Clasificarea pancreatitei

Pancreatita este un proces inflamator în pancreas, astfel încât enzimele formate nu sunt eliberate în duoden. Acestea rămân în glandă și au un efect devastator asupra acesteia.

Clasificarea pancreatitei Atlanta 2007

În conformitate cu ultimele inovații, clasificarea pancreatitei Atlanta 2007 ia în considerare următoarele forme:

o boală acută ușoară. Această formă a bolii este cea mai cunoscută, se observă la persoanele cu patologie congenitală sau susceptibilitate la boli ale tractului gastro-intestinal. Umflarea și dezvoltarea insuficienței pancreatice lipsesc, riscul de deces este de 0,5%;
boala moderată este detectată la 10% dintre pacienți. Riscul de deces este de 10-15%. Manifestările și simptomele bolii moderate sunt chisturile, abcesul glandelor și infiltrarea peripancreatică. Uneori există insuficiență de organ, care durează până la 2 zile;
forma severă este asociată cu o complicație rapidă în creștere. Adesea, acest lucru provoacă insuficiență organică și necroză pancreatică, care poate dura mai mult de 2 zile. Riscul de deces poate fi de până la 50-60%. Conform clasificării Atlantei 2007, această formă a bolii se manifestă în 5% din populație.

Clasificarea modernă a pancreatitei

Clasificarea modernă a pancreatitei a fost creată pe baza Clasificării Internaționale de la Marsilia, identificând următoarele grupuri de boli:

forma acută;
forma obstructivă (există pietre, extensii de curgere, ocluzie);
forma recurentă acută (cu recuperare clinică și biologică);
forma cronică non-obstructivă a bolii (cu afectarea funcțiilor și anatomiei organului);
forma recurenta de natura cronica (inflamatie cronica cu manifestari ale formei acute a bolii cu reabilitare insuficienta a tesuturilor glandei).

Pancreatita cronică non-obstructivă are o formă sub forma unei boli calcificatoare cu acumularea de săruri în zonele cu pancreatoneroză mică formată anterior.

Clasificarea internațională a pancreatitei

În 2007, cercetătorii germani au creat o clasificare internațională modernă a formei cronice a bolii. În funcție de gradul de manifestare, se remarcă forma recurentă acută, cronică și acută a bolii, precum și exacerbarea stadiului cronic.

De regulă, forma cronică a bolii după exacerbarea acută. Există o diviziune condiționată între exacerbarea cronică și pancreatita acută recurentă.

Clasificarea marseille-romană a pancreatitei

Clasificarea Marsilia-Roman împarte boala pancreatică în următoarele tipuri:

forma de calcinare este de 45-90% din cazuri. Boala este determinată de o leziune inegală și se caracterizează prin intensitatea stenozei și a atrofiei ductului. Motivul patologiei este lipsa secreției de lipostatină, oprirea apariției sărurilor calcinate;
forma inflamatorie cronica. Se observă atrofia parenchimului cu zone de fibroză;
forma obstructivă cronică. Boala se manifestă prin obstrucția conductei pancreatice principale. Există daune uniforme, distal de zona obstructivă. Principalele simptome sunt fibroza și atrofia zonei exocrine a organului, epiteliul nemodificat al ductului, absența calcificărilor și a sărurilor din pancreas. Boala este tratată chirurgical;
fibroză. Fibroza perilobulară poate fi combinată cu forma perilobulară, nu există atrofie a parenchimului exocrin. Fibroza difuză cu pierderea volumului principal al parenchimului cu insuficiență activă și exocrină a organului.

Formele independente ale bolii, clasificarea pancreatitei alocă pseudochisturile și chisturile, abcesele pancreatice.

Clasificarea Atlanta a pancreatitei acute

Această clasificare a pancreatitei acute este funcțională, clinică și morfologică.

clasificare

Clasificarea se bazează pe criterii locale și de sistem care determină severitatea bolii:

criteriile locale reflectă prezența sau absența
- (peri) necroză pancreatică
  - sterile sau infectate
criteriile sistemului reflectă prezența sau absența
- eșec multiplu de organe
  - tranzitorii sau cronici

Severitatea (ușoară, moderată, severă și critică) se bazează pe o combinație a criteriilor de mai sus.

Fazele clinice ale pancreatitei:

(prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența sau absența insuficienței multiple a organelor
Întârziere (> prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența complicațiilor locale sau a insuficienței cronice multiple de organe

diagnosticare

Clasificarea pancreatitei acute (Atlanta 2012):

pancreatită edematoasă interstițială
pancreatită necrotizantă, care la rândul ei este împărțită în:
- necroza parenchimală pancreatică
- necroza peripancreatică
- pancreatită necroză parenchimală în asociere cu necroza peripancrotică (cea mai frecventă)

Toate tipurile de pancreatită necrotizantă pot fi sterile sau infectate; formarea gazului este semnul principal care indică infecția cu metodele imagistice disponibile.

Clasificarea acumulării de lichide în pancreatita acută (Atlanta 2012):

acumularea de lichide asociată cu pancreatita edematoasă interstițială
- acutizarea acută de lichid peripancreatic: în primele 4 săptămâni, acumularea fluidului neîncapsulat
- pseudochist: format după 4 săptămâni, acumulare peripancreatică sau îndepărtată a fluidului
acumularea de lichide asociată cu pancreatita necrotică
- acutizarea necrotică acută: în primele 4 săptămâni, conținuturi heterogen non-echivalente (diluate) neincapsulate
- necroza limitată: formată după 4 săptămâni; încapsulat conținut heterogen non-echivalent

În acumularea necrotică acută și necroza delimitată, se detectează masele fluide și necrotice, ceea ce le distinge de acumularea fluidelor peripancreatice acute și de pseudochistul.

Se recomandă observarea dinamică în cazuri grave.

Termenii au inclus excesul de pancreatic și pseudochistul parenchimat și de la clasificarea actuală.

Pancreatită acută Clasificarea Atlanta - Tratamentul gastritei

Care este clasificarea Atlantei în pancreatita acută?

Cea mai comună clasificare a pancreatitei acute, adoptată în orașul american Atlanta (Georgia) în 1992. Astăzi, este condusă de medici din mai multe țări. Ajută la determinarea severității bolii, etapa procesului, natura schimbărilor patologice care apar în pancreas, pentru a construi corect un prognostic și pentru a lua decizia corectă cu privire la tratament.

Cauze de pancreatită acută

Principalul mecanism pentru dezvoltarea pancreatitei acute sunt toate motivele care conduc la dezvoltarea producției de enzime pancreatice agresive și la activarea prematură a acestora:

alcool;
Boli ale tractului biliar, adesea colelitiază;
Încălcarea dietă (de exemplu: consumul de alimente grase pe un stomac gol);
Traumatisme abdominale;
Leziuni pancreatice ca urmare a intervențiilor endoscopice;
Utilizarea medicamentelor în doze toxice și efectele lor asupra pancreasului, de exemplu: Tetraciclină, Metronidazol și altele;
Bolile endocrine: de exemplu, hiperparatiroidismul cu niveluri crescute de calciu în sânge conduce la depunerea de săruri de calciu în tubulii pancreasului, la o presiune crescută în acestea, rezultând o încălcare a excreției sucului pancreatic și apoi apariția pancreatitei acute, în conformitate cu mecanismul de bază descris mai sus;
Infecția (micoplasma, virusul hepatitei și altele) are un efect direct asupra țesutului pancreatic, urmată de necroză purulentă și apariția de pancreatită acută;

Clasificarea op - Atlanta, 1992

uzual
debut rapid, dureri abdominale,
combinate cu durere
palpare până la simptome
iritarea peritoneului, adesea însoțită
varsaturi, febra,
tahicardie, leucocitoză, crescută
nivelurile de enzime pancreatice în
sânge și urină.

peripancreatică
necroza de grăsime interstițială
edem, lipsa necrozei țesutului pancreatic.

extensiv
peri-și grăsime intrapancreatică
necroză; necroza parenchimului și hemoragiei,
localizat sau difuz,
flegmon peripancreatic,
necroza infectată, educația
pseudociste și abcese (de obicei
revenirea morfologică la normal
dar poate provoca cicatrici și PC);
cauzele de OP sunt de cele mai multe ori extrapancreatice
(biliar, medicinal,
postoperator, ERCP), uneori
intrapancreatic (cancer și cronică
pancreatită).

I.
Edemat (OP interstițială)

II.
Pancreatoneroza sterilă

c)
mixt

c)
cu înfrângerea tuturor departamentelor PZH

must
rețineți că este posibil cu sterilul mon
această formă de OP ca infiltrare, care necesită
tratamentul conservator.

III.
Infecția necrozei pancreatice

Care este severitatea pancreatitei acute? Cum să le definiți?

Mai puțin de 3 puncte - flux ușor. Prognosticul este favorabil. Probabilitatea decesului nu depășește 1%.
3 - 5 puncte - curs sever. Probabilitatea decesului este de 10-20%.
6 puncte sau mai mult - curs sever. Probabilitatea decesului este de 60%.

Pancreatita acută apare la copii? Cum se manifestă ea însăși?

Pancreatita acută apare nu numai la adulți, dar și la copii.

Anomalii ale conductelor pancreatice, ale vezicii biliare și ale canalelor biliare, duoden.
O traumă abdominală dură.
Viermi (de exemplu, ascariasis).
Supraalimentarea.
Eșecul dietei.
Mananca condimente picante, grase, chipsuri, biscuiti cu condimente, sifon, produse "fast food".
Întreruperea dezvoltării țesutului conjunctiv.
Hipotiroidism (funcție tiroidiană redusă).
Obezitatea.
Fibroza chistică este o boală ereditară caracterizată prin disfuncția pancreasului și a altor glande secretoare externe, plămânii.
Diverse infecții.

În copilărie, pancreatita acută are de obicei o formă ușoară. Principiile diagnosticului și tratamentului diferă puțin de cele ale adulților.

Standarde de diagnostic și tratament

Auscultarea peretelui abdominal: se identifică simptome specifice pentru pancreatita acută:

CÂND
ACUTE HOLECY

catarală
colecistită K 81,0.

flegmonoasă
colecistită K 81,0.

cangrenat
colecistită K 81,0.

ascuțit
colecistită cu coledocholitiază K 80.4.

ascuțit
colecistita fără piatră K 81.0.

obligatoriu
teste de laborator

global
test de sânge.

global
analiza urinei.

bilirubina
și fracțiunile sale.

ALT,
AST, uree, proteine totale.

grup
sânge, Rh.

ultrasunete
cavitatea abdominală.

FGS
sau roentgenoscopia stomacului.

studiu
bilă din vezica biliară în postoperator
perioada de parazitoză.

blocadă
ligamentul circular al ficatului (rr este introdus
novocaină 0,25% la 2,0-2,5 cm deasupra ombilicului
linia mijlocie în cantitate de 280-300 ml sub
anestezie locală) sau perirefalică
blocarea (dacă există contraindicații la
1).

infuzie
terapie până la 2000 ml:

2.1.
soluție de glucoză 10% - 400 ml, insulină 10 U, r
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
ringer Ringer - 800 ml;

2.3.
rr NaCI
0,9% - 400 ml picurare intravenoasă 1 dată pe zi
zi.

platifillin
0,2% - 1,0 3 ori subcutanat;

Nospanum
2 ml de 3 ori intramuscular.

4.
Pentru a preveni postoperatorii
complicații terapie antibiotică
cefazolin 2 g intravenos cu 30 de minute înainte
și 1 g după 8 și 16 ore (în timpul
Cefazolin 1,0 g operații intravenoase
picurare și 2-3 zile după operație
Cefazolin 1,0 g de 3 ori intramuscular,
sau cefoximă 1,0 g de 2 ori intramuscular).

chirurgical
tactici cu ineficiența conservatorului
terapie.

2-3 ore au fost indicate prompt
tratament.

la
forme distructive ale colecistitei acute fără
coledocolitiază, icter obstructiv
- colecistectomie cu drenaj
cavitatea abdominală (tubulii).

la
prezența colecistită acută cu simptome
icter obstructiv, coledocholitiază
- colecistectomie cu intervenție intraoperatorie
cholangiografie (în absența unor condiții
pentru colegrafie - intraoperator
cholangiomanometria - medie
presiunea de umplere 80-120 mm apă
post-presiune de trecere - 120-180 mm.
coloana de apă). Dacă presiunea de trecere
peste 180 mm de coloană de apă și disponibilă
dilatarea ductului biliar comun
mai mult de 0,8 cm au nevoie de o conductă de revizie de 3 mm
sonda cu palparea canalului de pe sonda.
Dacă există un calcul afectat
în ampulla papilei duodenale majore,
transduodenal arătat
papillosphincteroplasty (dacă există
chirurg calificat) în sens invers
caz de total drenaj total
conducta biliară urmată de
trimiterea pacientului la biroul de proiectare pentru
endoscopic papillosphincterotomy
în 1,5-2 săptămâni.

3.
În prezența coledocholitiazei -
coledocholitotomie, în absența
cholangita purulentă - anastomoza coledoendodenal.

Dacă există o cholangită purulentă -
coledocholitotomie cu drenaj extern
biliar comun. În postoperator
perioada de fistulografie
7-12 zile după operație, dacă nu
suspiciuni pentru coledocholitiaza reziduală,
drenajul din conductă este îndepărtat nu mai târziu de
mai puțin de o lună după operație, dar poate
curățați timp de 10-14 zile.

la
diagnosticarea stricturii terminale
diviziunea conductei biliari comune și
este arătată dilatația canalului mai mare de 1,0 cm
impunerea anastomozelor coledopedie,
cu canal mai mic de 0,6 cm și disponibilitate
semne de strictura - suprapunere CDA
o scurgere mai bună
ieșiți prin ciocul chistului
conductă. Dacă este diagnosticat
reziduale coledocholitiaza - pacientul
trimiteți la OKB pentru endoscopie
eliminarea papilotomiei și a calculului,
după descărcarea pacientului de la CRH (10-20 zile)
zi). Nu îndepărtați drenajul din conductă!
Îndepărtați-l cu pielea cu două
ligaturi!

la
identificarea acută fără pietre
colecistită cu simptome de edem acut
pancreatită cu gall tensionat
vezica urinara, hipertensiune biliara -
colecistectomie cu drenaj extern
biliar comun. Îndepărtați scurgerea
10-14 zile după ameliorarea simptomelor
pancreatită, după control
Fistulografie. Analiză triplă
bilă din drenaj pentru a exclude
opisthorhioza în postoperator
perioadă.

6.
Dacă se detectează colecistită gangrenă
cu infiltrație paravesicală,
formarea abcesului paraveic
- colecistectomie cu umplutură
vezicula patului vezicii biliare (de asemenea
în cazul hemostazei instabile).

K
Vinsloyev gaura pentru a aduce
drenaj dublu lumen (pentru activ
aspirație), tubul de drenaj în cavitate
micul bazin. Umpleți țeava prin
contracepție, nu prin postoperator
rana.

la
dinamica pozitivă după ce a avut loc
evenimentele conservatoare de mai sus
în tratamentul complet chirurgical
-colecistectomia în mod obișnuit
fără descărcarea de gestiune din spital. După disponibilitate
comorbiditate: hipertensiv
Boala II-III
Art., Boala arterei coronare, angina FC II-III,
PICS, obezitatea II-III
trimiteți la birou.

Standarde de diagnostic și tratament

În cazul în care există dovezi de pancreatită acută este o nevoie urgentă de a apela o ambulanță, spitalizarea pacientului în departamentul de chirurgie, care va lua toate metodele necesare de tratament, în funcție de severitatea bolii și prezența complicațiilor.

Tratamentul medicamentos al pancreatitei acute

Anestezia: numai din cauza durerii severe administrarea medicamentelor analgezice nu permite să-l elimine, totuși efectuat diferite tipuri de închideri (blocada novocaină sacrospinal, anestezia perirenal, epidurală cu administrarea de anestezic prin cateter) anestezicele intravenoase (Tramadol, Baralgin și altele);
Pentru îmbunătățirea microcirculației: soluții intravenoase utilizate (Reopoliglyukin, Gemodez și altele);
Corectarea deficienței apei și a electroliților: se efectuează cu ajutorul administrării intravenoase a soluțiilor care conțin sare (NaCl, KCI și altele);
Eliminarea semnelor de șoc (presiune scăzută): se efectuează cu ajutorul injecției intravenoase a soluțiilor (Poliglukina, Albumin și altele);
Reducerea producției de enzime pancreatice: statine (somatostatină), inhibitori de protează (Contrikal, Gordox). Medicamentele antisecretor (Kvamatel, Omeprazole) sunt utilizate pentru a neutraliza conținutul gastric, deoarece acidul clorhidric este un stimulent puternic al secreției pancreatice;
Eliminarea enzimelor în exces din organism: se efectuează cu ajutorul diurezei forțate, după administrarea intravenoasă a soluțiilor pe care le prestează un diuretic (Lasix); schimb de plasma;
Prevenirea peritonită și a complicațiilor septice: realizată prin aplicarea antibiotice cu spectru larg (ciprofloxacin, imipenem, metronidazol etc.);

Tratamentul chirurgical al pancreatitei acute

Aproximativ 10-15% dintre pacienții la care pancreatita acută a trecut în stadiul de complicații purulente au nevoie de tratament chirurgical. Se efectuează sub anestezie generală cu intubație pulmonară, iar zonele de necroză sunt îndepărtate din pancreas (țesutul mort).

Dieta după pancreatită acută

În primele 3-5 zile, pacientului i se prescrie o dietă de 0, ceea ce înseamnă - foame. Începând cu a doua zi, este necesar să se bea apă alcalină (Borjomi, Essetuki nr. 4) în cantități mari, până la aproximativ 2 litri pe zi.

Pentru lumina de 3-5 zile, sunt permise lichide (cu excepția grâului). Timp de 5-6 zile puteți adăuga supa ușoară cu conținut scăzut de grăsimi, chefir, ceai, pește sărător și alții la regimul alimentar.

Alimentele trebuie să fie calde (nu calde sau reci), consistență semi-lichidă fin divizată.

Clasificarea interna a pancreatitei

Nici o clasificare, potrivit pentru utilizarea clinică a dus la convocarea primei conferințe internaționale din Marsilia (1963), care a fost inițiată Sarles H. Rezultatul unui grup internațional de experți Pancreatology a devenit prima clasificare internațională, care include principalele categorii clinice. Ea sa distins prin simplitate și a primit o recunoaștere largă în străinătate. Doar 20 de ani mai târziu, având în vedere aprofundarea ideilor despre pancreatita acută, a devenit necesară revizuirea acesteia la conferințele internaționale din Cambridge în 1983 și din nou în Marsilia în 1984.

Internațional Marsilia (1963) clasificarea pancreatitei

În conformitate cu acordurile adoptate în cadrul acestei conferințe, sunt considerate patru forme de pancreatită: acute, recurente, cronice recurente și cronice.

Tabelul 1. Divizarea formelor de pancreatită în conformitate cu deciziile conferințelor internaționale

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A PANCREATITIEI

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Pancreatită acută

Pancreatită recurentă

Pancreatită cronică recurentă

Pancreatită cronică

Pancreatită acută

flegmon

chist fals

abces

Pancreatită cronică

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Pancreatită acută

Pancreatită cronică

Pancreatită acută

necroza sterilă

necroza infectată

abces pancreatic

chistul fals acut

Clasificările internaționale se disting nu numai prin rubrica spectrului de forme de pancreatită, ci și prin definițiile acestora din tabelul 2.

La conferința Cambridge sa concentrat participantii sa concentrat pe caracterizarea structurilor anatomice ale pancreasului în leziunile cronice ale acestui organ., Metode de detectare și de evaluare obiectivă, aplicarea datelor de categorisit stării patologice.

participanții la conferință Cambridge nu au fost în măsură să formuleze o definiție a intermediarului - forma recidivantă, dar a menționat că pancreatita acută poate recidiva și că, la pacienții cu pancreatită cronică pot prezenta exacerbare.

În Cambridge și Marsilia (1984), descrierile clinice ale pancreatitei acute au fost similare în conținut. În Cambridge, definiția EP severă a introdus conceptul de "eșec al sistemului" - "insuficiența sistemelor de organe". Niciuna dintre aceste conferințe nu a elaborat definiții pentru complicațiile pancreatitei acute care să răspundă necesităților practicii clinice.

În 1988, Glazer G. a formulat principalele probleme, clasificarea OP:

Modificările morfologice nu oferă întotdeauna o indicație fiabilă a rezultatului probabil;

Semiotica macroscopică sau radiologică a leziunilor pancreatice nu corespunde întotdeauna modificărilor histologice și datelor bacteriologice;

Criteriile obiective pentru a face distincția între EP-urile "ușoare" și "grele", care reflectă "încălcările sistemice", nu au o precizie și gradare a intensității acestor încălcări, atât în ansamblu, cât și sistemic;

Definițiile complicațiilor locale nu utilizează termenii clar definiți "abces" și "acumulări de fluide infectate".

În același timp, conferințele de la Marsilia și Cambridge au desemnat "schimbarea reperelor" în pancreatologie și, mai presus de toate, în clasificările pancreatitei acute și cronice. În locul "kaleidoscopului" multicolor al termenilor, criteriu stabilit și agreat de grupuri internaționale de experți, au fost propuse categorii definite în mod critic care au determinat alegerea abordării tratamentului acestor boli.

Ar trebui recunoscut faptul că aceste clasificări sunt încă departe de a fi perfecte, nu sunt familiare autorilor autohtoni, ceea ce este facilitat de informații insuficiente despre ele în literatura pancreatologică din limba rusă.

O încercare de a elimina aceste neajunsuri a fost făcută de Glazer G. în clasificarea clinico-morfologică modernă propusă de el, care corespunde principiilor utilizate de grupurile internaționale de experți.

Analiza clasificării pancreatitei acute arată că punctul cel mai controversat în ele este definirea formelor purulente. Pentru caracteristicile lor sunt folosite 12 termeni. Confuzia este agravată prin adăugarea termenilor topografic varianta RV „primar“ și „secundar“ și înregistrarea tentativelor morfologice și anatomice patologia infecțioasă, severitatea evoluției clinice în stadiile incipiente ale bolii, mărimea și localizarea abceselor, grupurile de alocare cu infecții diferite căi în nidus patologice. Pe de altă parte, "caleidoscopul" terminologic este cauzat de o schimbare în proprietățile patologiei, o creștere a frecvenței, diversității și severității sale, în funcție de natura tratamentului în stadiile incipiente ale bolii.

Tabelul 2. Definițiile formularelor de pancreatită în conformitate cu deciziile conferințelor internaționale

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A PANCREATITIEI

Marcel, 1963

Cu două forme acute din partea pancreasului, se presupune o restaurare completă a structurii și a funcției. Cronica pancreatitei după ei este puțin probabilă, deși este posibilă

Cu două forme cronice în structura pancreasului există schimbări persistente, dar sunt posibile exacerbări. Pancreatita cronică se poate dezvolta dintr-o formă cronică recurentă, mai puțin frecvent dintr-o formă acută sau în primul rând

Principalul dezavantaj al acestei clasificări este nevoia de informații despre structura histologică a pancreasului, care, de regulă, este absentă.

Cambridge 1984

Pancreatita acută este o afecțiune acută manifestată în mod obișnuit prin dureri abdominale, de obicei însoțită de o creștere a activității enzimelor pancreatice în sânge și urină.

Ușor - fără încălcări ale mai multor sisteme

Insuficiență severă - multisistem și / sau complicații locale sau sistemice precoce sau târzii

Leziunile flegmon-inflamatorii în sau în jurul pancreasului

Fuzionarea chistului localizat în chisturi cu o concentrație mare de enzime în interiorul, în apropierea sau departe de pancreas.

Abcesul - pune în interiorul sau în jurul pancreasului

Pancreatita cronică este o afecțiune inflamatorie continuă a pancreasului, caracterizată prin modificări morfologice ireversibile și, de obicei, provocând dureri și / sau scăderi permanente ale funcției.

Marcel, 1984

Pancreatită acută

Clinic - caracterizat prin durere abdominală acută, însoțită de creșterea activității enzimelor pancreatice în sânge, urină sau în sânge și urină. Deși, de obicei, cursul este favorabil, atacurile severe pot duce la șocuri cu insuficiență renală și respiratorie, care pot duce la deces. Pancreatita acută poate fi un singur episod sau un episod repetat.

Morfologic - există o gradare a leziunilor. În caz de necroză și edem de grăsimi peripancreatice la plămân, dar necroza pancreatică este, de obicei, absentă. Forma ușoară poate deveni severă, cu necroze grase peripancreatice sau intrapancreatice, necroză parenchimică sau hemoragie. Leziunile pot fi locale sau difuze. Corelația dintre severitatea manifestărilor clinice și modificările morfologice poate fi uneori nesemnificativă. Secreția internă și externă a pancreasului este redusă în grade diferite și pentru diferite perioade. În unele cazuri, rămân cicatrici sau chisturi false, dar pancreatita acută rar duce la cronică. Dacă se elimină cauza rădăcinii sau complicația (de exemplu, un chist fals), structura și funcția pancreasului este restabilită, de regulă.

Pancreatita cronică -

Clinic - caracterizat prin dureri abdominale persistente sau recurente, dar poate fi nedureros. Pot apărea semne de insuficiență pancreatică (steatoree, diabet).

Scleroza morfologică - neuniformă, cu distrugerea și pierderea permanentă a masei parenchimului exocrin - focal, segmentat sau difuz. Modificările pot fi însoțite de extensii segmentale ale sistemului ductal de severitate variabilă. Sunt descrise și alte (stricturile ductale, depozite de proteine intraductal belka- plută, piatră sau calcifiate. Poate detecta celulele inflamatorii de diferite tipuri în cantități diferite, împreună cu edem, necroză focală, chisturi sau pseudochisturi (cu sau fără infecție), care poate comunica cu canalele sau pot să nu comunice cu acestea.În principiu, insulele din Langerhans sunt relativ bine conservate Pe baza acestor descrieri, au fost propuși termenii următori pentru utilizare:

Pancreatită cronică cu necroză focală

Pancreatită cronică cu fibroză segmentală sau difuză

Pancreatită cronică calculată sau calculată

formă morfologic bine definită de pancreatita cronică este pancreatita cronică obstructivă, caracterizată printr-o extensie a sistemului de conducte deasupra ocluzie (cicatrici tumorale), atrofie difuză a parenchimului acinare și același tip de fibroză difuză. Concrețiile nu sunt tipice. În această patologie, schimbările funcționale se regresează cu eliminarea obstrucției, în timp ce în alte forme de pancreatită cronică, modificările morfologice ireversibile determină o scădere progresivă sau permanentă a funcției externe și intrasecretoriale a pancreasului.

Atlanta 1992

Pancreatita acută este un proces inflamator acut în pancreas, cu implicarea diferită a altor țesuturi regionale și a sistemelor de organe îndepărtate.

Ușor - însoțit de o disfuncție minimă a organelor și o recuperare netedă. Principalul fenomen patologic este edemul interstițial al pancreasului.

Heavy - însoțită de disfuncție de organe și / sau complicații locale (infecție necroza, chist false sau abces este cea mai frecventa manifestare a necrozei pancreatice, deși pacienții cu OP edematoasă poate avea OP severă tablou clinic..

Acumulările acute de lichid apar în primele etape ale dezvoltării OP, sunt localizate în interiorul și în exteriorul pancreasului și nu au pereți de granulație sau țesut fibros.

Necroza pancreatică și infectată - necroza pancreatică - o zonă difuză sau focală a unui parenchim neviabil, care, de regulă, este însoțită de necroză de grăsime peripancreatică. Adăugarea infecției duce la necroza infectată, care este însoțită de o creștere accentuată a probabilității de deces.

chistul fals acut - un grup de sucuri pancreatice, înconjurat de pereți de țesut fibros sau de granulație, care se dezvoltă după un atac al OP. Formarea unui chist fals durează 4 săptămâni sau mai mult de la debutul dezvoltării OP.

abces pancreatic - o acumulare limitată intra-abdominală de puroi, de obicei în imediata apropiere a pancreasului, care conține o cantitate mică de țesut necrotic sau fără ele, care se dezvoltă ca o consecință a OP.

Nu mai puțin numărul de "sinonime" (18) se găsește în descrierea "pancreatitei hemoragice".

Inexactitatea definițiilor nosologice ale formelor și complicațiilor pancreatitei acute, care împiedică dezvoltarea metodelor de tratare a acestora, a făcut obiectul unei conferințe internaționale din Atlanta (1992) (tabelele 1 și 2). Rezoluția conferinței a recomandat să se distingă două forme de complicații infecțioase în PO:

"Necroza infectată" este o matrice necrotică infiltrată de pancreas și / sau țesut retroperitoneal colicat și / sau suprimat, care nu are nici o separare de țesutul sănătos. "

"Abcesul pancreatic" (abces pancreatic) este o acumulare de puroi intra-abdominală delimitată, de obicei aproape de pancreas, care nu conține sau conține cantități mici de țesut necrotic și apare ca o complicație a pancreatitei acute.

Trebuie remarcat faptul că, prin definiție, precum și caracteristicile specificate în studiile ulterioare, termenul „necroză infecțioasă“ mult mai aproape de termenul „-purulentă necrotice pancreatită,“ utilizate în mod obișnuit în literatura sovietică de la începutul anilor '70. Decât o mai popular pe termen de Vest "Absces pancreatic".

Participanții la conferința de la Atlanta au aprobat definițiile de "pancreatită acută", "pancreatită acută severă", "pancreatită acută ușoară", "acumulare fluidă acută", "necroză pancreatică" și "pseudochistă acută". Nu se recomandă utilizarea unor termeni care să permită o interpretare ambiguă, de exemplu, cum ar fi "flegmon" și "hemoragic". În literatura internă, nu am găsit publicații care să introducă aceste definiții și, prin urmare, le cităm din materialele din Ghidul Regatului Unit pentru managementul pancreatitei, publicat de Glazer G. și Mann D.V. 1998, în numele grupului de lucru al Societății Britanice de Gastroenterologie.

Pancreatita acuta este un proces inflamator acut al pancreasului, cu o varietate de implicare a altor tesuturi regionale sau sisteme de la distanta de organe.

Pancreatita acută severă (pancreatita severă) este însoțită de insuficiență de organ și / sau de complicații locale, cum ar fi necroza (cu infecție), chistul fals sau abcesul. Cel mai adesea aceasta este o consecință a dezvoltării necrozei pancreatice, deși pacienții cu pancreatită edematoasă pot prezenta semne clinice de boală gravă. "

Pancreatita acută ușoară (pancreatită acută ușoară) este asociată cu o disfuncție minimă a organelor și o recuperare nestingherită. Manifestarea predominantă a procesului patologic este edemul interstițial al glandei (pancreasului). "

Colectii acute de lichide - apar in stadiile incipiente de pancreatita acuta, sunt localizate in interiorul si in jurul pancreasului, si niciodata nu au pereti de granulatie sau tesuturi fibroase.

„Necrozei pancreatice (necroza pancreatică) - difuză sau zona focală (e) parenchimului pancreatic neviabil, care este (sunt) de obicei combinate cu grăsime necroza peripankrealnoy“.

"Pseudochistul acut (pseudochistul acut) este o colecție de suc de pancreatic înconjurat de un perete de țesut fibros sau de granulare care apare după un atac de pancreatită acută. Formarea unui chist fals durează 4 săptămâni sau mai mult de la apariția pancreatitei acute. "

Semnificația practică a deciziilor conferinței de la Atlanta constă în faptul că definițiile date se referă la condițiile patologice care sunt "punctele nodale" ale algoritmilor terapeutici, tactici și de diagnosticare. "Definițiile" includ numai cele mai importante - proprietățile distinctive ale conceptului - discriminatorii acestuia, pentru a identifica metodele de diagnosticare vizate.

Această clasificare internațională ne permite să formăm grupuri mai omogene în studii controlate, să evaluăm mai clar rezultatele utilizării tratamentului și a măsurilor preventive și să dezvoltăm metode de predicție, tratare și prevenire a complicațiilor.

Clasificarea Atlanta revizuită a pancreatitei acute

Clasificarea Atlanta revizuită a pancreatitei acute este clasificarea internațională multidisciplinară a severității pancreatitei acute, care a fost inițial propusă în 1991 în Atlanta. Un grup de lucru internațional din 2012 a modificat clasificarea anterioară a pancreatitei acute pentru a actualiza terminologia și pentru a oferi o clasificare funcțională, clinică și morfologică.

clasificare

Clasificarea este oprită în funcție de criteriile locale și de sistem care determină severitatea bolii:

criteriile locale reflectă prezența sau absența
- (peri) necroză pancreatică
  - sterile sau infectate
criteriile sistemului reflectă prezența sau absența
- eșec multiplu de organe
  - tranzitorii sau cronici

Severitatea (ușoară, moderată, severă și critică) se bazează pe o combinație a acestor criterii.

În plus, se disting fazele clinice ale pancreatitei:

(prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența sau absența insuficienței multiple a organelor
Întârziere (> prima săptămână): în care severitatea se oprește din cauza prezenței complicațiilor locale sau a insuficienței cronice multiple de organe

diagnosticare

Clasificarea Atlanta împarte pancreatita acută în:

pancreatită edematoasă interstițială
pancreatită necrotizantă, care la rândul ei este împărțită în:
- necroza parenchimală pancreatică
- necroza peripancreatică
- pancreatită necroză parenchimală în asociere cu necroza peripancrotică (cea mai frecventă)

Toate tipurile de pancreatită necrotizantă pot fi sterile sau infectate; formarea gazului este semnul principal care indică infecția cu metodele imagistice disponibile.

Tactica tratamentului la stadiul final depinde în mare măsură de criteriile morfologice. Astfel, rolul radiologului este de a reflecta corect aceste criterii morfologice.

În conformitate cu actuala revizuire a clasificării Atlanta, se disting următoarele acumulări de lichide care însoțesc pancreatita acută [4,5]:

acumularea de lichide asociată cu pancreatita edematoasă interstițială
- acutizarea acută de lichid peripancreatic: în primele 4 săptămâni, acumularea fluidului neîncapsulat
- pseudochist: format după 4 săptămâni, acumulare peripancreatică sau îndepărtată a fluidului
acumularea de lichide asociată cu pancreatita necrotică
- acutizarea necrotică acută: în primele 4 săptămâni, conținuturi heterogen non-echivalente (diluate) neincapsulate
- necroza limitată: formată după 4 săptămâni; încapsulat conținut heterogen non-echivalent

Acumulările necrotice acute și necroza limitată conțin mase fluide și necrotice, ceea ce le distinge de acumularea de lichid peripancreatic acut și de pseudochist, dar în cazuri severe se recomandă observarea dinamică.

Termenii "abces pancreatic și pseudochist parenchimat" sunt complet retrași din clasificarea actuală.

Clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992) - tendințele actuale de revizuire Textul unui articol științific referitor la specialitatea "Medicină și îngrijire medicală"

Adnotarea unui articol științific despre medicină și sănătate publică, autorul unei lucrări științifice este Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokha V.M.

Articolul revizuit descrie tendințele actuale în revizuirea clasificării pancreatitei acute (Atlanta, 1992). Sunt analizate toate secțiunile celei de-a treia revizuiri a clasificării efectuate de un grup de lucru internațional. Clasificarea revizuită a pancreatitei acute este comparată cu definițiile din 1992 (Atlanta), precum și cu clasificarea utilizată în pancreatologia domestică. Se remarcă meritele și dezavantajele clasificării internaționale revizuite a pancreatitei acute. Revizuirea literaturii prezintă o clasificare modernă a pancreatitei (Atlanta, 1992). Toate secțiunile celei de-a treia revizuiri a clasificării pancreatitei de către Grupul internațional de lucru sunt supuse analizei. Clasificarea revizuită a pancreatitei este comparată cu clasificarea din 1992 (Atlanta), precum și clasificarea. Se discută avantajele și dezavantajele clasificării revizuite a pancreatitei.

Subiecte conexe din cercetarea medicală și de sănătate, autorul lucrării științifice este A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Textul lucrării științifice pe tema "Clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992) - tendințele actuale în revizuire"

ÎN AJUTORUL UNUI DOCTOR PRACTIC

AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A PANCREATITII ACUTE (ATLANTA, 1992) - TENDINTE MODERNE IN REVIZUIRE

GUO "Academia Medicală Belarusă de Educație Postuniversitară", Spitalul Clinic Regional Gomel 2, Spitalul Mozyr City 3, Republica Belarus

Cuvinte cheie: pancreatită acută, clasificare, Atlanta

Revizuirea literaturii prezintă tendințele moderne în revizuirea clasificării pancreatitei (Atlanta, 1992). Toate secțiunile celei de-a treia revizuiri a clasificării pancreatitei de către Grupul internațional de lucru sunt supuse analizei. Clasificarea revizuită a pancreatitei este comparată cu clasificarea din 1992 (Atlanta), precum și clasificarea. Se discută avantajele și dezavantajele clasificării revizuite a pancreatitei.

Cuvinte cheie: pancreatită acută, clasificare, Atlanta

De-a lungul ultimelor decenii, au fost propuse numeroase clasificări ale pancreatitei acute (OP) de către diverse simpozioane și congrese (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marsilia-Roma, 1988) [1, 2, 3, 4]. Desigur, începutul etapei moderne în punkathology este Simpozionul Internațional de Pancreatită Acută, care a avut loc în perioada 11-13 septembrie 1992 în Atlanta (SUA), unde sa dezvoltat sistemul OP de clasificare justificat clinic și principiile tratamentului său. Ca rezultat, acum 17 ani, ca urmare a acordului a 40 de lideri pancreatologi din lume, sa recomandat o clasificare pentru utilizarea în clinică, bazată pe identificarea complicațiilor intra-abdominale și sistemice ale OP având în vedere dezvoltarea procesului inflamator, distructiv în pancreas, severitatea bolii [4, 5 ]. La o conferință din Atlanta

au fost propuse definiții ale pancreatitei acute, severitatea, insuficiența organelor și complicațiile locale: acumularea fluidă acută, necroza pancreatică, pseudochistul și abcesul pancreatic. Această clasificare a fost prima încercare de a introduce omogenitatea în definirea severității clinice și a diferitelor complicații ale pancreatitei acute [6, 7].

La o întâlnire de lucru de la Atlanta (SUA), în mai 2001, s-au rezumat rezultatele unui aproape zece ani de experiență pe această temă. Membrii grupului de lucru au revizuit din nou principiile de clasificare și recomandările pentru tratamentul PO cu determinarea nivelurilor de probă pentru fiecare dintre recomandări. La Congresul Internațional de Gastroenterologi din Bangkok în 2002 [8], recomandările au fost modificate în consecință, iar documentul din rezoluția finală

Recomandarea este recomandată pentru includerea în protocoalele de lucru pentru perioada de până în 2007, înainte de revizuirea acestora la următorul congres.

În prezent, la inițiativa lui M.G. Sarr (SUA), un grup de lucru internațional privind cea de-a treia revizuire a clasificării OP (Grupul de lucru pentru clasificarea acută a pancreatitei) a fost creat. Acest grup include reprezentanți ai majorității țărilor europene, SUA și Canada, sub forma unor societăți și asociații naționale pancreatologice. Autorii acestui articol sunt membri ai Asociației Internaționale de Pancreatologie (MAP) și Clubului European de Reatologie Punk (YPC), au participat la ultimele conferințe internaționale ale acestor societăți - Lodz (Polonia, 2008), Szeged (Ungaria, 2009). La aceste conferințe au fost discutate aspecte legate de revizuirea clasificării internaționale a PO (Atlanta, 1992). Prin urmare, am considerat că este posibil să familiarizăm cititorii cu tendințele actuale în revizuirea și unificarea clasificării OP. Având în vedere că pancreatologia națională are definiții bine clasificate de clasificare a pancreatitei acute, vom încerca să realizăm o analiză critică a tendințelor actuale în revizuirea clasificării internaționale a PE, adoptată la Atlanta în 1992.

Astfel, până în prezent, clasificarea internațională a PO, adoptată în Atlanta în 1992, este singura clasificare a PO, folosită pe scară largă de medicii de diferite specialități din întreaga lume [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Totuși, în ultimii ani, datorită acumulării de cunoștințe despre fiziopatologia OP și apariția unor noi metode de examinare, un număr de autori au identificat deficiențe în clasificarea adoptată în Atlanta [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Literatura recentă pe acest subiect demonstrează că anumiți termeni nu sunt recomandați

în Atlanta, de exemplu, "flegmon" (flegmon), "pseudochist infectat" (pseudochist infectat), "pancreatită hemoragică" (pancreatită hemoragică) sunt utilizate pe scară largă de practicanți. În plus, în ultimii ani au apărut noi termeni, cum ar fi "necroza pancreatică organizată" (necroză pancreatică organizată), "necroma", "necroza pancreatică limitată", etc. [7, 24, 25, 26].

Abordările generale ale revizuirii clasificării internaționale a PE de către grupul de lucru rămân aceleași - clasificarea optimă ar trebui să îndeplinească următoarele criterii: 1) să permită prezicerea oricărui pacient pe baza gravității procesului patologic (criteriul valorii prognostice); 2) pentru a facilita determinarea unei terapii individuale adecvate, pe baza prognozei (criteriul valorii terapeutice); 3) pot fi utilizate în practică în clinică fără a fi necesară furnizarea suplimentară de echipamente de diagnosticare sau de specialiști (criteriu de practicitate clinică); 4) să permită diferiților medici să determine în mod identic severitatea bolii pe baza parametrilor cei mai obiectivi (criteriul reproductibilității interindividuale) [27].

Clasificarea propusă la conferința din Atlanta, SUA (1992) se bazează pe cinci criterii [6]: 1) dezvoltarea clinică; 2) imaginea morfologică a procesului inflamator; 3) factorul etiologic; 4) parametrii de laborator cu evaluarea lor prognostică; 5) prevalența procesului patologic conform tomografiei computerizate. Tabelul 1 prezintă clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992) [4].

Criterii clinice pentru punk-ul acut

Clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992) [4]

Pancreatită severă

(pancreatită acută severă)

Pancreatită de severitate ușoară (pancreatită acută ușoară)

Tulburări și / sau complicații multiple: necroză pancreatică, abces, pseudochist

Explicații minime ale disfuncției organelor

Șoc, respirație, renală,

insuficiență metabolică, intestinală, coagulopatie

Efect rapid, pozitiv la efectuarea terapiei prin perfuzie

Pancreatoneroza, extrem de rară - pancreatită interstițială

Edem interstițial al pancreasului (PJ). Mai puțin frecvent, necroza microscopică

Forme lichide acide (AGL) (colectări acute de lichide)

Pancreatoneroza: infecție sterilă (SP) (necroză pancreatică sterilă și infectată)

Pseudochistă acută

Abcesul pancreatic (PA) (abces pancreatic)

FRA-urile se formează în pancreas sau în apropierea pancreasului în stadiile incipiente ale bolii și nu

limitată de un perete de granulare și țesut fibros

Patch-uri locale sau difuze

țesut pancreatic neviabil în combinație cu necroza peripancreatică

Granulația limitată sau peretele fibros, acumularea de suc de pancreas

Reducerea intraperitoneală a puroiului în apropierea pancreasului, care conține zone minime sau deloc care conțin zone de necroză, care sunt rezultatul unei pancreatite acute sau a unei leziuni pancreatice

OZhO caracteristică pentru forme severe la 30-50% dintre pacienți. Mai mult de 50%

pacienții se regresează spontan. Verificat prin ultrasunete și CT

În cazul unei scanări CT dinamice de contrast, sunt detectate zone non-contrastante ale pancreasului, depășind peste 30% din pancreas sau mai mult de 3 cm.

Nu conține pereți. Pot fi prezente bacterii. Timpul de dezvoltare - mai puțin de 4 săptămâni de la debutul bolii

Necroza de grăsime se poate topi și diferă de pseudochist prin prezența conținutului dens, vâscos, fără

necroza peripancreatică este dificilă pentru enzime; spre deosebire de abces

Semne tipice de ultrasunete și CT

Formată în a patra săptămână de la început

Prezența zidului. De regulă, conținutul de chisturi este steril.

PA se formează ca urmare a necrozei limitate cu

boli cu o imagine clinică a topirii ulterioare

sistemic răspuns inflamator

și infecție. Această PA este diferită de PA

reatita înregistrat în Symposium Rezoluția din Atlanta (1992), după cum urmează: de obicei, un debut rapid al durerii în stomac, combinate cu sensibilitate la palpare, până când simptomele de iritație peritoneală, adesea însoțită de vărsături, febră, tahicardie, leucocitoza, niveluri crescute ale enzimei pancreatice sânge și urină. Conform criteriilor morfologice pentru formele ușoare (non-severe) de OP, necroza peri- pancreatică a țesutului gras și edemul interstițial, absența necrozei țesutului glandular este caracteristică. Pentru forma severa caracterizata prin perioperatorie extinse si intrapankreatiches cue necroza grăsime, hemoragie și necroza parenchimului, localizate sau difuze, abces peripancreatică, necroza infectată, pseudochiste formarea de abcese și [4].

Potrivit Pancreatology de conducere, aspecte importante, care ar trebui să se reflecte în auditată PO de clasificare internațională sunt următoarele: 1) pentru a evalua gradul de severitate clinică a pancreatitei acute, cu posibila eliberare nu două (interstițială - lumină (ușoară),

necrotizanta - OP greu (sever) și trei forme (OP selecție forme medii gravitate (moderată pancreatită acută); 2) o utilizare mai precisă a termenilor în ceea ce privește grupurile peripancreatice care conține lichid și / sau masă solidă, cu predominanta pancreatice necrotic sau fibre de peripancreatică ; 3) determinarea diferențelor dintre "necroza peripancreatică izolată" și "necroza pancreatică limitată"; 4) recunoașterea faptului că într-un stadiu incipient al bolii nu există o corelație între severitatea clinică a bolii și modificările morfologice ale țesutului pancreatic și peripancreatic [28]. Mai mult decât atât, este comun pentru a identifica două vârfuri de letalitate diferite, unul într-un stadiu incipient al bolii (în prima - a doua săptămână), iar cealaltă, după 2-6 săptămâni de la debutul bolii, care reflecta doua faze clinice diferite ale PO. Separarea în două faze a PO nu este reflectată, de asemenea, în clasificarea internațională a PO (Atlanta, 1992) [28].

Tabelul 2 prezintă comparația.

Pancreatita acută - compararea schemelor de clasificare

Clasificarea OP-Atlanta, 1992

Clasificarea OP - grup internațional de lucru, 2009

Pancreatită interstițială (edematoasă)

(pancreatită edematoasă interstițială) Pancreatită necrotizantă (necrotizantă)

Pancreatoneroza cu necroză peripancreatică (necroză pancreatică cu necroză peripancrotică)

Izolată necroza pancreatică (necroză pancreatică parenchimică) (necroză pancreatică singură)

Izolată necroza peripancrotică (necroză peripancreatică) (necroză peripancreatică singură)

Schemele de clasificare OP Atlanta (1992) și grupul de lucru internațional (2009) [28].

Materialele grupului de lucru privind revizuirea clasificării internaționale a PO (Atlanta, 1992) au clarificat cele precedente și au indicat noile concepte ale cursului și patofiziologiei PO [28]. În prezent, schi-

Se înțelege că OP are două faze: începutul (în decurs de 1-2 săptămâni) și cel de-al doilea (mai târziu 1-2 săptămâni). În prima fază, severitatea bolii este determinată de insuficiența organelor, care persistă mai mult de 2 zile (insuficiență de organ persistentă). Eșecul organelor este o consecință a inflamației sistemice

compararea schemelor de clasificare (continuare)

Clasificarea OP - grup internațional de lucru, 2009

(4 săptămâni de la debut (> 4 săptămâni de la debutul bolii)

boli) Pseudochistul pancreatic (pseudochistul pancreatic)

(pseudochistă pancreatică) Necroză limită de ștergere (WON) **

Pancreatonectroza pancreatică cu necroză peripancreatică

abces (necroză pancreatică cu necroză peripancreatică)

(abces pancreatic) - sterilă

(necroză parenchimală pancreatică) (necroză pancreatică singură)

Izolarea necrozei peripancreatice (necroză

fibre peripancreatice) (numai necroza peripancreatică)

Notă. * Acumulările acute au, de obicei, o activitate crescută a amilazei / lipazei.

** Nu poate crește activitatea amilazei / lipazei

răspunsul la necroza tisulară și nu corespunde neapărat prevalenței procesului necrotic. De regulă, în această fază nu există complicații infecțioase locale sau sistemice ale OP. În a doua fază, severitatea afecțiunii este cauzată de insuficiența persistentă a organelor datorată complicațiilor de pancreatită, care se dezvoltă în parenchimul țesutului glandular sau peripancreatic. În a doua fază, boala este fie rezolvată (pancreatită edematoasă fără necroză), fie progresează și trece într-un proces de necrotizare lungă (mai multe săptămâni sau luni) - pancreatită necrotizantă [28].

Din punctul de vedere al unui grup de lucru internațional, cu un curs de două etape al OP, clasificările morfologice "clinice" și "târzii" sunt optimale. Clasificarea clinică și clasică morfologică nu trebuie să se coreleze una cu cealaltă. Clasificarea clinică trebuie utilizată în prima fază a bolii (prima până la a doua săptămână de la începutul OP). Clasificarea morfologică în plus față de manifestările clinice ale OP este recomandată pentru a fi utilizată în cea de-a doua fază a OP (de obicei mai târziu decât prima sau a doua săptămână a bolii) [28].

Clasificarea clinică (1-2 săptămâni de la începutul OP)

1. Determinarea pancreatitei acute. Definiția clinică a pancreatitei acute, cu sau fără pancreatită cronică, necesită prezența simultană a două din trei caracteristici: 1) dureri abdominale, caracteristic pancreatita acută (atac acut persistă ghidajelor epigastralgie iradiază adesea la partea din spate); 2) nivelul amilazei sanguine și / sau lipazei nu este mai mic de 3 ori mai mare decât în mod normal; 3) modificări caracteristice

pentru pancreatita acuta pe ultrasunete sau CT cu contrast.

2. Determinarea debutului bolii. Începutul OP este timpul durerii abdominale (nu timpul de admitere la spital). Intervalul de timp dintre debutul durerii în abdomen și admiterea la spital trebuie să fie menționat exact în dosarul medical.

3. Determinarea severității pancreatitei acute. Determinarea severității OP se bazează și pe alocarea a două faze ale bolii - devreme și mai târziu. În cea de-a treia revizuire a clasificării EP, se păstrează separarea a două grade de gravitate - ușoară, nu greu OP (ușoară) și severă (severă).

Conform recomandărilor grupului de lucru internațional, determinarea severității OP în primele două săptămâni ale bolii ar trebui să se bazeze mai mult pe parametrii clinici decât pe cei morfologici. Pancreatita acută severă este diagnosticată în prezența insuficienței de organ persistente, care durează mai mult de 48 de ore, în ciuda terapiei intensive a bolii sau la moartea pacientului.

(după a doua săptămână de la debutul bolii)

În a doua fază a bolii, severitatea este determinată de prezența insuficienței persistente a organelor datorată dezvoltării complicațiilor de OP, în primul rând infecțioase. În această fază, se recomandă o abordare morfologică la clasificarea OP, bazată în principal pe datele CT [29]. În prezent, un grup de lucru internațional propune un protocol (algoritm) pentru diagnosticul morfologic și CT al EP. Criteriile pentru pancreatita acută severă sunt

prezența necrozei și / sau a infecției la pacienții cu OP. Grupul de lucru internațional recomandă clasificarea pentru prezența necrozei parenchimului pancreatic

Criterii morfologice pentru acută

cu sau fără necroză peripancreatică sau cu necroză peripancreatică izolată fără necroză a parenchimului pancreasului (tabelele 3 și 4).

pancreatită (1-2 săptămâni de boală)

Pancreatită interstițială (edematoasă)

Pancreatoneroza în asociere cu necroza peripancreatică

Pancreatită necroză pancreatică

- necroză peripancrotică infectată (izolată)

Clasificarea pancreatitei acute pe baza datelor CT (1-2 săptămâni de boală)

Criteriile CT Localizarea și prevalența necrozei

Necroza parenchimului pancreatic nu este necunoscută cu 50%

Necroza peripancreatică nu este necunoscută 1. Prevalența 2. Localizarea

există 1. Localizare:

Pancreatice / necunoscute - peripancreatice 2. Caracteristicile fluidelor:

peripancreatic acut - omogen

acumularea de lichid - neomogen

3. Prezența unor pereți bine definiți

4. Prezența nivelului de gaz și lichid în zona de necroză

3. Extinderea conductelor biliare extrahepatice

4. Tromboză venoasă portală

5. Vene varicoase ale esofagului și stomacului

6. Pseudoaneurismul arterial

9. Răspândirea inflamației în stomac, duoden, colon și rinichi

10. Necroza peretelui colonului

11. Semne ale pancreatitei cronice

Grupul de lucru internațional privind revizuirea clasificării PO (Atlanta, 1992) consideră că următoarele abordări ale principiilor de diagnostic și de clasificare ale PO sunt fundamentale [28].

1. CT cu contrast este în prezent cea mai bună metodă de vizualizare a OP. IRM poate înlocui CT în centrele specializate cu experiență în aplicarea acestui studiu. Dacă există dureri abdominale caracteristice și nivelul amilazei / lipazei este mai mic de 3 ori mai mare decât normal, sunt necesare date CT cu contrast, ultrasunete sau RMN pentru a confirma diagnosticul de OP. Dacă diagnosticul de pancreatită acută se bazează pe durere abdominală și un nivel crescut de amilază / lipază, dar nu există semne de formă severă a bolii, este posibil ca scanarea CT cu contrast să nu fie necesară pentru examinarea pacientului.

2. În prima săptămână a bolii, pacienții trebuie clasificați temporar ca având o formă severă de OP în prezența sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) mai mult de 48 de ore sau în cazul apariției insuficienței de organe. AHSS poate fi stabilită dacă există 2 sau mai multe criterii pentru un răspuns inflamator sistemic. În prima fază a bolii, pancreatita acută este definită ca fiind severă pentru dezvoltarea insuficienței persistente a organelor (care persistă mai mult de 48 de ore) și / sau moartea unui pacient. Forma ușoară (ușoară) a pancreatitei acute în prima fază a bolii este determinată de absența insuficienței de organ sau durata acesteia nu depășește 48 de ore.

3. Următorii parametri trebuie luați în considerare la pacienții cu pancreatită acută: comorbiditate, vârstă, indice de masă corporală, hematocrit, APACHE II, scale de gravitate EP, nivel CRP. În practica clinică pot fi utilizate

se utilizează de asemenea și alte criterii și markeri ai indicelui de gravitate CT, concentrația de peptidă activatoare de tripsinogen în urină (peptida care acționează cu tripsinogen), nivelul și LDH, procalcitonina, amiloidul proteic A, SARAR-B, IL-6 și alți markeri ai fazei acute de deteriorare.

4. Nivelurile activității amilazei și lipazei sunt importante pentru diagnosticarea pancreatitei acute, dar ele nu sunt semnificative din punct de vedere clinic pentru determinarea severității pancreatitei acute.

5. Caracteristicile individuale ale cursului bolii nu permit întotdeauna detectarea corectă și în timp util a prezenței insuficienței de organ persistente sau a necrozei pancreatice. Cu toate acestea, este mai bine să faceți greșeli pentru cei mai răi și să tratați pacienții ca având o formă severă de OP.

6. Eșecul de organ este considerat persistent dacă semnele de eșec (unul sau mai multe) ale sistemelor de organe ale pacientului sunt fixate cel puțin o dată timp de două zile consecutive.

7. Pentru a stabili fenomenul de insuficiență a organelor, este suficient să se evalueze trei sisteme: respiratorii, cardiovasculare și urinare. Grupul de lucru internațional recomandă utilizarea scalei Marshall - MODS [30].

Clasificarea internațională a PO (Atlanta, 1992) nu este încă răspândită în țările CSI. Ancheta școlilor chirurgicale din Federația Rusă, condusă de B.C. Saveliev et al., În anul 2000 [31] au arătat că recomandările simpozionului internațional autoritar au fost ignorate de aproape jumătate dintre chirurgii intervievați. Doar 53% dintre respondenți o utilizează în practica clinică de zi cu zi. În rândul chirurgilor care aderă la alte clasificări, majoritatea (63%) utilizează clasificarea bine dovedită B.C. Savelyeva și colab., (1983)

[32] și 6% dintre respondenți - clasificarea S.A. Shalimov și colab. (1990) [33]. În mod neașteptat, sa constatat că 12% dintre respondenți nu aderă la clasificările general acceptate [31].

În chirurgia internă, divizarea în pancreatoneroza "sterilă" și "infectată" nu este încă acceptată în general. Se pare că acest lucru se datorează dificultăților în diagnosticarea diferențiată a acestor tactici de tratament fundamental diferite pentru formele OP. Chirurgii autohtoni folosesc adesea termenul de pancreatită purulentă. În clasificarea grupului de lucru internațional, accentul în interpretarea infecției pancreatice sa schimbat într-o oarecare măsură, formele de infecție care se dezvoltă în contextul PO și infecțiile specifice acestei boli au devenit mai clar distinse. Anterior, majoritatea oamenilor de știință au combinat toate complicațiile infecțioase care se dezvoltă la pacienții cu OP. Astăzi, pancreatoneroza infectată, un chist infectat și un abces pancreatic sunt considerate forme ale infecției pancreatice [34].

Infecția necrozei pancreatice (PI) este cea mai veche din punct de vedere al apariției unei forme de infecție pancreatică. PI se caracterizează prin reproducerea și pătrunderea microorganismelor în zonele țesutului necrotic din jurul pancreasului, care se găsesc adesea în spațiul retroperitoneal cu cel mai sever curs al OP. PI are tendința de a avea o distribuție imprevizibilă largă în spațiul din spate, din cauza lipsei barierelor anatomice naturale. Un tranșat infectat cu pancreatonă se poate dezvolta în perioade cuprinse între 3 zile și 8 săptămâni de la apariția primelor simptome clinice ale OP, dar în cele mai multe cazuri este diagnosticată în acele zile.

Primele 2 săptămâni de boală [35, 36].

Abcesul pancreatic (PA) este o formă localizată de infecție a spațiului retroperitoneal, care se dezvoltă în glandă sau în țesuturile înconjurătoare. Ca o necroză pancreatică infectată, se formează un abces ca urmare a pancreatitei necrotice. Totuși, în acest caz, procesul este limitat la o capsulă formată din țesutul de granulație și organele adiacente [36].

În prezent, termenul "chist fals infectat" este inclus în a treia revizuire a clasificării OP. Separarea de PA este condiționată, un puroi care conține puroi este mai frecvent considerat abces pancreatic. Dacă, în timpul intervenției chirurgicale, microorganismele sunt detectate la un pacient fără semne evidente de infecție în conținutul relativ ușor al unui chist fals, atunci se consideră infectat [28].

În clasificarea internațională a OP (Atlanta, 1992) nu există astfel de complicații ale pancreatitei acute ca parapan-creatita și flegmon retroperitoneal. În ultima ediție a clasificării internaționale a PO, acești termeni adoptați în țările CSI se numesc: necroza peripancreatică limitată (necroză peripancreatică) (Tabelul 2) [28]. De asemenea, în clasificarea internațională a OP nu există analogi, astfel de termeni folosiți în mod obișnuit de către practicienii locali ca pancreatoneroză acută hemoragică și grasă [7,32].

În literatura internă nu există un singur nume general acceptat pentru o formă severă de pancreatită acută, pancreatoneroză. În rândul chirurgilor din țările CSI, termenul "pancreatită acută distructivă" a devenit rădăcină, care nu are analogii în literatura străină. În perioada post-

În literatura internă, termenii "pancreatită necrotizantă (necrotizantă)", care sunt o traducere directă a celor mai frecvent utilizate în literatura străină, pancreatită necrotizantă, au devenit mai frecvent utilizate în literatura internă.

Dezacordurile dintre chirurgii țărilor CSI privind interpretarea diverselor termeni și a tacticii asociate tratamentului OP sunt evidențiate prin întrebările adresate pentru discuții la ultimul al XVI-lea Congres Internațional de Chirurgie Hepatologică din țările CSI (Ekaterinburg, 16-18 septembrie 2009): 1) relația dintre conceptele de "pancreatită severă, necroză infectată (necroză pancreatică infectată)" și "complicații purulente ale pancreatitei severe (necroză pancreatică)"; 2) căile de evoluție a necrozei infectate (pancreatogenice) (supurație și fuziune sau separare și resorbție purulentă progresivă) și influența acestora asupra alegerii tacticii chirurgicale; 3) alegerea beneficiilor chirurgicale pentru omentoburita infectată (purulentă), abcesul pancreatic și supurarea progresivă a zonei necrozei pancreatoase (flegmonul pancreatogen) [37].

Astfel, clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992) nu reflectă pe deplin întreaga diversitate a cursului de necroză pancreatică și nu poate fi întotdeauna baza pentru luarea deciziilor în practica clinică. În plus, clasificarea internațională a OP este acum depășită [7, 16, 38]. Prin urmare, este necesar să se continue dezvoltarea unui sistem de clasificare mai avansat, cu o revizuire a acestuia, luând în considerare cunoașterea deficiențelor și a meritelor clasificărilor create anterior. Există o școală pancreato-logică bogată în tradiții bune în țara noastră. Nu ni se pare

Participarea cercetătorilor belgieni din domeniul pancreatologiei la lucrările grupului internațional privind revizuirea clasificării EP (Atlanta, 1992). Cerințe pentru clasificarea modernă a PO, cunoscută [7]. Clasificarea OP trebuie să reflecte pe deplin etiologia, severitatea cursului, patogeneza, severitatea atacului, caracteristicile clinice ale pancreatitei acute, prezența și natura complicațiilor și leziunilor necrotice în inflamația pancreatică acută. Acesta ar trebui să fie convenabil în practică, să permită optimizarea tratamentului pacienților cu pancreatită acută, să determine natura și durata terapiei conservative, volumul și momentul intervențiilor chirurgicale, precum și să prezică evoluția bolii și rezultatele ei.

1. Sarles, H. Propunere, adoptată de participanții la simpozion, Marsilia, 1963 / H. Sarles / Bibl. Gastroenterol. - 1965. - Vol. 7. - pag. 7-8.

2. Sarner, M. Clasificarea pancreatitei / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - pag. 756-759.

3. Singer, M. V. Clasificarea revizuită a pancreatitei. Raportul celui de-al doilea simpozion internațional privind clasificarea pancreatitei în Marsilia, Franța, 28-30 martie 1984 / M. V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterologie. - 1985. - Vol. 89. - p. 683-685.

4. Bradley, E. L. III. Un sistem clasic de clasificare a pancreatitei. Rezumat al Simpozionului Internațional privind Pancreatita Acută, Atlanta, Ga, 11-13 septembrie 1992 / E. L. III. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Voi. 128. - pag. 586-590.

5. Bradley, E. L. III. Un sistem de clasificare clinic bazat pe pancreatită / E. L. III. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Voi. 47. - p. 537-541.

6. Mamchich, V. I. O privire asupra clasificării pancreatitei acute / V. I. Mamchich, V. I. Palamarhuc, A. I. Tarakhonich // Annaly Surgeon. Hepatologie. -1998. - V. 3, № 3 - p. 332-337.

7. Clasificarea la Atlanta a revistei de pancreatită / T. L. Bollen și colab., Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - pag. 6-21.

8. Orientări pentru gestionarea

pancreatită. Congresul Mondial de Gastroenterologie, 2002 / J. Toouli [et al.] J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17. - Suppl. 1.

9. Societatea britanică de gastroenterologie. Reglementările britanice privind gestionarea pancreatitei // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. 1-13.

10. Comitetul de îngrijire a pacientului din tract. Tratamentul pancreatitei acute // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2.

11. Diagnosticarea, evaluarea obiectivă a severității și gestionarea pancreatitei. Conferința de consens în Santorini / C. Dervenis [et al.] // Int. J. Pancreatol.

- 1999. - Voi. 25. - p. 195-210.

12. Ghidul IAP pentru managementul chirurgical al pancreatitei / W. Uhl [et al.] // Pancreatology. -2002. - Vol. 2. - p. 565-573.

13. Orientări privind practica clinică bazată pe dovezi pancreatită: propuneri / T. Mayumi [et al.] J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9. - P. 413-422.

14. Ghidul JPN pentru managementul pancreatitei: evaluarea severității pancreatitei / M. Hirota [et al.] J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - pag. 33-41.

15. Ghidul JPN pentru managementul pancreatitei: epidemiologie, etiologie, istoric natural și predictori de rezultate ale pancreatitei / M. Sekimoto [et al.] J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - pag. 10-24.

16. Băncile, P. A. Parametrii practici ai Colegiului American de Gastroenterologie. Linii directoare de practică pancreatită acută / P.A. Banks, M.L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 2379-2400.

17. Necroza pancreatică organizată: trăsături endoscopice, radiologice și patologice ale unei entități clinice distincte / T. H. Baron [și colab.] // Pancreas. - 1999. - Vol. 19. - P. 105-108.

18. Dervenis, C. Evaluarea bazată pe dovezi a severității și managementului pancreatitei / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.

19. Descrierea tomografiei computerizate și a pancreatitei necrotizante cu clasificarea Atlanta: un studiu de acord interobserver / M.G. Besselink [et al.] // Pancreas. - 2006. - Vol. 33. - pag. 331-335.

20. Obezitatea mărește severitatea pancreatitei acute: punctajul și corelarea cu răspunsul inflamator / G. I. Papachristou [și alții], // Pancreatology. - 2006. -Vol. 6. - p. 279-285.

21. Colecții de lichid pancreatic înainte de intervenție:

evaluarea cu imagistică MR comparativ cu CT și US / D. E. Morgan și colab.] Radiologie. - 1997. - Vol. 203. - p. 773-778.

22. Necroza pancreatică subacută / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - p. 279-286.

23. Vege, S. pancreatită: timpul pentru revizuirea clasificării Atlanta / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenterologie. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Către o actualizare a clasificării Atlante: pancreatită: revizuirea termenilor noi și abandonați / T.L. Bollen [et al.] // Pancreas. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.

25. Descrierea colecțiilor peripancreatice în pancreatita acută severă folosind termeni morfologici: Un studiu de interobserver internațional / H C. van Santvoort [et al.] // Pancreatology. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.

26. Evaluarea riscului de pancreatită acută / R. Mofidi [et al.] Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. - pag. 137-150.

27. Sachs, M. Pour a clasificat standard pancmatites aig ^ s envisagée sous l'angle chirurgical / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Voi. 130. - P. 539544.

28. Revizuirea pancreatitei de clasificare Atlanta. Grupul de lucru pentru clasificarea acută de pancreatită acută, 9 aprilie 2008 [Resurse electronice].

- 2009. - Mod de acces: http://pancreasclub.com/ resources / AtlantaClassification.pdf /. - Data de acces: 08/06/2009.

29. Pancreatită acută: valoarea CT: stabilirea prognosticului / E.J. Balthazar [et al.] // Radiologie. - 1990.

- Voi. 174. - p. 331-336.

30. Marshall, J.C. Disfuncția multiplă de organe (MOD) Score / J.C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Vol.

31. Pancreatonecroza: probleme curente de clasificare, diagnostic și tratament (rezultatele unui sondaj al clinicilor chirurgicale din Federația Rusă) / V.S. Saveliev [et al.] / Nsilium medicum.

- 2000. - vol. 2, nr. 7. - pag. 34-39.

32. Saveliev, B. C. Pancreatită acută / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu. Ognev. - M.: Medicine, 1983. - 240 p.

33. Shalimov, S. A. Pancreatita acută și complicațiile acesteia / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Kiev: Naukova Dumka, 1990. - 224 p.

34. Prevenirea, detectarea și gestionarea necrozei infectate în pancreatită severă / O. J. Bakker și colab., Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - Vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Pancreatită severă: aspectele patogenetice și factorii prognostici / I. A. Al Mofleh // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5. - p. 675-684.

36. Timpul și impactul virusurilor pancreatice acute / M.G. Besselink [și colab.] / Br. J. Surg. -2009. - Vol. 96, N. 3. - p. 267-273.

37. Probleme reale ale hepatologiei chirurgicale: Programul XVI Intern. Congresul Hepatologilor Chirurgilor din țările CSI, Ekaterinburg, 16-18 septembrie 2009 [Resurse electronice]. - 2009. - 36 p. - Mod de acces: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-programma_new16.pdf /. - Data de acces: 10/01/2009.

38. AGA Institutul de afectiuni de afectiune pancreatita. American Gastroenterological Association (AGA) Institutul de Management al Pancreatiilor Acute Practica clinică și economie

comisie; Consiliul de conducere al Institutului AGA // Gastroenterologie. - 2007. - Vol. 132, No. 5. - P. 20192021.

Clasificarea pancreatitei