Procesul sesiunii tematice a Grupului rus pentru studiul Helicobacter pylori din 18 mai 1999, Ufa
AA Nizhevich, R.Sh. Khasanov, Spitalul Clinic Republican pentru Copii, Ufa
Urează Helicobacter pylori (amidogidrolaza uree, EC 3.5.1.5) este o enzimă esențială a microorganismului care determină patogeneza de bază a acute și cronice de tip gastrita B a fost descoperit acum că peste 5% din totalul proteinelor celulare H. pylori trebuie să împartă acel indică un nivel "extraordinar" de producție a acestei enzime (1). Producerea ureazei ca marker al multor microorganisme (în special, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, etc.), dar intensitatea lor superioară H.pylori expresia enzimei de 2-10 (2, 3). Proprietățile acestei enzime sunt atât de unice încât ar trebui discutate separat.
H. pylori este o enzimă multimerică cu o greutate moleculară de 380.000 ± 30.000 daltoni (4). Proteina nativă este formată din două subunități structurale de Ure A (26,5 Kilodalton) și Ure B (60,3 Kilodalton) și alte 5 proteine: Ure I, Ure E, Ure F, Ure G, Ure H. conțin ion de nichel Ni 2+, a cărui prezență este necesară pentru activitatea cantitativă optimă a centrului activ al apoenzimei (5). Se pare că aceste polipeptide formează complexe cu apoenzima în timpul formării activității catalitice a enzimei. Rolul proteinei Ure I, a cărui prezență nu afectează semnificativ activitatea ureazei, nu este clară (6). Importanta Ni 2+ ion pentru H. pylori este atât de mare încât în cursul evoluției sa format un mecanism special care mediază transportul în ionii de nichel de celule bacteriene folosind o proteină specială membrană de transport Nix A având o greutate moleculară de 34 kDa (7). Formarea centrului activ necesită în mod necesar 2 ioni de Ni 2+. Centrul activ al enzimei este localizat în subunitatea Ure B și enzima în sine constă din 6 copii identice ale fiecărei subunități într-o cantitate echimolară (atât Ure A cât și Ure B) (5). Enzima are o specificitate absolută pentru un singur substrat uree, care se descompune hidrolitic în amoniac și acid carbonic. Afinitatea enzimei și substratului în H. pylori este de zece ori mai mare decât cea a altor agenți patogeni bacterieni (2, 3). Concentrația Michaelis (Km) a enzimei este 0,3 ± 0,1 mM uree (medie 0,17 mM) (1, 4) și Km este absolut adecvată concentrațiilor fiziologice ale ureei în conținutul gastric (3, 8). Punctul izoelectric al enzimei este de 5,99 + 0,03 mm (3,4). PH-ul optim este egal cu 8,2, iar temperatura optimă corespunde la 37 ° C (totuși, la t = 18 ° C, enzima are activitate destul de ridicată, ca în unele cazuri la t = 43 ° C) (2, 3). Este, de asemenea, extrem de interesant faptul că, în anumite condiții, ureaza posedă proprietatea atât a unei enzime constitutive, cât și a unei enzime inductibile (9). Enzima este predominant localizată în citozol, dar urează poate fi exprimată pe suprafața celulei bacteriene (10). Conectarea ureazei cu suprafața celulei bacteriene este stabilizată de cationi divalenți de Ca2 + și Mg2 +, în timp ce alți cationi pot inhiba activitatea ureazei (11). Ureaza participă la formarea practic toate stadiile helikobakterioza patogeneza de la colonizarea inițială a mucoasei gastrice până la stomac formarea prekantseroza la pacienți cu infecție cronică cu H. pylori.
Ureaza ca factor de colonizare a stomacului N. pylori.
Helicobacter pylori, ca cele mai multe microorganisme, nu este tolerant la valori scăzute ale pH-ului, în timp ce pH-ul mediu al stomacului datorat prezenței unor cantități mari de HCI este, de regulă, mai mic (2). Pentru a supraviețui și a coloniza mucoasa gastrică, microorganismele sunt forțate să depășească bariera protectoare a sucului gastric folosind un mecanism evolutiv special asociat cu activitatea ureazelor microbiene.
Astfel, în condiții fiziologice, ureea conținutului gastric, furnizată în mod continuu prin transudarea din plasma sanguină, este clivată hidrolitic de urează de H. pylori la NHs și acidul carbonic cu formarea ulterioară a hidroxidului de amoniu și a HCO3-anioni. Ureea Hidroliza completat prin formarea de produse alcaline, rezultând în alcalinizarea și creșterea locală de pH și, respectiv, - pentru a proteja microorganismul folosind perifocal „nor de amoniac“ neutralizarea conținutului gastric HK1 (13-15). Această teză este confirmată de numeroase experimente pe animale de laborator (16, 17). Folosind tulpini mutante de urează negativă de H. pylori, cercetătorii nu au reușit să realizeze colonizarea stomacului de animale de laborator, în timp ce tulpinile pozitive cu urează au avut o capacitate mare de contaminare. Utilizarea inhibitorilor specifici de urează (acid acetohidroxamic, fluorofenamidă) a împiedicat, de asemenea, contaminarea stomacului prin modele de laborator de helicobacterii (18, 19). Ureaza de pe suprafața unei celule bacteriene nu este eliberată prin autoliza (adică moartea celulei bacteriene în sine), ci prin intermediul unui mecanism selectiv de secreție care nu a fost încă descifrat în detaliu (20). Rolul acestei fracții de urează de H. pylori în procesul de colonizare a epiteliului gastric este de a neutraliza agresiunea acidă a micromediului bacteriei. Ureaza intracelulară a H.pylori, împreună cu reglarea pH-ului extern în jurul peretelui celular, stimulează sinteza proteinelor în mediul acid al conținutului gastric, asigurând astfel supraviețuirea și reproducerea microorganismului (21). Ulterior, hidrolizarea ureei în micromediul (în spațiul pericelular și poate intracelular) neutralizează penetrarea ionilor de H + prin peretele celular al bacteriei, menținând potențialul intracelular al pH-ului la nivelul necesar pentru bacterii (14).
Ureaza ca regulator al echilibrului azotului de N. pylori.
Sinteza proteinei H. pylori necesită prezența unei surse constante de azot, fără de care activitatea vitală a bacteriilor este pur și simplu imposibilă. Urease H. pylori, furnizor de cantități mari de amoniac, asigură microorganisme cu azot. Această reacție este catalizată de o altă enzimă a glutamină sintetazei din microorganisme. Datorită acestor procese NH3 încorporat în aminoacizi și apoi transformat în proteină (datorită reacției amoniacului cu glutamatul pentru a forma glutamina). Este posibil ca rolul-cheie determinat evolutiv al ureazei să fie asociat tocmai cu procesele metabolice și metabolice asociate cu azotul ureei (23).
Odată cu asigurarea supraviețuirii lui N. pylori și a colonizării stomacului, produsele de activitate vitală a ureazei au un efect direct asupra structurilor țesutului epitelial al gazdei.
Ureaza și produsele sale ca fiind toxice și factori de agresiune.
Momentul de acum este dovedit că între lumenul gastric și celulele epiteliale de acoperire pit suprafață există gradient de pH, care se realizează într-un strat de mucus și a secreției de bicarbonat cauzate în celulele epiteliale ale mucoasei gastrice, care asigură un pH optim pe suprafața celulelor. Acest gradient previne deteriorarea celulelor prin H +, ca gel lipicioasă încetinește viteza de difuzie înapoi a ionilor de hidrogen și în acest timp reușește ion bicarbonat pentru a neutraliza ioni H +, formând așa-numita „bariera muco bicarbonat“ (23, 24). Secreția bicarbonatului bazal este de 5-10% din rata de secreție a HCl și crește cu scăderea pH-ului. componenta de mucus, care formează o barieră de protecție gastrică Sheath mucoase reprezintă complecși ai glicoproteinei macromoleculare (greutate moleculară 2x10 6), „cusute“ cu poduri de proteine, care la rândul său este încorporat cu lipide în micelii sferice foarte mari (25, 26) glicoproteină care formează un strat continuu rezistent la proteoliză și protejează epiteliul gastric de acțiunea factorilor peptici. Legăturile sulfură dintre subunitățile acoperirii mucoase sunt distruse de pepsină din conținutul gastric la monomeri glicoproteici sau mucus solubil, care nu este capabil să formeze un gel. În acest sens, secreția constantă de celule producătoare de mucus antrum umple fluxul gelului de pe suprafață. Un rol semnificativ îl joacă faptul că este acoperit cu fosfolipide hidrofobe (24). Stratul de protecție parietal conține, de asemenea, uree. Ureea intră în stratul parietal al conținutului gastric prin extravazare din plasma sanguină, concentrându-se în apropierea spațiilor intercelulare (25, 27). În stadiul inițial de colonizare a H.pylori, împreună cu depășirea funcțiilor de barieră ale acidului gastric, pentru a obține aderența la celulele epiteliale este necesar să se depășească bariera muco-bicarbonat a stomacului. În lucrările lor (26), un grup de autori din Regatul Unit a arătat că proporția de glicoproteine cu greutate moleculară mare în structurile mucusului stabil a fost semnificativ redusă la pacienții cu ulcer gastric asociat cu gastrită cronică asociată cu H. pylori, ceea ce le-a permis să le considere modificările structurale ca factor etiologic al ulcerului peptic. Din moment ce nu exista o corelatie intre productia de pepsina (precum si refluxul biliar) si aceste schimbari, oamenii de stiinta au ajuns la concluzia ca acest fenomen este asociat fie cu un defect de biosinteza, fie cu distrugerea barierei mucoase. R.L. Sidebotham și colab. (25) a sugerat că efectul mucolitic ar putea fi datorat carbonatului de amoniu format prin hidroliza ureei încorporate în eluant în timpul fracționării filtrului H. pylori. Un studiu experimental al ureazei fasolei fasolei în prezența ureei a confirmat pe deplin această ipoteză. Autorii au identificat proteine macromoleculare mucus gastric in stomac de voluntari sănătoși și a constatat că aceste structuri sunt supuse unor degradări semnificative atunci când sunt incubate cu filtratul cu activitate pylori ureazei H. exprimată în prezența ureei, pentru a forma fragmente având o greutate moleculară de 2x10 6. Mai mult, autorii au putut demonstra că pierderea de specii cu greutate moleculară mare glicoproteină mucină gastrică este rezultatul efectelor destabilizatoare de tampon carbonat-bicarbonat, generate pe suprafața mucoasei, la momentul în care ureazei hidrolizează uree transsudirovannuyu în stomac din plasma sângelui. Astfel, autorii descriu mecanismul de bază 2, în funcție de acestea, care reduc funcția de barieră a mucusului gastric: 1) accelerarea ciclului de viață și „cifra de afaceri» (cifra de afaceri) de celule epiteliale în prezența H. pylori, astfel încât celulele epiteliale «nu sunt pur și simplu suficient timp» pentru biosinteza mucus; 2) Structura moleculară ridicată a formei „amovibilă“ ammoniino tampon carbonat datorită hidrolizei ureei și absența drenată structuri macromoleculare mucus își pierde proprietățile sale hidrofobe, și are o suprafață inferioară a legăturilor hidrofobe lipidelor datorate, și astfel își pierde rezistența și proprietățile vâscoase. Un rol semnificativ în formarea acestui fenomen fiziopatologic, unii autori împărtășesc capacitatea amoniacului, generat de ureaza H.pylori, de a distruge monostratul fosfolipidic în gelul mucus protector și așa mai departe. diminuează bariera hidrofobă a mucoasei gastrice (28, 29). Cercetătorii japonezi au demonstrat epuizarea mediată de NH3 a mucinei intracelulare în antrul stomacului (30).
Ureaza H. pylori hidrolizează până la 85% din uree, transudată în conținutul gastric (31). NH în sine3 capabile să aibă un efect distructiv asupra conexiunilor intercelulare ale epiteliului mucoasei gastrice (3).
Acumularea în mucusul infectat în zona compușilor intercelulari, amoniacul distruge microclimatul fiziologic al barierei mucoase parietale, care menține în mod normal un gradient de pH ridicat și variabil între cavitatea stomacului și suprafața celulelor epiteliale. Amoniacul crește în mod semnificativ pH-ul în interiorul membranei mucoase, ducând astfel la o creștere a proporțiilor de amoniac neionizat (32). Este bine cunoscut faptul că numai amoniacul neionizat este capabil să penetreze membranele lipidice ale celulelor epiteliale și cu o creștere a pH-ului de la 6,6 la 9,0, capacitatea sa de penetrare crește cu 50%. Cu penetrarea ușoară a membranei celulare, amoniacul neionizat este transformat în NH4 + și OH, în creștere, la rândul său, pH-ul intracelular și leziuni mitocondriale și respirația astfel mitocondriale și celulară și metabolismul energetic, respectiv, și viabilitatea celulară (33). La stabilirea experimentului, consumul de oxigen prin celule izolate și mitocondriile este inhibat proporțional cu concentrația de amoniac. Interesant este faptul că semnele efectelor toxice ale amoniacului asupra epiteliului gastric sunt identice cu schimbările care sunt asociate cu o creștere a pH-ului mediului (32). Odata cu aceasta, amoniac depletes alfa-cetoglutarat în ciclul acidului tricarboxilic și dă ATOP sinteza în celule cu respirația aerobă, ceea ce duce la disfuncția celulei parietale porțiunii producătoare de acid a mucoasei gastrice (14).
S. Hazell și A. Lee (27) au prezentat o ipoteză originală, conform căreia NH3 Aceasta afectează Na + / K + ATPaza epiteliul gastric și în consecință trecerea sistemului de protoni de glande gastrice în lumenul gastric. Acest lucru se întâmplă datorită hidrolizei rapide a ureei prin ureazei de H. pylori golurile intercelulare care, la rândul său, pe de o parte, sporește transmucozală afluxul de uree în cavitatea stomacului prin gradientul de concentrație, în timp ce celălalt (pH mai mare) - creează un flux na + în cavitatea gastrică și ioni H + mucozală mai profunde care formează fenomenul de difuzie spate și degradarea mucoasei gastrice. În plus, potrivit altor cercetători, alcalinizarea suprafeței mucoasei gastrice cauzată de NH4 + ioni are ca rezultat o competiție între ele, și H + ioni de schimb de cationi cu ioni de Na +, și atenueaza fluxul „pure“ de protoni, reducerea Na + / H + schimb in mucus din stomac (39). Același grup de autori au confirmat prezența fenomenului de difuzie înapoi a ionilor de hidrogen (acid) ale cavității stomacului agentului de răcire epiteliului în timpul infecției cu H. pylori și fundamentat un alt mecanism al acestui fenomen prin neutralizarea în mucus de ioni H +, ionii hidroxil, reprezintă, de asemenea, rezultatul hidroliza intragastric a ureei (32). Aceste date au primit sprijinul altor oameni de știință care au asociat fenomenul de difuzie inversă cu acumularea în stratul de mucus NH3 și NSO3 anioni (40).
Sa stabilit experimental că supernatantele culturilor H. pylori în prezența ureei cauzează liza culturilor de celule Vero și o soluție de amoniac la o concentrație de 1,35 mmol / l și mai mult a provocat modificări celulare identice (34). Autorii au descoperit că, chiar și la valori pH fiziologice, o soluție de amoniac la o concentrație de 2,7 mmol / l poate produce efecte citopatice distincte. Xu și colab. (8) a efectuat o serie similară de experimente cu supernatantul culturilor H. pylori și a celulelor Vero, dar autorii au modelat în sistem concentrațiile de uree corespunzătoare concentrațiilor fiziologice în stomacul uman. După 24 de ore, celulele au suferit vacuolizare intracelulară, totuși administrarea unui inhibitor de urează (acid acetohidroxamic) a redus efectul citotoxic în 75% din cazuri. Experimentele cu culturi vii de H. pylori și celulele din liniile CRL 1739 și HEP2 au condus la aceleași rezultate (35, 36).
Împreună cu vacuolizare, amoniac induce în celulele mucoasei gastrice în stază experiment de dezintegrare în microvasculature celulelor epiteliale de suprafață și necroză (37) și în asociere cu leziunile ischemice -heavy hemoragice și efectul ulcerogen (38). Studiile clinice cu gastrită cronică asociată cu H. pylori au confirmat rezultatele experimentului experimental și au demonstrat modificări identice în patul vascular al mucoasei gastrice (36).
Unii autori (41, 42) pentru a explica supernatantele culturilor de celule vacuolizare datorită efectului citotoxic al H. pylori care exprimă opinia că proteina H. pylori cytotoxin induce vacuolizare intracelulare și că celulele vacuolizate devin mai sensibile la uciderea induse NH3, care potențează efectul citotoxinei. De asemenea, este posibil ca tulpinile incapabile de producere a citotoxinei să prezinte proprietăți citotoxice mediate de producerea de NH3.
Activitatea ureazică a H. pylori poate fi, de asemenea, responsabilă pentru deteriorarea mucoasei gastrice datorată interacțiunii cu sistemul imunitar.
Ureaza H. pylori și rolul său în patogeneza deteriorării membranei mucoase, potențată de sistemul imunitar.
A. Morris și colab. (43) a constatat că activitatea ureazică are un grad ridicat de corelare cu semnele histologice ale gastritei cronice. Ulterior, A. Triebling și colab. (44) a confirmat corelația dintre manifestarea histologică a gastritei cronice la adulți și nivelul de activitate al ureazei H. pylori, notând la pacienții cu infiltrație intensă neutrofilă a mucoasei gastrice.
Punctul de vedere al existenței unei corelații între infiltrarea neutrofilelor a activității mucoasei gastrice și ureazei a provocat controverse mare, deoarece unii cercetători nu au putut stabili o legătură între activitatea de activitate gastrita si ureazei H. pylori (45). Întrebarea a rămas deschisă până în 1991, când oamenii de știință au fost capabili să demonstreze un alt mecanism patobiochemic pentru formarea gastritei cronice pe fundalul helicobacteriei pilorice (46). Sa constatat că cronice gastritei „active“, caracterizează gradul de severitate maximă a inflamației mucoasei la helikobakterioza și manifestând infiltrarea de neutrofile este rezultatul unei reacții biochimice între acid hipocloros (oxidant produs mieloperoxidazei din phagosome neutrofile) și amoniac pentru a forma monochloramine NH2Cl (produsul interacțiunii NH3 și acid hipocloros) și hidroxilamină NH2OH, care sunt cei mai puternici factori citotoxici care distrug țesutul stomacului (47, 48). Activitatea citotoxică a posibilelor metaboliți ai acestui procedeu, construită în ordine descrescătoare, a fost după cum urmează: monocloramină> hipoclorit de sodiu> clorură de amoniu (49). Citotoxicitatea monochloraminei este determinată de lipofilicitatea sa ridicată și de greutatea moleculară scăzută (50).
NH3 este de asemenea capabil să inducă generarea de superoxidanion și radicali de oxigen singlet de către neutrofile ("explozia de oxigen") și poate contribui la apariția gastritei acute (51).
Ureazul în sine este capabil să acționeze ca un activator al celulelor seriei monocite-macrofage, folosind un mecanism independent de lipopolizaharidele de H. pylori (52). Împreună cu aceasta, ureaza H. pylori poate acționa ca un factor chemotactic pentru monocite și neutrofile (53). În ultimii ani, sa stabilit că ureaza joacă rolul unui modulator al reacțiilor inflamatorii imune în helicobacterioza pilorică. Astfel, ureaza H. pylori induce expresia receptorului de interleukină 2 pe suprafața monocitelor și expresia interleukinei 8 și a factorului de necroză tumorală (54).
Datele obținute în clinica noastră au confirmat legătura dintre activitatea ureazică a H. pylori și modificările inflamatorii ale mucoasei gastrice la copiii infectați cu Helicobacter pylori (55, 56). Conform rezultatelor cercetărilor noastre, concentrația de metaboliți ai hidrolizei ureazei (în special NH3) se corelează cu severitatea inflamației gastrice.
În același timp, ureaza H. pylori are un efect toxic direct asupra neutrofilelor polimorfonucleare, reducând activitatea lor funcțională și contribuind la reproducerea H. pylori (50). Acest efect este mediat de amoniac, care inhibă degranularea neutrofilelor, scade actina citoscheletului, crește depolimerizarea actinei și blochează fagozomul și fuziunea lizozomală.
Rezumând toate cele de mai sus, este evident că ureaza de H. pylori este un factor care asigură colonizarea stomacului și supraviețuirea bacteriilor în organismul gazdă. Odată cu aceasta, produsele metabolice ale reacțiilor hidrolitice asociate cu ureaza provoacă leziuni grave mucoasei gastrice la pacienții cu helikobacterioză. Permanența prelungită a agentului patogen cauzează, împreună cu inflamația, formarea de modificări precanceroase.
Ureaza H. pylori și carcinogeneza gastrică.
Acumularea de cantități mari de amoniac în mucoasa antrumului contribuie la dezvoltarea proceselor atrofice. De obicei, apariția modificărilor atrofice în mucoasa gastrică este precedată de accelerarea migrării celulelor epiteliale. Experimentul a arătat rolul etiologic al amoniacului în accelerarea migrării epiteliilor celulare și atrofia mucoasei gastrice la animalele de laborator (57). În modelul patogenetic al carcinogenezei dezvoltat de R. Correa, gastrita atrofică multifocală este considerată ca o stare potențial precanceroasă. În cazul efectului combinat al nitrozaminelor dietetice (care sunt cei mai puternici inductori ai carcinogenezei) și amoniacului la animalele de laborator, există o accelerare semnificativă a proliferării celulelor prin formarea treptată a adenocarcinoamelor slab diferențiate (58,59). În același timp, ar fi dificil să ne imaginăm că întreaga diversitate a factorilor patogeni ai oncogenezei a fost redusă la un efect mecanic simplu al amoniacului, fără a lua în considerare rolul factorilor genetici și al altor factori. Acest lucru este cu atât mai evident, din moment ce toți pacienții infectați cu H. pylori dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, renunțarea la rolul ureazei ca promotor potențial al modificărilor precanceroase ale membranei mucoase este prematur.
Rolul ureazului H. pylori astăzi începe să fie studiat și, în ciuda unui număr destul de mare de publicații, acesta nu a fost încă complet decodificat. Studii aprofundate în acest domeniu vor fi foarte de dorit pentru clarificarea finală a mecanismelor de apariție a gastritei cronice asociate cu H. pylori, în special în copilărie.
Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)
Helicobacter pylori (Helicobacter pylori lat) este o bacterie hepatică gram-negativă microaerofilă care infectează membrana mucoasă a stomacului și a duodenului. Helicobacter pylori este numit uneori (vezi Z. Zimmerman, YS).
Concepții greșite referitoare la Helicobacter pylori
Adesea, când se detectează Helicobacter pylori, pacienții încep să se îngrijoreze de eradicarea lor (distrugere). Prezența Helicobacter pylori în tractul gastrointestinal nu este un motiv pentru terapia imediată cu antibiotice sau alte mijloace. În Rusia, numărul de purtători ai Helicobacter pylori atinge 70% din populație, iar marea majoritate a acestora nu suferă de nici o afecțiune a tractului gastro-intestinal. Procedura de eradicare implică administrarea a două antibiotice (de exemplu, claritromicină și amoxicilină). La pacienții cu sensibilitate crescută la antibiotice, sunt posibile reacții alergice - de la diareea asociată cu antibiotice (nu o boală gravă) până la colita pseudomembranoasă, a cărei probabilitate este scăzută, dar procentul deceselor este mare. În plus, administrarea de antibiotice are un efect negativ asupra microflorei intestinale "prietenoase", a tractului urinar și contribuie la dezvoltarea rezistenței la acest tip de antibiotice. Există dovezi că, după eradicarea cu succes a Helicobacter pylori, în următorii ani, mucoasa gastrică este reinfectată cel mai adesea, ceea ce reprezintă 32 ± 11% după 3 ani, 82-87% după 5 ani și 90,9% după 7 ani Zimmerman Y.S.).
Până când durerea nu sa manifestat, helikobacterioza nu trebuie tratată. Mai mult, la copiii cu vârsta de până la opt ani, terapia de eradicare nu este recomandată deloc, deoarece imunitatea lor nu a fost încă formată, anticorpi pentru Helicobacter pylori nu sunt dezvoltați. Dacă suferă o eradicare înainte de vârsta de 8 ani, după o zi, după ce vorbește pe scurt cu alți copii, aceste bacterii vor "prinde" (PL Shcherbakov).
Helicobacter pylori necesită în mod definitiv eradicarea dacă pacientul are ulcer gastric sau duodenal, MALTom sau dacă a avut o rezecție de cancer la stomac. Mulți gastroenterologi renumiți (nu toți) includ, de asemenea, gastrita atrofică în această listă.
Eradicarea Helicobacter pylori poate fi recomandată pentru a reduce riscul apariției cancerului gastric. Se știe că cel puțin 90% din cazurile de cancer al scabiei sunt asociate cu infecția cu H. pylori (Starostin B.D.).
Factori de virulență Helicobacter pylori
Ulcer duodenal asociat cu Helicobacter pylori
Schemele de eradicare a Helicobacter pylori
Eradicarea Helicobacter pylori nu atinge întotdeauna obiectivul. Utilizarea foarte răspândită și inadecvată a agenților antibacterieni comuni a dus la o creștere a rezistenței la Helicobacter pylori. Figura din dreapta (luată dintr-un articol de JB Belousova, Karpov OI, Belousov DY și Beketov AS) prezintă dinamica rezistenței la metronidazol, claritromicina și amoxicilina tulpini de Helicobacter pylori, izolate de la adulți (de mai sus) și de la copii (partea de jos). Sa recunoscut că în diferite țări ale lumii (diferite regiuni) este recomandabil să se utilizeze scheme diferite. Mai jos sunt recomandări pentru eradicarea Helicobacter pylori, astfel cum se prevede în Standardele de diagnostic și tratament al bolilor de acid și Helicobacter Pylori Societatea Științifică din gastroenterologi din Rusia, adoptate în 2010. Alegerea sistemelor de eradicare depinde de disponibilitatea de intoleranță individuală a pacienților medicamente specifice, precum și sensibilitatea bacteriei Helicobacter pylori tulpini la acestea medicamente. Utilizarea claritromicinei în schemele de eradicare este posibilă numai în regiunile în care rezistența acesteia este mai mică de 15-20%. În regiunile cu rezistență de peste 20%, utilizarea sa este recomandabilă numai după determinarea sensibilității Helicobacter pylori la claritromicină printr-o metodă bacteriologică sau prin metoda reacției în lanț a polimerazei.
Antacidele pot fi utilizate în terapia complexă ca remediu simptomatic și în monoterapie înainte de măsurarea pH-ului și diagnosticarea Helicobacter pylori.
Prima linie de terapie antihelicobacter
1. O variantă de realizare a inhibitorilor pompei de protoni (IPP), la o doza standard (20 mg de omeprazol, 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg de esomeprazol, rabeprazol 20 mg), de 2 ori pe zi și amoxicilină (500 mg de patru ori pe zi sau 1000 mg de două ori pe zi) în asociere cu claritromicină (500 mg de două ori pe zi) sau josamicină (1000 mg de două ori pe zi) sau nifuratel (400 mg de două ori pe zi) timp de 10-14 zile.
Opțiunea 2: Medicamente utilizate în Variantei 1 (una dintre API-uri în doza standard de amoxicilină, în asociere cu claritromicină sau josamicină sau nifuratel), cu adăugarea unui al patrulea component - bismut dicitrate tripotasică 120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de 2 ori pe zi în termen de 10-14 zile.
Opțiunea 3 (în prezența atrofiei mucoasei gastrice cu achlorhidria, confirmată la măsurarea pH-ului). Amoxicilina (500 mg de 4 ori pe zi sau 1000 mg de două ori pe zi) în asociere cu claritromicină (500 mg de două ori pe zi) sau josamicină (1000 mg de două ori pe zi) sau nifuratel (400 mg de două ori pe zi). zi) și dicitrat de bismut tri-potasiu (120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de 2 ori pe zi) timp de 10-14 zile.
Notă. Menținând ulcerului asupra rezultatelor endoscopiei supravegherii 10-14-a zi de la inițierea tratamentului se recomandă continuarea tratamentului cu bismut dicitrate tripotasic (120 mg de patru ori pe zi sau 240 mg de 2 ori pe zi) și / sau IPP în peste jumătate de doză 2- 3 săptămâni. Medicamentul prelungit cu dicitrat de bismut tri-potasiu este, de asemenea, indicat pentru a îmbunătăți calitatea cicatricii post-ulcer și reducerea timpurie a infiltratului inflamator.
Opțiunea 4 (recomandată numai pentru pacienții vârstnici în situațiile în care nu este posibilă terapia antihelicobacter complet):
a) PPI în doză standard în asociere cu amoxicilină (500 mg de 4 ori pe zi sau 1000 mg de două ori pe zi) și dihidrat de bismut tricaliu (120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de două ori pe zi) timp de 14 zile
b) dicitrat tri-potasiu de bismut 120 mg de 4 ori pe zi timp de 28 de zile. În prezența durerii - un curs scurt de IPP.
Opțiunea 5 (în prezența unei alergii polivalente la antibiotice sau refuzul de către pacient al terapiei cu antibiotice). Unul dintre IPP în doza standard în combinație cu o soluție apoasă 30% de propolis (100 ml de 2 ori pe zi pe stomacul gol) timp de 14 zile.
A doua linie de tratament antihelicobacter
Se efectuează în absența eradicării Helicobacter pylori după terapia de primă linie.
Opțiunea 1: Unul dintre IPP în doza standard, dicitrat de bismut tri-potasiu 120 mg de 4 ori pe zi, metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi, tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi timp de 10-14 zile.
Opțiunea 2 Unul dintre PPI în amoxicilina doza standard de (500 mg de patru ori pe zi sau 1000 mg de 2 ori pe zi), în combinație cu un nitrofuranului medicament: nifuratel (400 mg, de 2 ori pe zi) sau furazolidon (100 mg de patru ori pe zi ) și dicitrat de bismut tri-potasiu (120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de 2 ori pe zi) timp de 10-14 zile.
Opțiunea 3: Unul dintre IPP în doze standard, amoxicilină (500 mg de 4 ori pe zi sau 1000 mg de 2 ori pe zi), rifaximină (400 mg de două ori pe zi), dicitrat de bismut tri-potasiu (120 mg de 4 ori pe zi) pentru 14 zile.
A treia linie de tratament antihelicobacter
În absența eradicării Helicobacter pylori după tratamentul de linia a doua, se recomandă selectarea terapiei numai după determinarea sensibilității Helicobacter pylori la antibiotice.
În ultimul deceniu, s-au dezvoltat un număr mare de diferite scheme de eradicare a Helicobacter pylori. Unele scheme de dicitrat de tripotasil bazate pe bismut sunt disponibile în articolul "De-nol".
Recomandările de la Maastricht IV în schemele de eradicare a H. pylori
În 1987, sa înființat grupul european de infecție cu H. pylori - grupul european de studiu pentru helicobacter pylori (EHSG), al cărui scop a fost de a promova studii interdisciplinare ale patogenezei bolilor asociate cu H. pylori. La locul primei conferințe de conciliere, toate acordurile se numesc Maastricht. A patra conferință de consens a avut loc la Florența în noiembrie 2010. Dezvoltarea Ghidurilor (recomandărilor) bazate pe rezultatele acestei conferințe a durat doi ani. Schemele de terapie de eradicare în conformitate cu consensul de la Maastricht IV sunt prezentate în figura de mai jos (Maev IV și alții):
Publicații medicale profesionale referitoare la bolile asociate cu Helicobacter pylori
- Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al Recomandări clinice ale Asociației Gastroenterologice din Rusia pentru diagnosticarea și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori la adulți // RHGGK. 2018. Nr. 28 (1). Pp. 55-77.
- Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et al Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori: mainstream și novație // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. 2017. Nr. 27 (4). Pp. 4-21.
- Standarde pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor asociate cu acidul și Helicobacter pylori (al cincilea acord de la Moscova) // Congresul XIII NOGR. 12 martie 2013
- Standarde pentru diagnosticul și tratamentul bolilor asociate cu acidul și Helicobacter pylori (al patrulea acord de la Moscova) / Ghidul nr. 37 al Departamentului de sănătate al orașului Moscova. - M.: TsNIIG, 2010. - 12 p.
- Kornienko E.A., Parolova N.I. Rezistența la antibiotice Helicobacter pylori la copii și alegerea terapiei // Întrebări ale pediatriei moderne. - 2006. - Vol. 5. - Nr. 5. - p. 46-50.
- Zimmerman Ya.S. Problema creșterii rezistenței microorganismelor la terapia cu antibiotice și perspectivele eradicării infecției cu Helicobacter pylori / În cartea: Probleme nesoluționate și controversate ale gastroenterologiei moderne. - M.: MEDpress-inform, 2013. P.147-166.
- Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori - raportul conferinței consensului Maastricht IV / Florența // Buletinul practicantului. Ediție specială 1. 2012. p. 6-22.
- Isakov V.A. Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori: IV Acordul de la Maastricht / Noi orientări pentru diagnosticarea și tratamentul infecției cu H. pylori - Maastricht IV (Florența). Cea mai bună practică clinică. Ediția rusă. 2012. Ediția 2. S.4-23.
- Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A., Andreev N.G., Dicheva D.T. Aspecte moderne ale diagnosticului și tratamentului infecției cu Helicobacter pylori // Consiliul Medical. 2012. №8. C. 10-19.
- Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastricht IV.
- Rakitin B.V. Informații despre conferința de consens privind diagnosticarea și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori "Maastricht V" din raportul lui M. Leia la cea de-a 42-a sesiune științifică a Institutului Central de Cercetări Nucleare, 2-3 martie 2016.
- Maev I.V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B., Samsonov A.A., Sakovich L.V., Afonin B.V., Ayvazova R.A. Semnificația diagnosticului testelor respiratorii în diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori // Medicină clinică. 2013. No. 2. P. 29-33.
- Kazyulin A.N., Partsvania-Vinogradova E.V., Dicheva D.T. et al. Optimizarea terapiei cu H. pylori în practica clinică modernă // Consilium medicum. - 2016. - №8. - Vol. 18, pag. 32-36.
- Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A și colab. Managementul infecției cu Helicobacter pylori - Raportul Consensului de la Maastricht V / Florența // Gut 2016; 0: 1-25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
- Starostin B.D. Tratamentul infecției cu Helicobacter - Raportul consensului de la Maastricht V / Florența (traducere cu comentarii) // Gastroenterologia din Sankt Petersburg. 2017; (1): 2-22.
- Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pillory. Dispozițiile consensului din Maastricht V (2015) // Arhiva medicinii interne. Orientări clinice. - № 2. - 2017. P. 85-94.
- Oganezova I.A., Avalueva E.B. Boala ulcerului peptic Helicobacter pylori-negativ: fapte istorice și realități moderne. Farmateka. 2017; Gastroenterologie / Hepatologie: 16-20.
Helicobacter pylori eradicarea la gravide și mamele care alăptează
Prevalența Helicobacter pylori în diferite țări și în Rusia
Conform Organizației Mondiale de Gastroenterologie (Helicobacter pylori în țările în curs de dezvoltare, 2010, WGO), mai mult de jumătate din populația lumii este transportată de Helicobacter pylori, iar frecvența infecțiilor variază considerabil între diferite țări și în aceste țări. În general, infecția crește odată cu vârsta. În țările în curs de dezvoltare, infecția cu Helicobacter pylori este semnificativ mai pronunțată la tineri decât în țările dezvoltate.
Helicobacter pylori
Ulcerul ulcer este o boală care se caracterizează prin prezența unui ulcer în mucoasa gastrică sau în ulcerul duodenal. Descoperirea lui H. pylori a dus la o revoluție în idei despre etiologia, patogeneza, tratamentul și prevenirea ulcerului peptic. Boala ulcerului este asociată aproape 100% cu Helicobacter pylori. Factorii de stres și caracteristicile psihologice ale pacienților, precum și factorii genetici în dezvoltarea bolii, au de asemenea un rol semnificativ.
Proprietăți morfologice și culturale - similare cu Campylobacter. Preferă agar de ciocolată.
Proprietăți biochimice. Are urează, oxidază și catalază pozitivă.
Proprietăți antigenice. Are antigeni O și H.
Patogeneza leziunilor. Helicobactele penetrează prin stratul de mucus (mai des în antrum și duoden), atașând celulele epiteliale, penetrează în cripte și în glandele mucoaselor. Antigenii bacterieni (în primul rând LPS) stimulează migrarea neutrofilelor și provoacă inflamații acute. Helicobacter localizat în zona trecerilor intercelulare, datorită chemotaxiei pe uree și hemină (distrugerea hemoglobinei eritrocitelor în microvasculatură). Sub acțiunea ureazelor helicobacter, ureea este împărțită în amoniac, a cărui acțiune este asociată cu deteriorarea membranei mucoase a stomacului și a duodenului. Multe enzime (mucinază, fosfolipază etc.) pot stimula, de asemenea, integritatea mucoasei.
Factorii patogeni ai H. pylori includ în principal factorii de colonizare (aderența, mobilitatea), factorii de persistență și factorii care cauzează boala. Factorii cheie în tropism și patogenitate al H. pylori includ mecanismele de adeziune și secreție a toxinelor bacteriene. Se dau dovada rolului principal al antigenului Lewis B ca receptor de adeziune. În plus, mucinele gastrice și sulfatidele mucoasei gastrice sunt importante. Proteina Bab A a patogenului (adezina) a fost detectată, ceea ce permite microorganismului să se lege de antigenul grupului de sânge Lewis B prezent pe suprafața celulelor epiteliale ale stomacului. Alți factori de patogenitate sunt cag A (gena asociată cu citotoxina) și vac A (citotoxină de vacuolizare). Tulpinile care exprimă acești markeri de virulență aparțin tulpinilor de primul tip, care sunt asociate cu un potențial ulcerogenic și inflamator crescut, spre deosebire de tulpinile de tipul al doilea, care nu au acești factori.
Prezența tuturor celor trei factori (Bab A, cag A, vacA) este esențială pentru manifestarea proprietăților patogene ale H. pylori (tulpini triplete pozitive). Efectul dăunător asupra mucoasei poate fi asociat atât cu acțiunea directă a toxinelor bacteriene, cât și cu efectul indirect prin sistemul imunitar. Permanența prelungită a agentului patogen este asociată cu un număr de mecanisme care permit depășirea barierelor de protecție ale membranei mucoase și capacitatea de a forma forme cocale, nepatogene.
H. pylori nu duce întotdeauna la dezvoltarea unui ulcer peptic, cu toate acestea, cu un ulcer peptic, acest agent patogen este detectat în mod constant. Factorii care determina ulcerogenitatea H.pylori sunt studiate extensiv.
Diagnosticul de laborator ar trebui să fie cuprinzător, pe baza mai multor teste. Metodele de detectare pot fi invazive (legate de necesitatea de a lua probe de biopsie ale mucoasei) și non-invazive (indirecte).
Principalele metode de detectare a H. pylori în probele de biopsie mucoase.
1. Metode microscopice (colorate cu hematoxilină - eozină, portocalie acridină, gram, fuchsină apoasă, injectare de argint, microscopie cu contrast de fază cu determinare a mobilității).
2. Determinarea activității ureazei.
3. Izolarea și identificarea agentului patogen pe medii solide (de obicei sânge). Culturi efectuate pe agar de sânge, agar sanguin cu amfotericină, eritritol - agar cu amfotericină. Cultivate timp de 5-7 zile la 37 ° C în condiții microaerofilice, aerobe și anaerobe. Afilierea este determinată de morfologia microorganismelor și a coloniilor acestora, mobilitatea elicoidală, creșterea în condiții microaerofilice și lipsa creșterii în condiții aerobe și anaerobe și la temperaturi de +25 și + 42 ° C, prin prezența activității oxidazei, catalazei și ureazei.
4. Identificarea antigenilor patogeni în ELISA.
5. Diagnosticarea PCR - cel mai sensibil și mai specific test.
Printre metodele neinvazive se numără "testul de respirație", ELISA pentru detectarea anticorpilor IgG și IgA.
Tratamentul este complex, prin utilizarea metodelor de reabilitare (eradicarea agentului patogen). Se utilizează De-NOL (subcitrat de bismut coloidal), ampicilină, tricopol (metronidazol), etc.
Întrebări de test:
1. Caracteristicile generale ale bacteriilor din grupul intestinal. Principii generale de diagnostic microbiologic al infecțiilor intestinale.
2. Clasificarea Escherichia coli patogene. Proprietățile morfologice, biologice și antigenice ale Escherichia.
3.Patogeneza colibacillozei cauzată de diferite grupuri de colibaciloză patogenă. Diagnostic microbiologic.
4. Proprietățile morfologice și biologice ale salmonelei. Clasificarea Salmonella. Structura antigenică a Salmonella. Schema Kaufman-White.
5. Patogeneza infecțiilor cu parafopie tifoidă și a toxicoinfectărilor alimentare cu Salmonella.
6. Metode de diagnostic microbiologic de tifoid și paratifoid la momente diferite ale bolii. Diagnosticul serologic al febrei tifoide. Vidal reacție.
7. Metode de diagnostic microbiologic al infecțiilor cu toxico-infecții cu Salmonella
8. Clasificarea, proprietățile morfologice și biologice ale Shigella.
9. Patogeneza și diagnosticul microbiologic al dizenteriei bacteriene (shigellosis).
10. Clasificarea, proprietățile morfologice și biologice ale Vibrio cholerae.
11. Metode de diagnostic microbiologic al holerei. Diagnosticul rapid al holerei.12.Preparate pentru prevenirea, tratarea și diagnosticarea specifică a bolilor cauzate de bacteriile patogene ale grupului intestinal.
194.48.155.252 © studopedia.ru nu este autorul materialelor care sunt postate. Dar oferă posibilitatea utilizării gratuite. Există o încălcare a drepturilor de autor? Scrie-ne | Contactați-ne.
Dezactivați adBlock-ul!
și actualizați pagina (F5)
foarte necesar
Patogeneza Helicobacter pylori
De ce HelicobacterPylori dezvoltă adenocarcinom gastric cu persistență prelungită în stomac?
Helicobacter pylori este un carcinogen de tip I (adică carcinogen obligatoriu). Secvența evenimentelor în dezvoltarea adenocarcinomului gastric ca rezultat al infecției cronice cu Helicobacter pylori poate fi reprezentată după cum urmează:
Mucoasa gastrică nepopulată - infecția cu Helicobacter pylori - dezvoltarea gastritei superficiale - dezvoltarea gastritei atrofice - metaplazia epiteliului gastric de tip intestinal - displazia epiteliului mucoasei gastrice, adenocarcinomul stomacului.
Riscul de a dezvolta adenocarcinomul stomacului este deosebit de important dacă a apărut o infecție cu tulpini de Helicobacter Pylori care conțin "insulă cag A" în genomul lor. O altă condiție importantă pentru dezvoltarea adenocarcinomului este reducerea funcției formării acidului a stomacului și dezvoltarea pangastritei. Tulpinile de Helicobacter Pylori "Cag A-pozitiv" stimulează formarea IL-8 în celulele epiteliale ale stomacului, care atrage neutrofilele și macrofagele spre focalizarea inflamatorie. Aceștia sintetizează IL-1 β și TNF-α, care contribuie la reducerea formării HCl de către celulele parietale ale stomacului. Mai mult, aceste modificări sunt cele mai pronunțate la persoanele cu un nivel ridicat de exprimare a alelei genei responsabile de sinteza IL-1β. Creșterea formării citokinelor proinflamatorii crește riscul de gastrită atrofică cronică, asociată bolilor precanceroase ale stomacului. Prezența "insulei cag A" în genomul Helicobacter Pylori este, de asemenea, asociată cu stimularea proliferării celulelor epiteliale gastrice și a apoptozei depreciate a acestor celule. În plus, Helicobacter pylori formează toxine care cauzează daune directe ale ADN. Această deteriorare este exacerbată de acțiunea unor concentrații ridicate de oxigen reactiv și azot. În condițiile de hipoclorhidrie a sucului gastric, conținutul celui mai important antioxidant, acidul ascorbic, este semnificativ redus, prin urmare, "speranța de viață" a ROS și AFA crește semnificativ. Cu persistența pe termen lung a stomacului de Helicobacter Pylori, conținutul de antioxidanți lipofili, -caroten și -tocoferol, care împiedică acumularea de nitrozamine potențial periculoase, scade drastic în celulele mucoasei gastrice. În această etapă, 30-50% dintre pacienții din celulele epiteliale ale mucoasei gastrice prezintă diverse mutații ale genei p53. Mai mult, în timp, mutațiile în alte gene implicate în carcinogeneză se acumulează în celulele epiteliale ale mucoasei gastrice. Metaplasia epiteliului gastric apare la nivelul intestinului, apoi apare displazia sa și riscul de a dezvolta adenocarcinomul stomacului crește de mai multe ori.
Patogenie de helikobacterioză
După ce o doză infectantă de agent patogen (104-105 celule) pătrunde în stomac, acesta aderă la celulele epiteliului gastric cu o concentrație maximă în regiunea spațiilor intercelulare. Aceasta din urmă se datorează, probabil, chemotaxiei bacteriilor la situsurile de excreție de uree și hemină, care sunt utilizate pentru activitatea vitală a microbilor. Ureea clivată de bacteriile urease se transformă în amoniac și dioxid de carbon, care creează un strat protector în jurul coloniilor de microbi, protejându-le de pH-ul negativ al stomacului. În același timp, amoniacul este unul dintre factorii care dăunează barierei mucoase-bicarbonate și membranei mucoase a stomacului. Alți factori care afectează epiteliul gastric includ citotoxina și un număr de enzime foarte active, secretate de bacterii. Activitatea vitală a Helicobacter este asociată exclusiv numai cu epiteliul de tip gastric. Prin urmare, patologia duodenului (sau alt intestin si esofag) cauzate de Helicobacter, este posibilă numai în prezența tip gastric Metaplazia în duoden (sau alte părți ale tractului gastrointestinal). [35]
După aderarea helicobacterului la epiteliul de tip gastric, pot apărea două variante ale cursului procesului infecțios.
Prima este potența primară a agentului patogen, în care nu există manifestări clinice ale bolii, dar este posibil să se detecteze modificări morfologice puțin pronunțate în membrana mucoasă. Rezultatul este un curs asimptomatic, însoțit de excreție bacteriană, iar în cazurile de imunodeficiență severă apar simptome de gastrită cronică [43].
Al doilea este gastrita acută, însoțită de simptome clinice și morfologie caracteristică. Se observă infiltrarea mucoasei gastrice cu leucocite și macrofage nucleare segmentate, care fac fagocite o parte a helicobacterului. Consecința acestui fapt este secreția de către mediatori a răspunsului imunitar prin macrofage: factorul de necroză tumorală, interleukina-1, citokinaza. Impactul lor asupra sistemului de prostaglandine sintetază - prostaglandină sporește răspunsul inflamator [44].
După sedimentarea evenimentelor acute, de regulă se dezvoltă forma cronică de gastrită. În acest caz, membrana mucoasă a stomacului este predominant infiltrate cu limfocite. Cele mai mari modificări morfologice se regăsesc în antrul stomacului.
Astfel, helicobacteriile sunt principalii factori etiopatogenetici în dezvoltarea gastritei antrale cronice (gastrita cronică de tip B).
Geneza ulcerului mediogasgralnoy este o nepotrivire între capacitatea de sucul gastric agresiv și rezistent la sli- bariera de bicarbonat Zist în sine și mucoaselor deteriorate factori bacterieni gastric [44].
Legătura dintre infecția cu Helicobacter si ulcerul duodenal poate fi reprezentată schematic după cum urmează: a deteriora bariera muco bicarbonat și a membranei mucoase a factorilor de stomac, inclusiv aciditatea crescută în stomac piloric, cauzând Metaplazia gastrică în duoden, și apoi răspândit H. pylori din stomac în duoden ( în zone de metaplazie gastrică), apoi se dezvoltă duodenita activă (pe fondul stării de imunodeficiență și al altor factori favorabili), în final, se formează un ulcer duodenal (la originea căruia întărirea proprietăților agresive ale sucului gastric este de importanță patogenetică primară).
Se presupune, de asemenea, că gastrita cronică Helicobacter nu este doar un factor de risc în dezvoltarea ulcerului peptic, ci și a cancerului de stomac [39].
Patogeneza Helicobacter pylori
Spre deosebire de gastrită acută, simptomele gastritei cronice sunt de obicei mai puțin pronunțate, dar mai constante. Greața și disconfortul pot apărea în abdomenul superior, uneori însoțite de vărsături, dar vărsăturile sângeroase nu sunt caracteristice. Cea mai frecventă cauză a gastritei cronice este infecția cu H. pylori. Înainte de recunoașterea rolului principal al H. pylori, cauza principală a gastritei cronice a fost luată în considerare de alți stimuli persistenți, inclusiv stresul psihologic, cofeina, alcoolul și fumatul.
gastrita autoimuna (cea mai comuna cauza a gastritei atrofice) mai mică de 10% din toate observațiile gastritei cronice și este cea mai comună formă de gastrită cronică la pacienți fără infecție cu H. pylori. Gastrita cronică mai puțin frecventă este indusă prin radioterapie, refluxul biliar cronic, traumatisme mecanice sau boli sistemice, cum ar fi boala Crohn, amiloidoză, boala grefă versus gazdă.
Descoperirea lui H. pylori a revolutionat intelegerea noastra a gastritei cronice. Aceste microorganisme elicoidale sau curbe sunt detectate în probele de biopsie gastrică la aproape toți pacienții cu ulcer duodenal și la majoritatea persoanelor cu ulcer gastric sau gastrită cronică. În celebrul său experiment, câștigătorul premiului Nobel, Barry Marshall, a băut o soluție care conține H. pylori și provoca o gastrită ușoară. Această metodă nu este corectă și sigură de a studia bolile infecțioase care au evidențiat patogenitatea H. pylori.
Infecția cu H. pylori acută, în majoritatea cazurilor, nu este însoțită de simptome vizibile, iar îngrijirea medicală nu este necesară, însă gastrita cronică determină în final pacientul să vadă un medic. H. pylori se găsește la 90% dintre persoanele cu gastrită cronică, în principal, antral. H. pylori joacă un rol important în dezvoltarea altor boli ale stomacului și ale duodenului.
De exemplu, o creștere a secreției de acid clorhidric, care apare în timpul gastritei asociate cu Helicobacter, poate provoca ulcer peptic. În plus, infecția cu H. pylori crește riscul de apariție a cancerului de stomac.
a) Epidemiologie. În SUA, pentru riscul infecției cu H. pylori includ sărăcia, suprapopulare, etnie (negru și descendenți ai indigenii din Mexic sunt la risc crescut), nivel scăzut de educație, rezidență rural și naștere în afara Statelor Unite. La nivel mondial, nivelul colonizării H. pylori variază de la 10 la 80%. În zonele cu un nivel ridicat de colonizare a H. pylori, infecția apare încă din copilărie, apoi infecția persistă de zeci de ani.
Modul de transmitere a H. pylori nu este precis definit, dar deoarece oamenii sunt singurele rezervoare cunoscute de infecție, oral-orală, fecal-orală și gospodărie sunt cele mai probabile moduri de transmitere. Un microorganism similar, H. heilmannii, provoacă o boală similară, dar rezervoarele sale sunt pisici, câini, porci și primate. Din punct de vedere morfologic, H. pylori și H. heilmannii sunt greu de identificat, însă identificarea infecției cu H. heilmannii este importantă, deoarece indică necesitatea tratamentului animalelor domestice pentru a preveni reinfecția animalului gazdă.
b) Patogeneza. Infecția cu H. pylori este cea mai frecventă cauză a gastritei cronice. Boala se manifestă în principal sub formă de gastrită antrală cu hipersecreție de acid clorhidric în condiții de hipogastrinemie. Acești pacienți au un risc crescut de a dezvolta ulcere duodenale, iar departamentul cardiac este foarte rar implicat în acest proces. La mulți pacienți, gastrita progresează și implică corpul și partea de jos a stomacului (pangastrita).
H. pylori sa adaptat la existența într-o nișă ecologică specială, reprezentată de mucus pe suprafața epiteliului gastric. Deși H. pylori poate invada mucoasa gastrică, nu este detectată prin examinare histologică, prin urmare rolul unei astfel de invazii în dezvoltarea bolii nu este cunoscut.
Există 4 factori care asigură virulența H. pylori:
- flagellum, permițând bacteriilor să se deplaseze în mucus gros;
- ureează, care formează amoniac din ureea endogenă și astfel crește pH-ul în stomac la nivel local;
- adezine care sporesc aderența bacteriilor la suprafața celulelor foveolare;
- citogene asociate cu gena A (CagA), care poate fi implicată în dezvoltarea unui ulcer sau cancer (acest mecanism nu este pe deplin înțeles).
Mecanismele prin care H. pylori cauzează gastrita nu sunt pe deplin definite, dar se știe că infecția duce la o creștere a secreției de acid clorhidric și la întreruperea mecanismelor normale de protecție în stomac și duoden. Astfel, gastrita asociată cu Helicobacter este rezultatul unui dezechilibru între factorii de protecție ai membranei mucoase a stomacului și a duodenului și factorii care dăunează acestei protecții.
In cele din urma Helicobacter-asociate gastritei cronice antrale progreseaza la pangastrita, care este însoțită de mucoasa multifocale atrofie (atrofică gastrita multifocală), scăderea secreției de acid clorhidric, metaplazia intestinală și risc crescut de adenocarcinom gastric. Mecanismele care stau la baza acestui proces sunt necunoscute, dar interacțiunile dintre organismul gazdă și bacterie joacă probabil un rol crucial.
De exemplu, unele tipuri de polimorfisme ale genei care codifică sinteza citokinei pro-inflamatorii IL-1b corelează cu dezvoltarea pangastritei după infecția cu H. pylori. Polimorfismul genei TNF și alte câteva gene asociate cu răspunsul inflamator afectează de asemenea rezultatul infecției cu H. pylori. Severitatea bolii poate fi determinată de caracteristicile genetice ale tulpinilor H. pylori. De exemplu, gena CagA (marker de patogenitate), determinat în 50% din toate tulpinile de H. pylori, si 90% din tulpini ale microorganismului identificat în populațiile cu risc crescut de cancer gastric.
c) Morfologia. În probele de biopsie ale mucoasei gastrice a pacienților infectați, H. pylori este de obicei detectat. Microorganismele sunt concentrate în stratul de suprafață al mucusului, acoperind celulele epiteliale și glandele cervicale. Distribuția H. pylori poate fi inegală, zonele de colonizare masivă pot să se învecineze în zone în care sunt prezente microorganisme unice. În cazurile severe, bacteriile acoperă complet suprafața luminală a celulelor foveolare și cervicale și pot chiar să penetreze în gropile gastrice. Microorganismele sunt mai bine detectate prin colorare specială.
H. pylori are un tropism la epiteliul stomacului și, de obicei, nu se găsește în zonele de metaplazie intestinală a mucoasei gastrice și a duodenului. Cu toate acestea, H. pylori poate fi găsit în zonele de metaplazie pilorică a mucoasei duodenale afectate cronic sau în mucoasa de tip gastric în timpul esofagului lui Barrett.
De obicei, H. pylori este detectat în antrul stomacului. Departamentul cardiac, în ciuda relației clare dintre colonizarea lui și antrum, este rar afectată. Prezența H. pylori nu este tipică pentru membranele mucoase producătoare de acid ale fundului și corpului stomacului, cu excepția cazurilor de colonizare masivă. Astfel, pentru diagnosticarea gastritei asociate cu Helicobacter, este preferabilă o biopsie din antrum. În timpul examinării endoscopice, mucoasa antrum infectată cu H. pylori este, de obicei, hiperemică și prezintă un aspect granular sau nodular.
Infiltrarea inflamatorie este caracterizată, de obicei, prin numărul diferit de neutrofile din lamina propria a mucoasei gastrice, inclusiv cele care penetrează membrana de bază și devin intraepitelial și intră, de asemenea, în lumenul gropilor gastrice, formând abcese în ele. În plus, un număr mare de celule plasmatice, adesea sub formă de clustere sau straturi, precum și numeroase limfocite și macrofage sunt determinate în regiunile de suprafață ale lamei propria. Intarepileliile neutrofile și celulele plasmatice subepiteliale sunt un semn caracteristic al gastritei asociate cu Helicobacter.
Un proces inflamator activ poate duce la o îngroșare a faldurilor gastrice, care arată ca o formare infiltrativă timpurie. Gastrita asociată cu Helicobacter asociată pe termen lung se poate răspândi în corp și pe fundul stomacului, iar membrana mucoasă poate deveni atrofică. Acumulările limfoide sunt adesea prezente, uneori conținând centre germinale și pot fi țesut limfoid asociat cu membranele mucoase, care se pot transforma în limfom MALT.
d) Semne clinice. Pe lângă examinarea histologică, există și alte metode de diagnostic care pot detecta microorganisme: test serologic neinvaziv pentru detectarea anticorpilor la H. pylori, analiza scaunelor; ureaza test respirator bazat pe capacitatea ureazei bacteriene de a forma amoniac. În studiul materialului biopsic al mucoasei gastrice, se efectuează un test rapid de urează sau o cultură bacteriană, iar ADN bacterian este extras utilizând PCR.
Un tratament eficient pentru infecția cu H. pylori este utilizarea combinată a antibioticelor și medicamentelor din grupul de inhibitori ai pompei de protoni. Pacienții cu gastrită asociată cu Helicobacter, de obicei, se recuperează după o astfel de terapie, totuși, în cazul eradicării incomplete a agentului patogen sau a reinfectării, se poate produce recurența bolii. Dezvoltarea unui vaccin pentru prevenirea și tratarea infecției cu H. pylori se află încă în primele etape ale studiului. Ulcerul ulcer, o complicație a gastritei asociate cu Helicobacter pylori, este descrisă mai jos.
Gastrita asociată cu Helicobacter:
(A) Bobinele spirtoase Helicobacter pylori sunt vizibile în mod clar prin impregnarea cu argint conform metodei Wortin-Starry.
În stratul de suprafață al mucusului se determină un număr mare de microorganisme.
(B) numeroase neutrofile intraepiteliale, precum și neutrofile în zona lamei propria a mucoasei gastrice.
(B) Clusterele limfoide cu centre germinale,
precum și numeroasele celule plasmatice subepiteliale din secțiunile de suprafață ale lamei propria a mucoasei gastrice sunt semne caracteristice ale gastritei asociate cu Helicobacter. Mecanismele de distrugere (de la ușoară până la ulcerație, care pot complica gastrita acută sau cronică) și protecția mucoasei gastrice.
Partea inferioară a ulcerului este reprezentată de straturi de celule necrotice, celule inflamatorii, țesut de granulație și țesut fibros.
Fibroza, a cărei dezvoltare necesită un anumit timp, este observată numai cu leziuni cronice.
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
