghidajului. Există două metode: cholangiostomia externă și externă. Pentru drenaj extern, un cateter este amplasat deasupra locului de obstrucție. Permite reducerea hipertensiunii biliari, reducerea bilirubinemiei. Starea pacienților se îmbunătățește, mâncărimea pielii, dispariția durerilor în hipocondru. Pierderea bilei este negativă, ajungând până la 1,5 litri pe zi și conducând la modificări ale echilibrului de apă și electrolitică.
Aceste deficiențe nu au drenaj intern extern atunci când cateterul trece printr-o obstrucție a duodenului. Drenarea exterioară a conductelor (Figurile 1, 3) este necesară pentru a normaliza starea pacienților înainte de intervenția chirurgicală paliativă sau radicală. Cazul reflectat în Fig. 4 este o alternativă la intervenția chirurgicală paliativă în inoperabilitatea tumorilor din zona hepatopancreatoduodenal.
Cholangiostomia transhepatică percutană (CCP)
Procedura se efectuează în scopul eliminării bilei externe în prima etapă de tratament a pacienților cu icter obstructiv. În următoarele etape de tratament, pacienții suferă recanalizare și înlocuirea cu endoproteză a conductelor biliare sau a tratamentului chirurgical. Aparatele, metodele și organizarea specială ne permit să efectuăm cholangiostomie percutană pentru pacienții care trăiesc la o distanță de 400-500 km de Tula.
mărturie
- Icterul mecanic al genezei tumorale, indiferent de durata și intensitatea icterului
- Coledocholitiaza, care nu este eliminată cu EPST, cu termeni lungi și cu intensitate de icter
- Stricturi benigne pentru icter lung.
- Distrugerea iatrogenică a conductelor biliare (inclusiv fără dilatarea canalelor biliare)
Contraindicații.
- Situația extrem de dificilă a pacientului
- Lipsa accesului securizat
- Intervenția se face pe stomacul gol.
- Teste necesare: număr total de sânge, urină, coagulogramă, timp de coagulare și sângerare, bilirubină, AST, ALT, fosfatază alcalină, creatinină, uree, teste HIV, sifilis, hepatită.
- Rezoluția completă a icterului obstructiv.
- Intensitatea redusă a icterului obstructiv
- Creșterea speranței de viață
- dislocarea drenajului colangiostomiei.
- pierderi de sânge, bilă în cavitatea abdominală
- reacții alergice la agenții de contrast
Pregătirea pacientului necesară
tehnicăPentru drenajul transhepatic percutanat al conductelor biliare, aplicăm tehnica și dispozitivul dezvoltat de PDD. Aplicarea tehnicii propuse asigură o acuratețe și o siguranță sporită a procedurii.
După efectuarea procedurii timp de 1,5-2 ore, observăm pacientul, apoi trimitem la spitalul chirurgical sau oncologic la locul de reședință pentru a efectua terapia de detoxifiere, precum și prevenirea și tratamentul insuficienței hepatice postoperatorii care apare la grade diferite de severitate la toți pacienții după decompresia canalelor biliare. Repetarea după 7-8 zile pentru recanalizarea canalelor biliare.
Rezultatele principale
Eventualele complicații sunt extrem de rare:Perfuzarea drenajului biliar transhepatic percutanal
În prezent sunt utilizate trei tipuri de drenaj transhepatic percutanat al conductelor biliare: externe, externe și endoprotetice.
Drenarea externă percutană transhepatică a canalelor biliare a fost utilizată pe scară largă în anii 60 ai secolului XX pentru a elimina hipertensiunea biliară și colangita în ajunul operațiilor radicale și, de asemenea, ca o metodă paliativă de tratament a pacienților inoperabili. Cu toate acestea, atunci când se utilizează această tehnică, apar pierderi mari de bilă, ducând la tulburări homeostatice pronunțate.
Pe baza acestui fapt, drenajul extern este cel mai puțin preferat și este efectuat involuntar dacă este imposibil să se efectueze un cateter de drenare distal de strictura tumorală (fig.3, 4).
În unele cazuri, în tumorile din zona portalului ficatului sau în obstrucția intrahepatică, este imposibil să se asigure drenajul adecvat al ambilor lobi ai ficatului cu un singur cateter de drenaj, care necesită drenaj separat al canalelor hepatice drepte și stângi (Figura 5).
În caz de drenaj extern percutanat al conductelor biliare, este indicată reinfuzia biliară în tractul gastro-intestinal.
Fig. 2. Niplu de Cancer Vater. Etapele protezei endoprosthetice se extind automat.
A - sonda este introdusă în gura mamelonului Vater, b - este instalată o endoproteză, c - proteza este aplatizată.
Având în vedere dezavantajele metodei descrise, W. Molnar și A. E. Stockum, în 1974, au aplicat drenajul transhepatic extern al canalelor biliare, care a implicat menținerea unui cateter cu multiple deschideri laterale prin zona de strictura tumorală în duoden (fig.6, 7, 8). Acumularea în continuare a experienței a arătat o eficacitate mai mare a acestei metode în tratamentul paliativ al icterului obstructiv de origine malignă.
La un număr de pacienți, se utilizează o tehnică în etapa de instalare a drenajului intern tensionat, care presupune efectuarea, în prima etapă, a drenajului extern al conductelor biliare timp de 5-10 zile. În această perioadă, ca urmare a decompresiei sistemului biliar, un număr de pacienți sunt eliminați de edem al obstrucției, ceea ce creează premisele pentru un cateter duodenal de succes, realizat de a doua etapă.
Drenarea percutanată a canalului biliar transhepatic ca procedură invazivă poate fi însoțită de o serie de complicații grave, cum ar fi sângerările intraabdominale și scurgerile bilei, hemobilia etc. Pe această bază, aceste intervenții trebuie efectuate cu prudență la pacienții cu tulburări de coagulare și în perioada postoperatorie pentru a exercita controlul dinamic starea pacientului.
Artroplastia percutanată a ductului biliar
Metodă de endoprotetice percutanate transhepatice ale canalului biliar a fost propusă de F. Burcharth în 1978 și a sugerat implantarea unui segment de tub din plastic în zona de stenoză.
Aplicarea practică ulterioară a metodei a arătat că deficiențele semnificative ale protezelor plastice solide sunt invazivitatea conducerii lor prin țesutul hepatic, blocarea lumenului în 3-8 luni după instalare și probabilitatea mare de migrare. Prin urmare, structurile de plasă cu auto-extindere au găsit acum o utilizare pe scară largă. Cel mai frecvent utilizat stent Wallstent și Gianturko sau Ztentnt (figurile 9, 10).
Astfel de endoproteze creează un lumen în zona de implantare, ajungând la 10-12 mm, ceea ce reduce frecvența obstrucțiilor asociate cu incrustarea sărurilor biliare. Cauza principală a încălcărilor târzii ale permeabilității endoprotezelor metalice este germinarea stentului prin celule, care apare în 2,4-7% din cazuri și supraaglomerarea tumorii a cadrului metalic prin marginile care pot cauza obturația în 16% din cazuri.
Toate variantele drenajului conductelor biliare, atât în stadiul complet, cât și în etapele individuale, pot fi efectuate sub controlul ultrasunetelor și CT.
Fig. 3. Cholangiograma transhepatică percutanată.
Icter mecanic: cauze și tratament
Icterul mecanic este un complex de simptome care apare atunci când scurgerea bilei este perturbată de-a lungul canalelor biliare din cauza blocării sau a compresiei. Simptomele principale sunt colorarea galbenă a pielii, a sclerei și a membranelor vizibile ale mucoasei, decolorarea fecalelor și întunecarea urinei, care este asociată cu o creștere a nivelului de bilirubină din sânge.
În mod normal, bilirubina trebuie excretată cu bilă în lumenul duodenului, dar dacă există un obstacol în calea fluxului de bilă, aceasta intră în sânge și are un efect toxic asupra întregului corp.
Cauzele icterului obstructiv
În practica oncologică, cauza icterului obstructiv este cel mai adesea comprimarea conductelor biliare prin tumori primare sau metastazate ale ficatului, tumorile pancreatice și spațiul retroperitoneal.
Bilirubina este normală, de regulă, nu depășește 21 μmol / l. Cu icterul obstructiv, concentrația sa în sânge începe să crească în mod constant și poate depăși norma cu 10-30 de ori. Un astfel de nivel ridicat de bilirubină are un efect toxic pronunțat asupra tuturor organelor și sistemelor corpului, în special ficatul și rinichii, sistemul nervos central, organele care formează sânge. În plus, în prezența icterului mecanic, nu este posibil nici tratamentul chirurgical, nici chimioterapeutic al bolii de bază. Creșterea suplimentară a bilirubinei conduce la moartea pacientului.
Deși terapia prin perfuzie poate dilua oarecum concentrația de bilirubină în sânge pentru o perioadă scurtă de timp, singura modalitate de reducere a acesteia este restabilirea fluxului de bilă din ficat.
În prezent, cea mai eficientă tactică de combatere a icterului obstructiv cauzată de compresia canalelor biliare de către tumori sunt intervențiile de drenaj pe conductele biliare. De regulă, acestea sunt efectuate sub controlul televiziunii cu raze X și ultrasunete.
În prima etapă, conductele biliare locale sunt perforate sub anestezie locală cu ajutorul unui ac lung subțire prin spațiul intercostal la dreapta sau în epigastru. Un agent de contrast este injectat prin ac, ceea ce vă permite să vedeți pe imaginile cu raze X umplerea canalelor biliare, precum și pentru a determina localizarea porțiunii blocate a conductelor biliare. Mai mult, cu ajutorul unui instrument special, instalarea se face în canalele biliare ale unei tuburi speciale subțire (2,5 mm) - drenaj. După instalarea bilei de drenaj imediat începe să curgă și se acumulează într-o pungă de rezervor specială. Toate bilele selectate pe zi trebuie luate în timpul meselor. Acest lucru trebuie facut pentru a evita dezvoltarea unei conditii grave - Acholia. Cu o lungă evoluție a bolii Acholice, se observă constipație persistentă, precum și digestia insuficientă a alimentelor. Aceasta din urmă duce la epuizare și epuizare, anemie, care, la rândul său, afectează negativ tratamentul bolii subiacente.
Acholia este însoțită de o tulburare complexă de schimburi de proteine, carbohidrați, grăsimi și sare. Acest lucru duce la modificări grave ale distrofiei țesuturilor, precum și la organe, la încetinirea coagulării sângelui și chiar la apariția fluidului proteic (efuziune) în cavitățile toracice, pericardice și abdominale.
Deși drenajul permite tratarea simptomului însuși, reducerea temporară a calității vieții pacientului - drenarea irită peretele abdominal, necesită o îngrijire constantă, există riscul deplasării sale sau chiar înlăturarea accidentală, dezvoltarea de complicații infecțioase la locul stării, necesitatea de a primi bile selectate.
Pentru a elimina aceste deficiențe de drenaj, intervențiile de drenare trebuie finalizate prin stentarea conductelor biliare. Stentul conductelor biliare constă în instalarea unui schelet special de metal (nichelid de titan) în zona de ocluzie (comprimare) a conductei biliare, care extinde și menține lumenul conductei biliare într-o stare adecvată pentru debitul normal al bilei. În acest caz, tubul de drenaj poate fi înlăturat în curând complet, iar fluxul de bilă se va desfășura în mod natural, ceea ce elimină necesitatea de a primi bile, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului.
operație
Principalul rezultat al drenajului și stentării conductelor biliare este reducerea nivelului de bilirubină, care nu doar salvează pacientul de moartea inevitabilă de hiperbilirubinemie, ci creează și premise pentru revenirea la tratamentul activ al bolii - chirurgie, chemoembolizare sau chimioterapie sistemică.
În Centrul Medical din cartierul Volga, pe baza Spitalului Clinic Nr. 1, în condițiile Departamentului de Chirurgie X-ray, se efectuează icterul obstructiv cu impact redus cu efect scăzut - drenajul conductelor biliare urmat de stenting.
