Clasificarea Atlanta revizuită a pancreatitei acute

Clasificarea Atlanta revizuită a pancreatitei acute este clasificarea internațională multidisciplinară a severității pancreatitei acute, care a fost inițial propusă în 1991 în Atlanta. Un grup de lucru internațional din 2012 a modificat clasificarea anterioară a pancreatitei acute pentru a actualiza terminologia și pentru a oferi o clasificare funcțională, clinică și morfologică.

clasificare

Clasificarea este oprită în funcție de criteriile locale și de sistem care determină severitatea bolii:

• criteriile locale reflectă prezența sau absența
  • (peri) necroză pancreatică
    • sterile sau infectate
• criteriile sistemului reflectă prezența sau absența
  • eșec multiplu de organe
    • tranzitorii sau cronici

Severitatea (ușoară, moderată, severă și critică) se bazează pe o combinație a acestor criterii.

În plus, se disting fazele clinice ale pancreatitei:

• (prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența sau absența insuficienței multiple a organelor
• Întârziere (> prima săptămână): în care severitatea se oprește din cauza prezenței complicațiilor locale sau a insuficienței cronice multiple de organe

diagnosticare

Clasificarea Atlanta împarte pancreatita acută în:

• pancreatită edematoasă interstițială
• pancreatită necrotizantă, care la rândul ei este împărțită în:
  • necroza parenchimală pancreatică
  • necroza peripancreatică
  • pancreatită necroză parenchimală în asociere cu necroza peripancrotică (cea mai frecventă)

Toate tipurile de pancreatită necrotizantă pot fi sterile sau infectate; formarea gazului este semnul principal care indică infecția cu metodele imagistice disponibile.

Tactica tratamentului la stadiul final depinde în mare măsură de criteriile morfologice. Astfel, rolul radiologului este de a reflecta corect aceste criterii morfologice.

În conformitate cu actuala revizuire a clasificării Atlanta, se disting următoarele acumulări de lichide care însoțesc pancreatita acută [4,5]:

• acumularea de lichide asociată cu pancreatita edematoasă interstițială
  • acutizarea acută de lichid peripancreatic: în primele 4 săptămâni, acumularea fluidului neîncapsulat
  • pseudochist: format după 4 săptămâni, acumulare peripancreatică sau îndepărtată a fluidului
• acumularea de lichide asociată cu pancreatita necrotică
  • acutizarea necrotică acută: în primele 4 săptămâni, conținuturi heterogen non-echivalente (diluate) neincapsulate
  • necroza limitată: formată după 4 săptămâni; încapsulat conținut heterogen non-echivalent

Acumulările necrotice acute și necroza limitată conțin mase fluide și necrotice, ceea ce le distinge de acumularea de lichid peripancreatic acut și de pseudochist, dar în cazuri severe se recomandă observarea dinamică.

Termenii "abces pancreatic și pseudochist parenchimat" sunt complet retrași din clasificarea actuală.

Pancreatită acută Clasificarea Atlanta - Tratamentul gastritei

Care este clasificarea Atlantei în pancreatita acută?

Cea mai comună clasificare a pancreatitei acute, adoptată în orașul american Atlanta (Georgia) în 1992. Astăzi, este condusă de medici din mai multe țări. Ajută la determinarea severității bolii, etapa procesului, natura schimbărilor patologice care apar în pancreas, pentru a construi corect un prognostic și pentru a lua decizia corectă cu privire la tratament.

Cauze de pancreatită acută

Principalul mecanism pentru dezvoltarea pancreatitei acute sunt toate motivele care conduc la dezvoltarea producției de enzime pancreatice agresive și la activarea prematură a acestora:

• alcool;
• Boli ale tractului biliar, adesea colelitiază;
• Încălcarea dietă (de exemplu: consumul de alimente grase pe un stomac gol);
• Traumatisme abdominale;
• Leziuni pancreatice ca urmare a intervențiilor endoscopice;
• Utilizarea medicamentelor în doze toxice și efectele lor asupra pancreasului, de exemplu: Tetraciclină, Metronidazol și altele;
• Bolile endocrine: de exemplu, hiperparatiroidismul cu niveluri crescute de calciu în sânge conduce la depunerea de săruri de calciu în tubulii pancreasului, la o presiune crescută în acestea, rezultând o încălcare a excreției sucului pancreatic și apoi apariția pancreatitei acute, în conformitate cu mecanismul de bază descris mai sus;
• Infecția (micoplasma, virusul hepatitei și altele) are un efect direct asupra țesutului pancreatic, urmată de necroză purulentă și apariția de pancreatită acută;

Clasificarea op - Atlanta, 1992

uzual
debut rapid, dureri abdominale,
combinate cu durere
palpare până la simptome
iritarea peritoneului, adesea însoțită
varsaturi, febra,
tahicardie, leucocitoză, crescută
nivelurile de enzime pancreatice în
sânge și urină.

peripancreatică
necroza de grăsime interstițială
edem, lipsa necrozei țesutului pancreatic.

extensiv
peri-și grăsime intrapancreatică
necroză; necroza parenchimului și hemoragiei,
localizat sau difuz,
flegmon peripancreatic,
necroza infectată, educația
pseudociste și abcese (de obicei
revenirea morfologică la normal
dar poate provoca cicatrici și PC);
cauzele de OP sunt de cele mai multe ori extrapancreatice
(biliar, medicinal,
postoperator, ERCP), uneori
intrapancreatic (cancer și cronică
pancreatită).

I.
Edemat (OP interstițială)

II.
Pancreatoneroza sterilă

c)
mixt

c)
cu înfrângerea tuturor departamentelor PZH

must
rețineți că este posibil cu sterilul mon
această formă de OP ca infiltrare, care necesită
tratamentul conservator.

III.
Infecția necrozei pancreatice

Care este severitatea pancreatitei acute? Cum să le definiți?

• Mai puțin de 3 puncte - flux ușor. Prognosticul este favorabil. Probabilitatea decesului nu depășește 1%.
• 3 - 5 puncte - curs sever. Probabilitatea decesului este de 10-20%.
• 6 puncte sau mai mult - curs sever. Probabilitatea decesului este de 60%.

Pancreatita acută apare la copii? Cum se manifestă ea însăși?

Pancreatita acută apare nu numai la adulți, dar și la copii.

• Anomalii ale conductelor pancreatice, ale vezicii biliare și ale canalelor biliare, duoden.
• O traumă abdominală dură.
• Viermi (de exemplu, ascariasis).
• Supraalimentarea.
• Eșecul dietei.
• Mananca condimente picante, grase, chipsuri, biscuiti cu condimente, sifon, produse "fast food".
• Întreruperea dezvoltării țesutului conjunctiv.
• Hipotiroidism (funcție tiroidiană redusă).
• Obezitatea.
• Fibroza chistică este o boală ereditară caracterizată prin disfuncția pancreasului și a altor glande secretoare externe, plămânii.
• Diverse infecții.

În copilărie, pancreatita acută are de obicei o formă ușoară. Principiile diagnosticului și tratamentului diferă puțin de cele ale adulților.

Standarde de diagnostic și tratament

1. Auscultarea peretelui abdominal: se identifică simptome specifice pentru pancreatita acută:

CÂND
ACUTE HOLECY

catarală
colecistită K 81,0.

flegmonoasă
colecistită K 81,0.

cangrenat
colecistită K 81,0.

ascuțit
colecistită cu coledocholitiază K 80.4.

ascuțit
colecistita fără piatră K 81.0.

obligatoriu
teste de laborator

global
test de sânge.

global
analiza urinei.

bilirubina
și fracțiunile sale.

ALT,
AST, uree, proteine ​​totale.

grup
sânge, Rh.

ultrasunete
cavitatea abdominală.

FGS
sau roentgenoscopia stomacului.

studiu
bilă din vezica biliară în postoperator
perioada de parazitoză.

blocadă
ligamentul circular al ficatului (rr este introdus
novocaină 0,25% la 2,0-2,5 cm deasupra ombilicului
linia mijlocie în cantitate de 280-300 ml sub
anestezie locală) sau perirefalică
blocarea (dacă există contraindicații la
1).

infuzie
terapie până la 2000 ml:

2.1.
soluție de glucoză 10% - 400 ml, insulină 10 U, r
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
ringer Ringer - 800 ml;

2.3.
rr NaCI
0,9% - 400 ml picurare intravenoasă 1 dată pe zi
zi.

platifillin
0,2% - 1,0 3 ori subcutanat;

Nospanum
2 ml de 3 ori intramuscular.

4.
Pentru a preveni postoperatorii
complicații terapie antibiotică
cefazolin 2 g intravenos cu 30 de minute înainte
și 1 g după 8 și 16 ore (în timpul
Cefazolin 1,0 g operații intravenoase
picurare și 2-3 zile după operație
Cefazolin 1,0 g de 3 ori intramuscular,
sau cefoximă 1,0 g de 2 ori intramuscular).

chirurgical
tactici cu ineficiența conservatorului
terapie.

2-3 ore au fost indicate prompt
tratament.

la
forme distructive ale colecistitei acute fără
coledocolitiază, icter obstructiv
- colecistectomie cu drenaj
cavitatea abdominală (tubulii).

la
prezența colecistită acută cu simptome
icter obstructiv, coledocholitiază
- colecistectomie cu intervenție intraoperatorie
cholangiografie (în absența unor condiții
pentru colegrafie - intraoperator
cholangiomanometria - medie
presiunea de umplere 80-120 mm apă
post-presiune de trecere - 120-180 mm.
coloana de apă). Dacă presiunea de trecere
peste 180 mm de coloană de apă și disponibilă
dilatarea ductului biliar comun
mai mult de 0,8 cm au nevoie de o conductă de revizie de 3 mm
sonda cu palparea canalului de pe sonda.
Dacă există un calcul afectat
în ampulla papilei duodenale majore,
transduodenal arătat
papillosphincteroplasty (dacă există
chirurg calificat) în sens invers
caz de total drenaj total
conducta biliară urmată de
trimiterea pacientului la biroul de proiectare pentru
endoscopic papillosphincterotomy
în 1,5-2 săptămâni.

3.
În prezența coledocholitiazei -
coledocholitotomie, în absența
cholangita purulentă - anastomoza coledoendodenal.

Dacă există o cholangită purulentă -
coledocholitotomie cu drenaj extern
biliar comun. În postoperator
perioada de fistulografie
7-12 zile după operație, dacă nu
suspiciuni pentru coledocholitiaza reziduală,
drenajul din conductă este îndepărtat nu mai târziu de
mai puțin de o lună după operație, dar poate
curățați timp de 10-14 zile.

la
diagnosticarea stricturii terminale
diviziunea conductei biliari comune și
este arătată dilatația canalului mai mare de 1,0 cm
impunerea anastomozelor coledopedie,
cu canal mai mic de 0,6 cm și disponibilitate
semne de strictura - suprapunere CDA
o scurgere mai bună
ieșiți prin ciocul chistului
conductă. Dacă este diagnosticat
reziduale coledocholitiaza - pacientul
trimiteți la OKB pentru endoscopie
eliminarea papilotomiei și a calculului,
după descărcarea pacientului de la CRH (10-20 zile)
zi). Nu îndepărtați drenajul din conductă!
Îndepărtați-l cu pielea cu două
ligaturi!

la
identificarea acută fără pietre
colecistită cu simptome de edem acut
pancreatită cu gall tensionat
vezica urinara, hipertensiune biliara -
colecistectomie cu drenaj extern
biliar comun. Îndepărtați scurgerea
10-14 zile după ameliorarea simptomelor
pancreatită, după control
Fistulografie. Analiză triplă
bilă din drenaj pentru a exclude
opisthorhioza în postoperator
perioadă.

6.
Dacă se detectează colecistită gangrenă
cu infiltrație paravesicală,
formarea abcesului paraveic
- colecistectomie cu umplutură
vezicula patului vezicii biliare (de asemenea
în cazul hemostazei instabile).

K
Vinsloyev gaura pentru a aduce
drenaj dublu lumen (pentru activ
aspirație), tubul de drenaj în cavitate
micul bazin. Umpleți țeava prin
contracepție, nu prin postoperator
rana.

la
dinamica pozitivă după ce a avut loc
evenimentele conservatoare de mai sus
în tratamentul complet chirurgical
-colecistectomia în mod obișnuit
fără descărcarea de gestiune din spital. După disponibilitate
comorbiditate: hipertensiv
Boala II-III
Art., Boala arterei coronare, angina FC II-III,
PICS, obezitatea II-III
trimiteți la birou.

Standarde de diagnostic și tratament

În cazul în care există dovezi de pancreatită acută este o nevoie urgentă de a apela o ambulanță, spitalizarea pacientului în departamentul de chirurgie, care va lua toate metodele necesare de tratament, în funcție de severitatea bolii și prezența complicațiilor.

Tratamentul medicamentos al pancreatitei acute

• Anestezia: numai din cauza durerii severe administrarea medicamentelor analgezice nu permite să-l elimine, totuși efectuat diferite tipuri de închideri (blocada novocaină sacrospinal, anestezia perirenal, epidurală cu administrarea de anestezic prin cateter) anestezicele intravenoase (Tramadol, Baralgin și altele);
• Pentru îmbunătățirea microcirculației: soluții intravenoase utilizate (Reopoliglyukin, Gemodez și altele);
• Corectarea deficienței apei și a electroliților: se efectuează cu ajutorul administrării intravenoase a soluțiilor care conțin sare (NaCl, KCI și altele);
• Eliminarea semnelor de șoc (presiune scăzută): se efectuează cu ajutorul injecției intravenoase a soluțiilor (Poliglukina, Albumin și altele);
• Reducerea producției de enzime pancreatice: statine (somatostatină), inhibitori de protează (Contrikal, Gordox). Medicamentele antisecretor (Kvamatel, Omeprazole) sunt utilizate pentru a neutraliza conținutul gastric, deoarece acidul clorhidric este un stimulent puternic al secreției pancreatice;
• Eliminarea enzimelor în exces din organism: se efectuează cu ajutorul diurezei forțate, după administrarea intravenoasă a soluțiilor pe care le prestează un diuretic (Lasix); schimb de plasma;
• Prevenirea peritonită și a complicațiilor septice: realizată prin aplicarea antibiotice cu spectru larg (ciprofloxacin, imipenem, metronidazol etc.);

Tratamentul chirurgical al pancreatitei acute

Aproximativ 10-15% dintre pacienții la care pancreatita acută a trecut în stadiul de complicații purulente au nevoie de tratament chirurgical. Se efectuează sub anestezie generală cu intubație pulmonară, iar zonele de necroză sunt îndepărtate din pancreas (țesutul mort).

Dieta după pancreatită acută

În primele 3-5 zile, pacientului i se prescrie o dietă de 0, ceea ce înseamnă - foame. Începând cu a doua zi, este necesar să se bea apă alcalină (Borjomi, Essetuki nr. 4) în cantități mari, până la aproximativ 2 litri pe zi.

Pentru lumina de 3-5 zile, sunt permise lichide (cu excepția grâului). Timp de 5-6 zile puteți adăuga supa ușoară cu conținut scăzut de grăsimi, chefir, ceai, pește sărător și alții la regimul alimentar.

Alimentele trebuie să fie calde (nu calde sau reci), consistență semi-lichidă fin divizată.

Clasificarea interna a pancreatitei

Clasificarea interna a pancreatitei

Nici o clasificare, potrivit pentru utilizarea clinică a dus la convocarea primei conferințe internaționale din Marsilia (1963), care a fost inițiată Sarles H. Rezultatul unui grup internațional de experți Pancreatology a devenit prima clasificare internațională, care include principalele categorii clinice. Ea sa distins prin simplitate și a primit o recunoaștere largă în străinătate. Doar 20 de ani mai târziu, având în vedere aprofundarea ideilor despre pancreatita acută, a devenit necesară revizuirea acesteia la conferințele internaționale din Cambridge în 1983 și din nou în Marsilia în 1984.

Internațional Marsilia (1963) clasificarea pancreatitei

În conformitate cu acordurile adoptate în cadrul acestei conferințe, sunt considerate patru forme de pancreatită: acute, recurente, cronice recurente și cronice.

Tabelul 1. Divizarea formelor de pancreatită în conformitate cu deciziile conferințelor internaționale

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A PANCREATITIEI

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Pancreatită acută

Pancreatită recurentă

Pancreatită cronică recurentă

Pancreatită cronică

Pancreatită acută

flegmon

chist fals

abces

Pancreatită cronică

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Pancreatită acută

Pancreatită cronică

Pancreatită acută

necroza sterilă

necroza infectată

abces pancreatic

chistul fals acut

Clasificările internaționale se disting nu numai prin rubrica spectrului de forme de pancreatită, ci și prin definițiile acestora din tabelul 2.

La conferința Cambridge sa concentrat participantii sa concentrat pe caracterizarea structurilor anatomice ale pancreasului în leziunile cronice ale acestui organ., Metode de detectare și de evaluare obiectivă, aplicarea datelor de categorisit stării patologice.

participanții la conferință Cambridge nu au fost în măsură să formuleze o definiție a intermediarului - forma recidivantă, dar a menționat că pancreatita acută poate recidiva și că, la pacienții cu pancreatită cronică pot prezenta exacerbare.

În Cambridge și Marsilia (1984), descrierile clinice ale pancreatitei acute au fost similare în conținut. În Cambridge, definiția EP severă a introdus conceptul de "eșec al sistemului" - "insuficiența sistemelor de organe". Niciuna dintre aceste conferințe nu a elaborat definiții pentru complicațiile pancreatitei acute care să răspundă necesităților practicii clinice.

În 1988, Glazer G. a formulat principalele probleme, clasificarea OP:

Modificările morfologice nu oferă întotdeauna o indicație fiabilă a rezultatului probabil;

Semiotica macroscopică sau radiologică a leziunilor pancreatice nu corespunde întotdeauna modificărilor histologice și datelor bacteriologice;

Criteriile obiective pentru a face distincția între EP-urile "ușoare" și "grele", care reflectă "încălcările sistemice", nu au o precizie și gradare a intensității acestor încălcări, atât în ​​ansamblu, cât și sistemic;

Definițiile complicațiilor locale nu utilizează termenii clar definiți "abces" și "acumulări de fluide infectate".

În același timp, conferințele de la Marsilia și Cambridge au desemnat "schimbarea reperelor" în pancreatologie și, mai presus de toate, în clasificările pancreatitei acute și cronice. În locul "kaleidoscopului" multicolor al termenilor, criteriu stabilit și agreat de grupuri internaționale de experți, au fost propuse categorii definite în mod critic care au determinat alegerea abordării tratamentului acestor boli.

Ar trebui recunoscut faptul că aceste clasificări sunt încă departe de a fi perfecte, nu sunt familiare autorilor autohtoni, ceea ce este facilitat de informații insuficiente despre ele în literatura pancreatologică din limba rusă.

O încercare de a elimina aceste neajunsuri a fost făcută de Glazer G. în clasificarea clinico-morfologică modernă propusă de el, care corespunde principiilor utilizate de grupurile internaționale de experți.

Analiza clasificării pancreatitei acute arată că punctul cel mai controversat în ele este definirea formelor purulente. Pentru caracteristicile lor sunt folosite 12 termeni. Confuzia este agravată prin adăugarea termenilor topografic varianta RV „primar“ și „secundar“ și înregistrarea tentativelor morfologice și anatomice patologia infecțioasă, severitatea evoluției clinice în stadiile incipiente ale bolii, mărimea și localizarea abceselor, grupurile de alocare cu infecții diferite căi în nidus patologice. Pe de altă parte, "caleidoscopul" terminologic este cauzat de o schimbare în proprietățile patologiei, o creștere a frecvenței, diversității și severității sale, în funcție de natura tratamentului în stadiile incipiente ale bolii.

Tabelul 2. Definițiile formularelor de pancreatită în conformitate cu deciziile conferințelor internaționale

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A PANCREATITIEI

Marcel, 1963

Cu două forme acute din partea pancreasului, se presupune o restaurare completă a structurii și a funcției. Cronica pancreatitei după ei este puțin probabilă, deși este posibilă

Cu două forme cronice în structura pancreasului există schimbări persistente, dar sunt posibile exacerbări. Pancreatita cronică se poate dezvolta dintr-o formă cronică recurentă, mai puțin frecvent dintr-o formă acută sau în primul rând

Principalul dezavantaj al acestei clasificări este nevoia de informații despre structura histologică a pancreasului, care, de regulă, este absentă.

Cambridge 1984

Pancreatita acută este o afecțiune acută manifestată în mod obișnuit prin dureri abdominale, de obicei însoțită de o creștere a activității enzimelor pancreatice în sânge și urină.

Ușor - fără încălcări ale mai multor sisteme

Insuficiență severă - multisistem și / sau complicații locale sau sistemice precoce sau târzii

Leziunile flegmon-inflamatorii în sau în jurul pancreasului

Fuzionarea chistului localizat în chisturi cu o concentrație mare de enzime în interiorul, în apropierea sau departe de pancreas.

Abcesul - pune în interiorul sau în jurul pancreasului

Pancreatita cronică este o afecțiune inflamatorie continuă a pancreasului, caracterizată prin modificări morfologice ireversibile și, de obicei, provocând dureri și / sau scăderi permanente ale funcției.

Marcel, 1984

Pancreatită acută

Clinic - caracterizat prin durere abdominală acută, însoțită de creșterea activității enzimelor pancreatice în sânge, urină sau în sânge și urină. Deși, de obicei, cursul este favorabil, atacurile severe pot duce la șocuri cu insuficiență renală și respiratorie, care pot duce la deces. Pancreatita acută poate fi un singur episod sau un episod repetat.

Morfologic - există o gradare a leziunilor. În caz de necroză și edem de grăsimi peripancreatice la plămân, dar necroza pancreatică este, de obicei, absentă. Forma ușoară poate deveni severă, cu necroze grase peripancreatice sau intrapancreatice, necroză parenchimică sau hemoragie. Leziunile pot fi locale sau difuze. Corelația dintre severitatea manifestărilor clinice și modificările morfologice poate fi uneori nesemnificativă. Secreția internă și externă a pancreasului este redusă în grade diferite și pentru diferite perioade. În unele cazuri, rămân cicatrici sau chisturi false, dar pancreatita acută rar duce la cronică. Dacă se elimină cauza rădăcinii sau complicația (de exemplu, un chist fals), structura și funcția pancreasului este restabilită, de regulă.

Pancreatita cronică -

Clinic - caracterizat prin dureri abdominale persistente sau recurente, dar poate fi nedureros. Pot apărea semne de insuficiență pancreatică (steatoree, diabet).

Scleroza morfologică - neuniformă, cu distrugerea și pierderea permanentă a masei parenchimului exocrin - focal, segmentat sau difuz. Modificările pot fi însoțite de extensii segmentale ale sistemului ductal de severitate variabilă. Sunt descrise și alte (stricturile ductale, depozite de proteine ​​intraductal belka- plută, piatră sau calcifiate. Poate detecta celulele inflamatorii de diferite tipuri în cantități diferite, împreună cu edem, necroză focală, chisturi sau pseudochisturi (cu sau fără infecție), care poate comunica cu canalele sau pot să nu comunice cu acestea.În principiu, insulele din Langerhans sunt relativ bine conservate Pe baza acestor descrieri, au fost propuși termenii următori pentru utilizare:

Pancreatită cronică cu necroză focală

Pancreatită cronică cu fibroză segmentală sau difuză

Pancreatită cronică calculată sau calculată

formă morfologic bine definită de pancreatita cronică este pancreatita cronică obstructivă, caracterizată printr-o extensie a sistemului de conducte deasupra ocluzie (cicatrici tumorale), atrofie difuză a parenchimului acinare și același tip de fibroză difuză. Concrețiile nu sunt tipice. În această patologie, schimbările funcționale se regresează cu eliminarea obstrucției, în timp ce în alte forme de pancreatită cronică, modificările morfologice ireversibile determină o scădere progresivă sau permanentă a funcției externe și intrasecretoriale a pancreasului.

Atlanta 1992

Pancreatita acută este un proces inflamator acut în pancreas, cu implicarea diferită a altor țesuturi regionale și a sistemelor de organe îndepărtate.

Ușor - însoțit de o disfuncție minimă a organelor și o recuperare netedă. Principalul fenomen patologic este edemul interstițial al pancreasului.

Heavy - însoțită de disfuncție de organe și / sau complicații locale (infecție necroza, chist false sau abces este cea mai frecventa manifestare a necrozei pancreatice, deși pacienții cu OP edematoasă poate avea OP severă tablou clinic..

Acumulările acute de lichid apar în primele etape ale dezvoltării OP, sunt localizate în interiorul și în exteriorul pancreasului și nu au pereți de granulație sau țesut fibros.

Necroza pancreatică și infectată - necroza pancreatică - o zonă difuză sau focală a unui parenchim neviabil, care, de regulă, este însoțită de necroză de grăsime peripancreatică. Adăugarea infecției duce la necroza infectată, care este însoțită de o creștere accentuată a probabilității de deces.

chistul fals acut - un grup de sucuri pancreatice, înconjurat de pereți de țesut fibros sau de granulație, care se dezvoltă după un atac al OP. Formarea unui chist fals durează 4 săptămâni sau mai mult de la debutul dezvoltării OP.

abces pancreatic - o acumulare limitată intra-abdominală de puroi, de obicei în imediata apropiere a pancreasului, care conține o cantitate mică de țesut necrotic sau fără ele, care se dezvoltă ca o consecință a OP.

Nu mai puțin numărul de "sinonime" (18) se găsește în descrierea "pancreatitei hemoragice".

Inexactitatea definițiilor nosologice ale formelor și complicațiilor pancreatitei acute, care împiedică dezvoltarea metodelor de tratare a acestora, a făcut obiectul unei conferințe internaționale din Atlanta (1992) (tabelele 1 și 2). Rezoluția conferinței a recomandat să se distingă două forme de complicații infecțioase în PO:

"Necroza infectată" este o matrice necrotică infiltrată de pancreas și / sau țesut retroperitoneal colicat și / sau suprimat, care nu are nici o separare de țesutul sănătos. "

"Abcesul pancreatic" (abces pancreatic) este o acumulare de puroi intra-abdominală delimitată, de obicei aproape de pancreas, care nu conține sau conține cantități mici de țesut necrotic și apare ca o complicație a pancreatitei acute.

Trebuie remarcat faptul că, prin definiție, precum și caracteristicile specificate în studiile ulterioare, termenul „necroză infecțioasă“ mult mai aproape de termenul „-purulentă necrotice pancreatită,“ utilizate în mod obișnuit în literatura sovietică de la începutul anilor '70. Decât o mai popular pe termen de Vest "Absces pancreatic".

Participanții la conferința de la Atlanta au aprobat definițiile de "pancreatită acută", "pancreatită acută severă", "pancreatită acută ușoară", "acumulare fluidă acută", "necroză pancreatică" și "pseudochistă acută". Nu se recomandă utilizarea unor termeni care să permită o interpretare ambiguă, de exemplu, cum ar fi "flegmon" și "hemoragic". În literatura internă, nu am găsit publicații care să introducă aceste definiții și, prin urmare, le cităm din materialele din Ghidul Regatului Unit pentru managementul pancreatitei, publicat de Glazer G. și Mann D.V. 1998, în numele grupului de lucru al Societății Britanice de Gastroenterologie.

Pancreatita acuta este un proces inflamator acut al pancreasului, cu o varietate de implicare a altor tesuturi regionale sau sisteme de la distanta de organe.

Pancreatita acută severă (pancreatita severă) este însoțită de insuficiență de organ și / sau de complicații locale, cum ar fi necroza (cu infecție), chistul fals sau abcesul. Cel mai adesea aceasta este o consecință a dezvoltării necrozei pancreatice, deși pacienții cu pancreatită edematoasă pot prezenta semne clinice de boală gravă. "

Pancreatita acută ușoară (pancreatită acută ușoară) este asociată cu o disfuncție minimă a organelor și o recuperare nestingherită. Manifestarea predominantă a procesului patologic este edemul interstițial al glandei (pancreasului). "

Colectii acute de lichide - apar in stadiile incipiente de pancreatita acuta, sunt localizate in interiorul si in jurul pancreasului, si niciodata nu au pereti de granulatie sau tesuturi fibroase.

„Necrozei pancreatice (necroza pancreatică) - difuză sau zona focală (e) parenchimului pancreatic neviabil, care este (sunt) de obicei combinate cu grăsime necroza peripankrealnoy“.

"Pseudochistul acut (pseudochistul acut) este o colecție de suc de pancreatic înconjurat de un perete de țesut fibros sau de granulare care apare după un atac de pancreatită acută. Formarea unui chist fals durează 4 săptămâni sau mai mult de la apariția pancreatitei acute. "

Semnificația practică a deciziilor conferinței de la Atlanta constă în faptul că definițiile date se referă la condițiile patologice care sunt "punctele nodale" ale algoritmilor terapeutici, tactici și de diagnosticare. "Definițiile" includ numai cele mai importante - proprietățile distinctive ale conceptului - discriminatorii acestuia, pentru a identifica metodele de diagnosticare vizate.

Această clasificare internațională ne permite să formăm grupuri mai omogene în studii controlate, să evaluăm mai clar rezultatele utilizării tratamentului și a măsurilor preventive și să dezvoltăm metode de predicție, tratare și prevenire a complicațiilor.

Clasificarea Atlanta a pancreatitei acute

Această clasificare a pancreatitei acute este funcțională, clinică și morfologică.

clasificare

Clasificarea se bazează pe criterii locale și de sistem care determină severitatea bolii:

• criteriile locale reflectă prezența sau absența
  • (peri) necroză pancreatică
    • sterile sau infectate
• criteriile sistemului reflectă prezența sau absența
  • eșec multiplu de organe
    • tranzitorii sau cronici

Severitatea (ușoară, moderată, severă și critică) se bazează pe o combinație a criteriilor de mai sus.

Fazele clinice ale pancreatitei:

• (prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența sau absența insuficienței multiple a organelor
• Întârziere (> prima săptămână): în care severitatea se bazează pe prezența complicațiilor locale sau a insuficienței cronice multiple de organe

diagnosticare

Clasificarea pancreatitei acute (Atlanta 2012):

• pancreatită edematoasă interstițială
• pancreatită necrotizantă, care la rândul ei este împărțită în:
  • necroza parenchimală pancreatică
  • necroza peripancreatică
  • pancreatită necroză parenchimală în asociere cu necroza peripancrotică (cea mai frecventă)

Toate tipurile de pancreatită necrotizantă pot fi sterile sau infectate; formarea gazului este semnul principal care indică infecția cu metodele imagistice disponibile.

Clasificarea acumulării de lichide în pancreatita acută (Atlanta 2012):

• acumularea de lichide asociată cu pancreatita edematoasă interstițială
  • acutizarea acută de lichid peripancreatic: în primele 4 săptămâni, acumularea fluidului neîncapsulat
  • pseudochist: format după 4 săptămâni, acumulare peripancreatică sau îndepărtată a fluidului
• acumularea de lichide asociată cu pancreatita necrotică
  • acutizarea necrotică acută: în primele 4 săptămâni, conținuturi heterogen non-echivalente (diluate) neincapsulate
  • necroza limitată: formată după 4 săptămâni; încapsulat conținut heterogen non-echivalent

În acumularea necrotică acută și necroza delimitată, se detectează masele fluide și necrotice, ceea ce le distinge de acumularea fluidelor peripancreatice acute și de pseudochistul.

Se recomandă observarea dinamică în cazuri grave.

Termenii au inclus excesul de pancreatic și pseudochistul parenchimat și de la clasificarea actuală.

Pancreatită acută

Pancreatita acută (ICD-10: K85) este o inflamație acută a pancreasului.

Conținutul

Etiologie și patogeneză

• A fost descrisă observarea necrozei pancreatice, care sa dezvoltat ca răspuns la senzorizarea endoscopică a canalelor hepatice și a pancreasului cu introducerea unui agent de contrast cu raze X. [2]

Pancreatită Clasificări

Shalimov S.A. și colab. (1990)

• Pancreatită edematoasă:
  • seroasă;
  • seroasă hemoragică.

• Pancreatită necrotică:
  • hemoragie (focalizare mică, mare-focală, total-subtotal);
  • adipos (focalizare mică, focală mare, subtotal total);
  • mixt (focalizare mică, focalizare mare, subtotal total).

• Purpură de pancreatită:
  • prim purulent;
  • secundar purulent;
  • exacerbarea pancreatitei cronice purulente.

Dacă este posibil să se determine predominanța unuia dintre tipurile de necroze hemoragice sau de grăsime, este indicat cu o predominanță de necroză hemoragică sau de grăsime.

Clasificarea internațională a pancreatitei acute (Atlanta, 1992)

Principiile se bazează pe dezvoltarea fazelor procesului distructiv, ținând cont de localizarea și natura infectării țesuturilor necrotice ale pancreasului, a spațiului retroperitoneal și a cavității abdominale. Pe baza criteriilor clinice, patologice și diagnostice:

Pancreatită ușoară

Nu are perioade de flux, deoarece se termină în câteva ore împreună cu faza acută.

• Pancreatită edematoasă.
• Pancreatită necrotizantă aberantă.

Pancreatită severă

• Șoc pancreatogen. (Articol principal: Șoc pancreatic)
• Necroza aseptică:
  • focală,
  • comună.
• Necroza infectată:
  • abces pancreatic,
  • pancreatogenic flegmon.
• Rezultatele pancreatitei:
  • reziduuri de acumulare de fluid parapancreatic;
  • comprimarea, deformarea și strictura sistemului excretor al pancreasului;
  • pancreatită inductivă (vezi pancreatita cronică);
  • pseudochist;
  • fistula internă și internă.

Clasificarea clinică și morfologică a pancreatitei acute (2000)

Proiectat al IX-lea Congres al chirurgilor ruși (Saveliev VS et al., 2000). Se bazează pe înțelegerea transformării în etape a zonelor de distrugere necrozantă și pe dezvoltarea complicațiilor care depind de prevalența și natura pagubelor pancreasului și a țesutului retroperitoneal sub influența unui factor de infectare endogen și exogen.

1. Pancreatită edematoasă (interstițială).

2. Pancreatită necrotică (NP) sterilă:

• prin natura leziunilor necrotice:
  • grăsime,
  • hemoragic,
  • mixt;
• prevalența leziunilor:
  • mici focale,
  • mare focal;
• Localizare:
  • cu o leziune a capului,
  • corp,
  • coadă,
  • toate părțile pancreasului.

3. Pancreatită necrotică (NP), infectată.

Complicațiile de pancreatită acută:

• Infiltrația parapanctică.
• Abcesul pancreatogenic.
• Peritonita: enzimatică (abacterială), bacteriană.
• Flegmon septic de fibre retroperitoneale: parapancreatic, paracolic, perirenal, pelvic.
• Sângerare arrozivă.
• Icter mecanic.
• Pseudochistul: steril, infectat.
• Fistule interne și externe ale tractului gastro-intestinal (GIT).

morfologie

Modelul morfologic descoperit la autopsie depinde de stadiul procesului sau de forma acestuia. Există pancreatită edematoasă și hemoragie. Nu s-a decis încă dacă aceste opțiuni ar trebui considerate ca fiind etape sau forme de pancreatită. Din punct de vedere morfologic, aceste opțiuni diferă dramatic.

Pancreatită edematoasă

Clinic mai ușor. Pancreasul este oarecum mărit, dens și fără hiperemie, observată în timpul operației de chirurgi, dar care dispare după moarte. Această etapă (sau formă) rareori se termină letală.

Pancreatită hemoragică

Necrotizarea pancreatitei hemoragice apare de obicei la autopsie. Deja în examinarea externă a cadavrului pot fi semne ale acestuia. Acestea sunt echimoze pe suprafețele laterale ale abdomenului, o culoare ușoară alb-gălbuie a pielii în apropierea buricului. Uneori se observă icter ușor. Stomacul este adesea umflat. Atunci când se deschide în cavitatea abdominală se găsește de obicei o scurgere puțin noroioasă, adesea sângeroasă. În capsulă a pancreasului, în spațiul retroperitoneal, în omentum, în mesenterie, mai multe pete neregulate, gălbui, uscate, limitate, uneori limitate, care uneori merg în câmpuri mai mari. Aceasta este o caracteristică morfologică caracteristică a pancreatitei - necroza grăsimii, sodiu, săruri de magneziu ale acizilor grași). Aceeași necroză se găsește uneori în locuri îndepărtate unde există țesut adipos - în țesutul subcutanat, măduva osoasă.

Necroza necrozei în cantități mici, uneori limitată numai de țesutul glandei în sine, se găsește și în forma edematoasă a pancreatitei, precum și după operațiile abdominale, în special la nivelul etajului superior al cavității abdominale, care se explică prin pancreatită ușoară traumatică (operativă). Uneori există necroze grase în crizele cardiovasculare, cu infarct miocardic. În cazuri rare de pancreatită totală severă 1, necroza grasă nu este detectată în fibră.

Mărimea pancreasului este lărgită, suprafața acestuia cu lobule șterse și pete hemoragice multiple, până la înmuierea continuă cu sânge. Țesutul este fie dens, cu un volum mic de leziune, fie în vrac, cu o leziune totală a glandei. Pe o secțiune se pot vedea câmpuri gri-alb sau gălbui de necroză alternând cu hemoragii. Cu o leziune totală, întreaga glandă, precum și fibra retroperitoneală este reprezentată de o masă slabă, roșie maro-brună, uneori aproape neagră, cu o structură indistinguizabilă. O astfel de pancreatită hemoragică severă duce foarte des la deces, total - aproape întotdeauna. Pancreatita hemoragică focală acută poate duce la sechestrarea unei părți a glandei cu formarea unui chist fals în glandă sau în spațiul retroperitoneal. Uneori se formează fistule externe.

Pancreatita distructivă focală poate apărea ca o complicație a insuficienței renale în uremia severă. Pancreatita hemoragică acută este adesea combinată cu colelitiază, adesea cu o istorie de alcoolism cronic, în special la tineri. Uneori boala apare după o masă grea și alcool. Diferența necroză a pancreasului se găsește uneori la moarte din cauza hipotermiei.

Clasificarea pancreatitei Atlanta

Clasificarea este procesul de coordonare a conceptelor (sau a obiectelor) în orice activitate umană sau în domenii de cunoaștere pentru a stabili legături între aceste concepte (obiecte) și orientarea în diversitatea lor. Rezultatul acestui proces se numește sistemul de clasificare sau clasificare.

Procesul de clasificare este guvernat de arborele de clasificare (ierarhia elementelor coordonate) și regulile de atribuire a acestor elemente unei anumite "ramuri ale copacului".

Același set de obiecte sau concepte (de exemplu, forme de pancreatită) pot fi reprezentate sub forma diferitelor sisteme de clasificare, în funcție de proprietățile predeterminate (scopul și scopul principal al clasificării obiectelor, de exemplu - alegerea metodei de tratament). Clasificările destinate să rezolve problemele practice pot diferi de clasificările destinate utilizării în procesul educațional sau în scopuri științifice.

Indiferent de domeniul de aplicare, se impun cerințe privind clasificările

• unicitatea
• claritate
• confort în utilizare practică

Ca criteriu pentru clasificarea obiectelor (de exemplu, forme ale unei boli) la o anumită clasă, se utilizează conectivitatea unui set (omogenitatea proprietăților bolii cel mai important din punct de vedere al aplicării practice a clasificării).

Clasificarea bolilor (și / sau a formelor acestora) este înțeleasă ca un anumit sistem de distribuție și asocierea acestora în grupuri și clase, în conformitate cu criteriile stabilite. Există multe abordări diferite privind clasificarea bolilor. De exemplu, un patolog poate prefera o clasificare bazată pe diferite variante ale răspunsului inflamator, în timp ce medicul poate fi interesat în primul rând de natura procesului de boală și / sau de cele mai eficiente metode de tratare a acestuia.

Importanța clasificării bolilor este de asemenea determinată de faptul că aceasta este baza diagnosticării lor, în cadrul căreia sunt identificate diverse semne și criterii care permit un anumit proces patologic să fie atribuit unei anumite clase de boli.

În procesul de rezolvare a sarcinilor specifice de diagnostic și terapeutic pentru bolile caracterizate prin evoluția fazei, secvența de dezvoltare a complicațiilor care necesită abordări diferite ale tratamentului, procesul de recunoaștere (clarificare) a stării patologice poate necesita o tranziție de la o clasificare la alta. Aceasta se aplică pe deplin pancreatitei acute (potențial distructive).

Primele observații ale pancreatitei acute au fost descrise de Alberti S. (1578), Schenk J. (1600), Tulp N. (1641), și după jumătate de secol Diemerbroeck I. (1694) a raportat moartea unui comerciant din Leiden care suferă de pancreatită acută purulentă..

Chirurgul Spitalului din Massachusetts, Reginald Fitz (1889), care deține prima clasificare recunoscută a acestei boli, a distins forme hemoragice, purulente și gangrene ca un pionier în studierea problemei OP. În ciuda faptului că propunerea de clasificare a pancreatitei acute de către Fitz a ignorat cazuri ușoare de boală, aceasta a fost testul timpului. Este demn de remarcat faptul că deja în prima clasificare sunt observate "nuanțe" importante ale formelor infecțioase ale bolii, care diferă prin raportul dintre componentele purulente și necrotice. Ea a permis să sistematizeze observațiile clinice anterioare, deoarece încercările de a crea o clasificare care a precedat Fitz nu au reușit. Dintre acestea, numai lucrarea lui Friedreich N. (1878) a distins între formele "primare" și "secundare" de patologie, pe care le-a numit "pancreasul bețivului", recunoscând importanța alcoolismului în patogeneza sa.

În urma lui Fitz, clasificările au fost propuse de Hale-White H. (1903) și Mayo-Robson A. (1904). Prima dintre ele a legat cauza dezvoltării pancreatitei acute cu prezența unor obstacole în calea ieșirii secrețiilor pancreatice, iar cea de-a doua pancreatită considerată a fi o boală cronică care conduce la fibroză interlobulară. Mayo-Robson considera alcoolismul, sifilisul, patologia arterelor sau colelitiaza ca fiind cauzele formei "secundare" a acestei boli. Declarația eronată despre legătura dintre pancreatita cronică și calculi biliari a fost repetată de Eve F. în 1915.

Adâncimea treptată a ideilor despre pancreatita acută poate fi urmărită de clasificările publicate ulterior, numărul cărora se apropie în momentul de față de 100. Examinarea a 50 dintre ele arată că acestea reflectă etapele de studiere a pancreatitei acute, diversitatea morfologiei și etiopatogenezei, nivelul de dezvoltare a metodelor de diagnosticare, prezentat clasificărilor de către chirurgi, morfologi și terapeuți, precum și - modificări ale conceptelor dominante în chirurgie și patologie generală.

Autorii celor mai vechi clasificări au căutat să afișeze întreaga diversitate a manifestărilor morfologice ale bolii și, prin urmare, schemele de clasificare au devenit tot mai confuze. care sa manifestat mai ales în opera lui V. Bogolyubov. (1907). Aceasta sa datorat lipsei de înțelegere a fazelor de dezvoltare a pancreatitei acute și a transformării imaginii morfologice a procesului patologic. S-au făcut încercări de combinare a categoriilor morfologice, clinice și etiologice, însă abordarea morfologică a clasificării pancreatitei acute până în anii 1980 - anii 90 ai secolului XX domina fără îndoială - a fost utilizată în 75% din clasificările publicate. De interes deosebit este clasificarea chirurgului rus Martynov A.V. (1897), în care componenta retroperitoneală a distrugerii țesutului pancreatitogen este reflectată pentru prima dată. Termenul "peripancreatită" a fost pentru prima oară inclus în clasificarea de către Ker în 1902. Este de menționat, de asemenea, clasificarea clinică și morfologică Carnot P. (1908), într-una din numeroasele sale secțiuni sunt prezentate 10 parapancreatite de la "abces mare" la "suppurație la distanță". Acest autor a identificat pentru prima dată 3 forme clinice de pancreatită acută (acută, subacută cu cașexie și subacută cu o imagine a burții abdomenului).

Clasificarea lui Howat H.T. (1922). Acest autor a identificat 3 faze ale procesului (faza acută, recadere și finală - pancreatită cronică), care indică direcția de dezvoltare a procesului inflamator al pancreasului. El a observat mai întâi diferențe în cursul pancreatitei interstițiale, care poate fi limitată la edemul pancreatic sau transformarea treptată în necroză). În clasificarea lui Schmieden V. B și Sebening W. (1927), "sechestrarea pancreasului" este menționată pentru prima dată.

Clasificarea Interesant Jones R. (1943), reflectând diferitele forme etiopatogene de pancreatită acută și include pancreatita acută, a evoluat datorită vasculare, biliare și conducte pancreatice, patologie mare papilelor duodenal, diverticul parapapillyarnogo si reflux duodeno pancreatice bilio-, și datorită traumei glanda pancreatică.
Clasificarea lui Lagerlof H. (1942) este remarcabilă prin faptul că distinge în mod clar formele cursului ușor, moderat și sever. Edlund Y. (1950) a observat mai întâi diferențele în cursul formelor infecțioase, subliniind "sechestrarea pancreasului" și "necroza cu înmuiere". Se poate presupune că acest ultim termen implică forma, definită acum ca "necroza infectată".

Schema de clasificare a lui Celvel C. (1956) astăzi este interesantă numai pentru că pentru prima dată distinge între formele "chirurgicale" și "terapeutice" ale pancreatitei acute.
Analiza clasificărilor pancreatitei acute relevă cele mai dificile și controversate probleme. Una dintre ele este definiția formelor purulente. Următorii termeni sunt folosiți pentru a le caracteriza:

• "RV abces",
• "Abscess OP",
• "OP Apostematic",
• „Gangrenoasă“
• "Hemoragic Purulent",
• „Purulentă-infiltrativ“
• „Necrotica“
• "Purulent"
• "Purulente difuze",
• "Sepsis pancreatic"
• "Necroza supurativă solidă a pancreasului",
• „Abces“.

Confuzia este agravată prin adăugarea termenilor topografic varianta RV „primar“ și „secundar“ și înregistrarea tentativelor morfologice și anatomice patologia infecțioasă, severitatea evoluției clinice în stadiile incipiente ale bolii, mărimea și localizarea abceselor, grupurile de alocare cu infecții diferite căi în nidus patologice. Pe de altă parte, "caleidoscopul" terminologic este cauzat de o schimbare în proprietățile patologiei, o creștere a frecvenței, diversității și severității sale, în funcție de natura tratamentului în stadiile incipiente ale bolii.

Nu mai puțin numărul de "sinonime" (18) se găsește în descrierea "pancreatitei hemoragice".

Abundența și inconsistența clasificărilor, vaga definire a termenilor pentru o lungă perioadă de timp au fost cauza unor neînțelegeri și dispute, făcând dificilă formarea de grupuri omogene în studiile clinice privind metodele de tratament. De exemplu, în publicațiile în limba engleză, termenul "abces" este folosit pentru a se referi la necroza pancreatică sterilă, necroza infectată, chisturile false infectate sau supurațiile. Termenul "flegmon pancreatic" poate însemna "infiltrarea sterilă a pancreasului" și "edemul peripancreatic" și "infecția purulentă difuză" [107]. Categoria "sepsisului pancreatic" din articolul Vesentini S. e.a. (1993) înseamnă în nici un caz o infecție generală (generalizată) care complică cursul OP, ci o infecție locală sau comună a acumulărilor de lichid pancreatic sau peripancreatic. Autorii autohtoni folosesc în mod arbitrar acești termeni, descriind pancreatita purulentă-necrotică sub termenii "flegmon" sau "abces pancreatic".

Cea mai dificilă problemă în clasificarea pancreatitei sa dovedit a fi o distincție clară între atacurile "acute" ale acestei boli, ținând cont de gradul de cronică a procesului patologic.

Problemele controversate privind determinarea formelor, gravitatea procesului patologic și complicațiile acestuia au fost discutate la patru conferințe internaționale de consens în Marsilia, Cambridge și Atlanta, care au dezvoltat clasificările internaționale ale acestei boli.

Clasificarea interna a pancreatitei

Nici o clasificare, potrivit pentru utilizarea clinică a dus la convocarea primei conferințe internaționale din Marsilia (1963), care a fost inițiată Sarles H. Rezultatul unui grup internațional de experți Pancreatology a devenit prima clasificare internațională, care include principalele categorii clinice. Ea sa distins prin simplitate și a primit o recunoaștere largă în străinătate. Doar 20 de ani mai târziu, având în vedere aprofundarea ideilor despre pancreatita acută, a devenit necesară revizuirea acesteia la conferințele internaționale din Cambridge în 1983 și din nou în Marsilia în 1984.

Internațional Marsilia (1963) clasificarea pancreatitei

În conformitate cu acordurile adoptate în cadrul acestei conferințe, sunt considerate patru forme de pancreatită: acute, recurente, cronice recurente și cronice.

Tabelul 1. Divizarea formelor de pancreatită în conformitate cu deciziile conferințelor internaționale