Clasificarea cancerului colorectal

Rolul eredității în dezvoltarea cancerului de colon nu este bine înțeleasă. Factorii genetici primari sunt semnificativi la 5-10% dintre pacienți.

Un risc crescut de apariție a cancerului colorectal a fost identificat la pacienții cu:

Încă o dată, subliniem faptul că numai detectarea cancerului colorectal în primele etape permite utilizarea maximă a întregii game de metode moderne de tratament și obținerea unor rezultate bune. Cancerul în stadiile incipiente poate provoca un minim de plângeri și poate apărea sub masca multor alte boli proctologice și chirurgicale. Prin urmare, în timp util, contactați experții.

Colon Cancer - Clasificarea cancerului colorectal

În prezent, majoritatea cercetătorilor disting trei forme histologice principale ale cancerului de colon: cancerul glandular sau adenocarcinomul (70-75% din cazuri), cancerul solid (până la 20%) și cancerul coloidal sau mucus (8-17% din cazuri). Conform clasificării OMS, diferențierea se diferențiază printr-o diferențiere bine diferențiată (malignitate scăzută), diferențiere medie și malignitate și tumori slab diferențiate (malignitate ridicată).

Sistemul internațional de clasificare TNM.

Clasificarea cancerului colorectal, aprobată de Ministerul Sănătății al URSS din data de 08.10.80.

Colon Cancer - Imagine clinică a cancerului colorectal

1. Sindromul de "semne mici": apariția unei slăbiciuni neobișnuite, stare generală de rău, tulburări de somn, iritabilitate, pierderea apetitului, miros neplăcut în gură.

2. Sindromul simptomelor funcționale fără tulburări intestinale: dureri abdominale, disconfort gastro-intestinal (greață, vărsături, erupție, distensie abdominală, senzație de greutate în regiunea epigastrică).

Durerea este unul dintre cele mai frecvente și mai devreme semne de cancer de colon. Adesea, durerea intensă în regiunea iliacă dreaptă simulează imaginea clinică a apendicitei acute. Durerea în cancerul de la jumătatea stângă este crampe în natură și de obicei apare cu obstrucție intestinală.
Disconfortul gastro-intestinal se datorează tulburărilor funcționale ale zonei intestinale afectate, precum și tulburărilor reflexe ale funcției organelor vecine - stomacul, vezica biliară, ficatul, pancreasul. Acest complex de simptome este deosebit de caracteristic pentru cancerul din jumătatea dreaptă a colonului.

3. Sindromul tulburărilor intestinale. Din punct de vedere clinic, se manifestă ca constipație, diaree, o schimbare de constipație și diaree, balonare și rușine în stomac.
Infiltrarea tumorii și procesul inflamator asociat acesteia conduc la stenoză a zonei intestinale, care se manifestă prin constipație persistentă. Stagnarea crescută a conținutului intestinal conduce la activarea proceselor de dezintegrare și fermentație, creșterea mucusului. Acest lucru este însoțit de umflarea intestinelor, care râde în stomac. Constipația se îndreaptă spre un scaun plin de furie.
Tulburările intestinale sub formă de constipație, diaree și alternanța acestora, balonare și mângâiere în abdomen se observă în special la pacienții cu cancer de colon stâng. Diareea, ca trăsătură independentă, se observă la fel de frecvent cu localizarea dreaptă și la stânga a tumorii.

4. Sindromul de obstrucție intestinală. Reducerea lumenului intestinal conduce la dezvoltarea obstrucției intestinale cronice și acute, care, în unele cazuri, poate fi primul semn clinic care indică dezvoltarea cancerului de colon.

5. Sindromul de secreții patologice. Excreția de sânge în cancerul de colon este cel mai adesea asociată cu dezintegrarea și ulcerarea tumorii. Această caracteristică este mai caracteristică pentru localizarea tumorii la stânga.

6. Încălcarea stării generale a pacienților. Deja în stadiile incipiente, cancerul de colon se poate manifesta ca anemie fără sângerare vizibilă, stare generală de rău, slăbiciune, febră. Modificarea stării generale este cea mai caracteristică a pacienților cu cancer la jumătatea dreaptă a colonului.

Temperaturile în creștere, ca simptom independent, sunt rare, dar în unele cazuri ar trebui să fie alarmante în ceea ce privește eventualul cancer de colon.
Prezența unei tumori palpabile este rareori primul simptom al bolii. Acesta este, de obicei, precedat de alte simptome. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, prezența unei tumori detectabile a fost principalul motiv pentru a solicita asistență medicală.

Colon Cancer - Diagnosticul și tratamentul cancerului colorectal

diagnosticare

Examinarea cu raze X a colonului este principala metodă în diagnosticarea cancerului și vă permite să recunoașteți boala în 80-90% din cazuri. Este de obicei necesar să se utilizeze un studiu irrigoscopic cu introducerea unui agent de contrast (sulfat de bariu).
Colonoscopia este o metodă eficientă pentru diagnosticarea cancerului de colon, vă permite să examinați colonul, să efectuați o biopsie a tumorii (cu o examinare histologică ulterioară), să detectați formele inițiale ale procesului tumoral, să eliminați tumorile mici benigne.

Pentru a determina gradul de cancer colorectal, metastazele și recăderile sale, utilizați:

Clasificarea cancerului de colon

Fiind foarte dinamici în timp, procesele de creștere a tumorii și metastaze dictă necesitatea de a crea un sistem de stadializare.

Acest sistem este necesar din punct de vedere clinic, permițându-vă să justificați programele de diagnosticare și tratament și să împărțiți pacienții în grupuri de prognostic relativ precise.

Principala ipoteză în majoritatea clasificărilor etapelor este aceea că, pe măsură ce tumora primară crește în mărime, invazia tumorilor locale, metastazele la ganglionii limfatici regionali și diseminarea la distanță se vor dezvolta ca fenomene anticipate.

Clasificarea conform S.E. Dukes

Mai mult, stadializarea cancerului de colon este cel mai confuz aspect al problemei acestei boli. SE Dukes (1932) a formulat inițial un concept legat de creșterea și prevalența cancerului colorectal.

Ea se baza pe trei postulate:

1) tumora se dezvoltă local printr-o invazie crescătoare progresivă în peretele intestinal;
2) cursul răspândirii limfogene este presupus metodic și previzibil;
3) forma histologică determină rata de creștere a tumorii.

Pe baza acestui concept, C.E. Dukes a propus divizarea tuturor pacienților cu cancer colorectal în 3 grupe:

• Grupa A: pacienți cu tumori care au germinat numai pe peretele intestinal și nu au metastazat la ganglionii limfatici.

• Grupul B: pacienți cu tumori care au germinat pe peretele intestinal și au fost transferați în țesutul înconjurător, dar nu au metastazat la ganglionii limfatici regionali.

• Grupul C: pacienți cu tumori care germinează în jurul țesutului intestinal și sunt însoțite de metastaze la ganglionii limfatici regionali.

Această clasificare reflectă într-o anumită măsură secvența de dezvoltare a cancerului de colon, dar nu ia în considerare anumite variante ale acestei dezvoltări. De exemplu, nu există niciun grup de tumori, în care nu există germinare a tuturor straturilor peretelui intestinal, dar există deja metastaze în ganglionii limfatici.

Ipoteza S.E. Dukes nu a putut explica de ce cel puțin 50% dintre pacienți mor de la o boală persistentă după o completare, cum pare, îndepărtarea chirurgicală a tumorii. În clasificarea lui S.E. Dukes nu este un factor de prognostic important, ca invazia în organele adiacente. Multe clasificări au apărut în încercările de a diviza pacienții cu cancer de colon în grupuri prognostice mai precise: M. Kirklin et. Al. (1949); V.B. Astler și F.A. Coller (1954); L.L Gunderson și H. Sosin (1978) și alții.

Clasificarea S.A. Kholdin

În țara noastră sa folosit clasificarea SA. Holdina (1955), dezvoltată pentru cancerul colorectal, care a fost transmisă la cancerul de colon.

Conform acestei clasificări, toți pacienții cu cancer de colon pot fi împărțiți în patru grupe:

1. Grupa A - tumori care pătrund numai în membranele mucoase, submucoase și musculare fără metastaze în ganglionii limfatici regionali.

2. Grupul B - tumori care cresc prin întreaga grosime a peretelui intestinal cu penetrare în celuloza aproape intestinală, fără metastaze în ganglionii limfatici regionali.

3. Grupul AM - tumori care cresc numai pe membrana mucoasă, submucoasă și stratul muscular, dar cu prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

4. Grupul BM - tumori, care germinează toate straturile peretelui și țesutului înconjurător cu leziuni ale metastazelor regionale ale ganglionilor limfatici. După cum puteți vedea, această clasificare este aproape de C.E. Dukes și în multe feluri își păstrează defectele.

În prezent, în ceea ce privește cancerul de colon, precum și alte neoplasme maligne, în paralel există două clasificări clinice: etapele în patru etape (etapele sunt desemnate prin cifrele romane I, II, III, IV) și sistemul TNM elaborat de un comitet special al Uniunii Internaționale Anticancer.

Primul clasifică cancerul de colon după cum urmează:

o mică tumoare limitată, localizată în grosimea membranei mucoase și a stratului submucosal al peretelui intestinal. Nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali.

a) o tumoare de dimensiuni mari, dar ocupând nu mai mult de un semicerc de perete, fără a depăși limitele sale și fără a transmite organele vecine, fără metastaze regionale;

b) o tumoare de aceeași mărime sau mai mică, dar în prezența metastazelor singulare la ganglionii limfatici regionali.

a) tumora necesită mai mult decât semicercul intestinului, germinează întregul perete sau peritoneul adiacent, fără metastaze;

b) o tumoare de orice dimensiune, dar în prezența mai multor metastaze în ganglionii limfatici regionali.

tumorii extinse, organele adiacente germinative, cu metastaze regionale multiple sau orice tumora cu metastaze indepartate.

TNM clasificarea

Sistemul de clasificare TNM, dezvoltat pentru prima oară în 1953 și apoi publicat într-o formă îmbunătățită în 1958, 1968, 1974 și 1978, se bazează pe o evaluare obiectivă a gradului de prevalență anatomică a tumorii și a metastazelor acesteia și poate fi suplimentat cu date obținute din examinarea histopatologică și a) intervenția chirurgicală.

Clasificarea TNM se bazează pe date care analizează starea celor trei componente ale procesului tumoral: răspândirea tumorii primare (T), starea ganglionilor limfatici regionali (N), prezența sau absența metastazelor îndepărtate (M).

Cifrele adăugate la fiecare dintre simboluri: pentru T (de la 1 la 4) - dimensiunea și (sau) distribuția locală a tumorii primare; pentru N (de la 1 la 3) - grade diferite de metastaze ale ganglionilor limfatici regionali; pentru M - absența (0) sau prezența (1) metastazelor îndepărtate.

Sistemul TNM oferă situații în care nu se detectează o tumoare primară (MOT), nu există semne de metastaze în ganglionii limfatici regionali (NO). În unele cazuri, în locul numerelor, simbolul "X" se adaugă la simboluri, ceea ce înseamnă că pentru un motiv sau altul nu este posibil să se estimeze dimensiunea și distribuția locală a tumorii primare (TX), starea de ganglioni limfatici regionali (NX), prezența sau absența metastazelor îndepărtate ). Categoria Ml este uneori suplimentată cu indicații privind localizarea metastazelor îndepărtate (plămâni - PUL, oase - OSS, ficat - HEP, etc.).

Dacă caracterizarea acestor simboluri este dată doar pe baza metodelor radiologice, endoscopice, radionuclidice, ultrasunete, înainte de tratament, atunci vorbim despre clasificarea clinică a TNM.

Dacă sunt completate de examinarea histopatologică a tumorilor (post-chirurgicale) și a metastazelor, atunci vorbim despre sistemul PTNM care conține componenta histopatologică P - care denotă gradul de deteriorare a straturilor peretelui intestinal, de asemenea simbolul G, care indică gradul de diferențiere a celulelor tumorale.

Trebuie recunoscut faptul că în prezent nu există o definiție suficient de precisă și general acceptată a categoriilor T pentru cancerul de colon. Folosim următoarea notație pentru această componentă.

Tin situ - o tumoare în interiorul mucoasei:

T1 este o mică tumoare (2-3 cm), care nu cauzează deformarea intestinului, dar nu depășește limitele sale.
T2 este o tumoare mare, dar nu depășește semicercul intestinal, care nu se extinde dincolo de peretele său.
T3 - o tumoare care ocupă mai mult decât semicercul intestinului, îngustând și deformând lumenul său, germinând țesutul peri-intestinal.
T4 - o tumoare de orice dimensiune, care germinează organele adiacente.

Deoarece este dificil să se evalueze starea ganglionilor limfatici intra-abdominali, simbolul N este adesea folosit împreună cu "X".

Dacă există o posibilitate de verificare histologică a metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici (în timpul intervenției chirurgicale sau în timpul laparoscopiei), ar trebui utilizate următoarele gradări:

N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali;
N1 - metastaze unice la ganglionii limfatici regionali de ordinul I;
N2 - metastaze multiple la ganglionii limfatici regionali, la 1-2 ordine de mărime;
N3 - metastaze multiple la ganglionii limfatici regionali ai celor 3 colectori.

Categoria gistolatologică P este determinată după o intervenție chirurgicală în studiul medicamentului după cum urmează:

P1 - cancer care infiltrează numai mucoasa;
P2 - cancer, infiltrarea stratului submucosal, dar care nu captează membrana musculară;
P3 - cancer care infiltrează membrana musculară sau se extinde până la nivelul subseros;
P4 este un cancer care infiltrează membrana seroasă sau depășește aceasta.

G - diviziune în funcție de gradul de diferențiere celulară:

G1 - adenocarcinom cu un grad ridicat de diferențiere a celulelor tumorale;
G2 - adenocarcinom cu un grad mediu de diferențiere a celulelor tumorale (cancer solid, coloidal);
G3 - carcinom anaplazic.

În literatura de specialitate, există studii separate care au comparat în mod specific semnificația prognostică și valoarea diferitelor clasificări progresive ale cancerului colorectal. După cum sa dovedit, nici unul dintre ei nu este deosebit de sensibil la predicția morții.

Frecvența previziunilor false-negative este relativ ridicată. Sistemul PTNM a oferit cea mai mică frecvență de predicții false false, vă permite să identificați în mod clar T3 ca fiind "implicarea structurilor vecine în acest proces". Alte sisteme nu includ invazia în organele adiacente sau silicea nu distinge în mod clar acest stadiu al creșterii de invazia țesutului paracistal sau a membranei mucoase.

Toate clasificările etapizate au fost relativ specifice în predicția supraviețuirii. Caracteristicile cancerului primar, cum ar fi invazia structurilor vecine, profunzimea proporțională a penetrării în peretele intestinal, gradul de leziune în jurul circumferinței și dimensiunii, corelate cu metastazele în ganglionii limfatici regionali.

Este necesar să fie de acord cu opinia lui A.M. Ganichkina (1970), că atunci când se determină gradul malign al unei tumori, este important să se ia în considerare caracteristicile individuale ale corpului pacientului, constituția, vârsta, starea funcțională a sistemelor și organelor, precum și condițiile de mediu, durata și natura cursului bolii.

Tabelul 15.1. Distribuția pacienților cu cancer de colon în stadii ale bolii

Cancerul colorectal

Cancerul colorectal sau carcinomul de colon este o tumoare malignă constând din țesut epitelial și afectează orbul, colonul și / sau rectul, inclusiv secțiunea anală.

răspândire
În ultimul deceniu, sa înregistrat o creștere progresivă a numărului de pacienți cu cancer colorectal, care ocupă în prezent locul 2 (după cancer pulmonar) în rândul tuturor locurilor de cancer.

În fiecare an, în lume sunt înregistrate peste 800 de cazuri noi (primare) de cancer colorectal și 440 de mii de decese. Incidența cancerului de cecum și colon a atins 11,6 cazuri la 100 mii populație în rândul bărbaților și 9,2 la 100 mii - la femei și cancer rectal - 11 cazuri la 100 mii pentru bărbați și 7,1 la 100 mii la femei.

În Germania, 50 de mii sunt diagnosticate anual.

cazuri primare de cancer colorectal. Mai ales o mulțime de oameni care suferă de cancer colorectal în Danemarca, Irlanda și Țările de Jos: 58-61 cazuri la 100 mii populație la bărbați și 40-43 cazuri la 100 mii la femei.

În Rusia, în ultimii 50 de ani, numărul cazurilor primare de cancer colorectal a crescut de 7 ori. Se indică faptul că în 10 ani numărul pacienților cu cancer colorectal a crescut cu 22% și a ajuns la 46 mii / an.

Este important de menționat că incidența cancerului colorectal este mult mai mare în țările industrializate din Europa și America de Nord decât în ​​țările în curs de dezvoltare din Africa, Asia și America de Sud. În SUA, 150.000 de cazuri noi de cancer colorectal sunt detectate anual, 55-60 de mii dintre aceștia mor. Până la vârsta de 70 de ani, 4,4% dintre bărbați și 3,2% dintre femei au cancer colorectal.

În Marea Britanie, incidența anuală primară a cancerului colorectal este de 30 mii, din care 17 mii.

este fatală; în Olanda - 8400 de cazuri de cancer colorectal, dintre care 4400 mor. În Japonia, în ultimii 20 de ani (1990-2010), numărul cazurilor primare de cancer colorectal a crescut de 2,5 ori, în special în multe orașe mari și în centre industriale au fost raportate multe cazuri primare de cancer colorectal. Deci, la Moscova din 1996 până în 2001 (peste 5 ani), incidența primară a cancerului colorectal a crescut de 1,5 ori: de la 19,6 la 30 cazuri la 100 mii de locuitori, iar mortalitatea - de 2 ori: de la 9,1 până la 19,5 la 100 mii

În țările europene și în SUA, cazurile primare de cancer colorectal sunt înregistrate cu o frecvență de 50-75 la 100 mii de populație, iar în Rusia în ultimii 10 ani (2000-2010) 40-46 mii de pacienți cu cancer colorectal sunt diagnosticați în fiecare an. În timp ce în țările dezvoltate, cancerul colorectal este mai des localizat în colon decât în ​​raportul direct (2: 1), în țările în curs de dezvoltare acest raport este de 1: 1. Astfel, problema cancerului colorectal a devenit recent una dintre cele mai presante probleme medicale și sociale care necesită o atenție deosebită a cercetătorilor.

Scurt eseu anatomic și fiziologic
Intestinul gros este partea distală a intestinului, care începe la sfincterul ileocecal (vena Bauhinia) și se termină cu orificiul anal. Lungimea totală a colonului (colon) este de 1,5-2 m. Intestinul gros se potrivește cu cavitatea abdominală. Se disting trei secțiuni principale: cecumul cu procesul în formă de vierme, situat sub "confluența" în intestinul gros al ileului; colon și rect. Colonul, la rândul său, este împărțit în colon ascendent, transversal, descendent și sigmoid și are două curbe (hepatice și splenice). Colonul sigmoid (promontoriu) trece în rect. Rectul (rectul) este situat în cavitatea pelviană, are o lungime de 15-16 cm și se termină în zona picioarelor. Nu există banderole și nici o mesenterie a colonului sigmoid. În rect, există un anus (anus), o ampulă inferioară (3-6 cm de ea), un mediu (7-11 cm) și unul superior (12-15 cm). Suprafața din spate a rectului repetă cursul sacrului și al coccisului. Lungimea totală a canalului anal este de 1,5 - 4 cm. Partea superioară este acoperită cu epiteliu tranzitoriu (50% din tumorile canalului anal sunt carcinomul cu celule scuamoase). Secțiunea anală constă în principal din elementele musculare care formează sfincterul anal, care efectuează funcția obturator, asigurând reținerea fecalelor și a gazelor. Distingem sfincterul mușchiului neted intern, care este înconjurat de un sfincter extern, constând din mușchi striați.

Colonul are trei membrane:
1) membrană mucoasă cu un strat submucos;
2) mușchi;
3) serous.

În stratul submucosal se găsesc vasele care alimentează colonul și se află plexul nervos submucosal (Meissneri). Plexul nervului intermuscular (Auerbachi) este localizat între straturile musculare exterioare și interioare, iar plexul nervos subseros este localizat între mușchi și membranele seroase. Capacitatea totală a colonului 2-5 litri.

Membrana mucoasă a colonului formează pliuri circulare; sunt plasate în ele celulele cuvete producătoare de mucus. Este acoperit cu un epiteliu cilindric și nu are vilii. Iată absorbția apei și a electroliților și formarea fecalelor.

Membrana musculară a colonului este formată din două straturi: o solidă internă (circulară) și exterioară (longitudinală), formând 3 benzi (taeniae) de 1 cm lățime, care "ondulează" colonul, formând numeroase proeminențe asemănătoare cu haustra.

O mare parte a colonului este localizată intraperitoneal; numai suprafețele posterioare ale părților ascendente și descendente ale acesteia, precum și coturile drepte și stângi sunt localizate retroperitoneal, ceea ce creează condiții pentru germinarea cancerului colorectal în grăsimea retroperitoneală, în duoden și pancreas. În colon, mai mult în secțiunile din stânga, există suspensii grase (anexe epiploicae).

La limita intestinului subțire și gros este sfincter ileocecală Voroliusa (supapă bauginieva) care reglementează trecerea conținutului intestinal din intestinul subțire și în colon împiedicând mișcarea sa în sens invers. Sfincterul constă din fibre musculare netede distanțate circular și este o pliantă, având forma buzelor pliate, îndreptată către partea îngustată spre intestinul gros. În timpul trecerii conținutului intestinului subțire în intestinul gros, sfincterul se deschide în mod regulat (la fiecare 30-60 s), trecând 10-15 ml în intestinul gros. In colon are loc hidroliza faza finala a alimentelor ingerate, este în principal din cauza enzimelor intestinului subțire și sucul (parțial) de colon care conține o mică cantitate de enzimă (cathepsin, peptidaza, lipază, amilază, nucleaza, fosfataza alcalină) și fosfolipide. Consolidarea secreției colonului are loc sub influența stimulării mecanice a membranei mucoase. În timpul zilei, din intestinul subțire din colon intră până la 1,5-2 litri de conținut. După aspirarea apei și a electroliților prin anus, 150-200 g de fecale excretate sunt îndepărtate pe zi. Sigma intră în rect la un unghi ascuțit, împiedicând revenirea masei fecale la colonul sigmoid.

Membrana mucoasă a colonului colonizează în permanență un număr imens de asociații microbiene care alcătuiesc microflora rezidentă (17 familii, 45 genuri, 400-500 specii). Cele mai multe dintre ele sunt obligatorii anaerobe (bifidobacterii, bacteroizi, etc.) - până la 90%; alte 8-9% sunt aerobi facultativi (lactobacili, E. coli de înaltă calitate, enterococci, etc.). Ponderea microflorei facultative și tranzitorii (clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, etc.) nu reprezintă mai mult de 1-2%. Cea mai mare parte din microbiota de colon, având capacitatea de a adera, este localizată în apropierea peretelui, formând microcolonii protejate de influențele exterioare de biofilmul exo-polizaharid-mucin. O parte mai mică a microorganismelor rămâne în lumenul colonului. Relația microorganismului cu microbiota colonului este construită pe principiile mutualismului. La fiecare 2-4 zile, există un plin actualizare epiteliu colonică (colonocytes) a respins în mod continuu și „fac obiectul unui dumping“ în lumenul colonului, împreună cu dispuse pe suprafața microcolonii microbiene, care constituie 30-50% din masa fecale.

Normobiocenoza colonului oferă o serie de funcții importante pentru macroorganism: rezistența la colonizare, protecția imunologică; participă la procesele metabolice, sintetizează unele vitamine, mediatori și multe altele. și colab.

Odată cu suprimarea eubiozelor intestinului gros (antibiotice, infecții intestinale acute etc.) în colon, încep să se înmulțească și apoi domină microorganismele patogene și patogene în mod condiționat - se dezvoltă disbioză colonică de diferite grade. Motilitatea colonului este reprezentată de mișcări mici și mari ale pendulului și contracții peristaltice ale mușchilor netezi, care asigură amestecarea și promovarea (trecerea) maselor fecale prin colon. Colonul este redus cu o frecvență de 8-16 ori / min, iar rectul - de 24-25 ori / min.

Există:
• abrevieri frecvente, dar slabe de tip I cu o amplitudine de 6-12 cm de apă. Art., 5-12 s;
• abrevieri puternice și lungi de tip II cu o amplitudine de 12-15 cm linie de apă, cu o durată de 45-120 s;
• contracții tonice de tip III cu o amplitudine de 3 - 10 cm coloană de apă, care durează 15 s.

Valurile peristaltice pot fi combinate cu anti-peristaltice. Funcția motorie a colonului este reglată de plexuri nervoase intramurale și de ganglioni autonomi localizați extramural. Aparatul motor al colonului este controlat de stimulatoare cardiace - stimulatoare cardiace care generează potențiale lente. In procesele patologice din colon (incluzând cancer colorectal) dezvolta disfuncții motorii a intestinului gros (hiper- și hipokinetic, tahi și bradiaritmie, hiper- și hipotonă), crearea condițiilor pentru constipatie cronica si coprostasis, care se bazează pe ambele funcționale tulburări și procese organice, inclusiv cancerul colorectal.

Există mecanisme hormonale de reglare a motilității colonului: hormonilor intestinali (motilin - stimulează motilitatea, somatostatina și anchefaline - inhiba aceasta), și sistemul de semnalizare al serotoninei și mecanismele myogenic care funcționează în detrimentul generate spontan activității musculare netede, precum și ca răspuns la o tracțiune mecanică și iritante chimice. Actul de defecare este un act arbitrar: acumularea în ampulla rectului, care acționează ca un rezervor natural, fecalele determină un reflex să se defecteze când se atinge un anumit nivel de presiune (40-50 cm coloană de apă). Un act arbitrar de defecare apare sub controlul cortexului cerebral cu participarea structurilor hipotalamice și limbice. Centrul defecării este localizat în regiunea gyrusului central anterior al creierului. Defecțiunea involuntară este posibilă datorită arcului primar reflex, care este închis în măduva spinării lombosacrale.

În actul de defecare sunt implicați: sfincterile anal interne și externe, care se relaxează reflexiv atunci când rectul este întins de către masele fecale, precum și contracțiile diafragmei și a mușchilor abdominali, reducând volumul și mărind presiunea în cavitatea abdominală la 200-220 cm de apă. Art. Sistemul imunitar este reprezentat de colon foliculi limfoizi solitari care conțin celulele responder (T si B-limfocite) și aranjate mezhepitelialno limfocite capabile modularea răspunsului imun și stimulează sinteza imunoglobulina secretorie A (slgA) de celulele plasmatice care au functii importante de protectie din colon.

clasificare
Etiologia cancerului colorectal nu a fost încă elucidată.

Patogeneza distinge:
• cancer colorectal familial non-polipos ereditar (sindrom Lynch);
• cancer colorectal ereditar în adenomatoza familială;
• cancer colorectal sporadic (non-ereditar).

Ponderea formelor ereditare de cancer colorectal nu reprezintă mai mult de 4-6%, iar cancerul colorectal sporadic - 94-96%.

Prin natura cresterii cancerului colorectal distinge:
• forma exofitotică a cancerului colorectal;
• forma endophytică a cancerului colorectal;
• formă mixtă (în formă de farfurie) a cancerului colorectal, caracterizată prin combinarea celor două forme anterioare. Cancerul colorectal exofictic crește predominant în lumenul colonului; este o tumoare friabilă, ușor vulnerabilă, care are o dimensiune considerabilă; adesea complicată de sângerare, dar rareori împiedică lumenul colonului. Localizate mai des în secțiunile drepte, mai late ale colonului.

Cancerul colorectal endofit se răspândește în principal în grosimea peretelui colonului, determinând îngustarea lumenului relativ rapid și întârzierea maselor fecale. Acesta este localizat, de obicei, în secțiunile stângi, mai înguste.

Structura histologică a cancerului colorectal este împărțită în:
• adenogen;
• scuamoase (frecvența de 10 ani, cancerul colorectal se dezvoltă la 9%,> 20 ani - la 30%,> 25 ani - la 50% și în absența cholangitei sclerozante primare - la 2, 5 și respectiv 10%.

Factorul morfologic de risc pentru cancerul colorectal în colita ulceroasă poate fi prezența modificărilor displazice marcate în celulele epiteliale ale colonului, care în 43% din cazuri sunt asociate cu dezvoltarea cancerului colorectal invaziv. În 90% din cazuri, dezvoltarea cancerului colorectal sporadic este precedată de polipi adenomatoși dezvoltați la vârste înaintate, care sunt predictori ai transformării maligne.

Unii autori disting o triadă de factori de risc pentru cancerul colorectal:
1) polipi adenomatoși;
2) limită de vârstă;
3) Predispoziția ereditară și oferirea modelului lor de carcinogeneză în colon:
- mutația genei suprimatoare a tumorii a polopului adenomatos;
- mutația genei p53 și ștergerea lui 18q, ca etapă finală a carcinogenezei în colon.

Toate mutațiile genetice implicate în dezvoltarea cancerului colorectal sporadic sunt, de asemenea, prezente în timpul carcinogenezei la pacienții cu colită ulcerativă, dar frecvența detectării acestora în ele este mult mai mică.

Imagine clinică
Diagnosticarea mai târzie a cancerului colorectal este asociată cu un interval semnificativ între debutul bolii și primele sale manifestări clinice. Aceasta explică tratamentul tardiv al pacienților față de medici. Cu toate acestea, chiar și după apariția primelor semne ale bolii (sânge în scaun, dureri abdominale, golire intestinală întârziată etc.), 50% dintre pacienți merg la medic doar după 6 luni și 22% - după 12 luni. Doctorii diagnostichează cancerul colorectal în 2 săptămâni după tratament numai în 5,2%, după 6-12 luni - la 28,3%, după 1 an sau mai mult - în 32,5% din cazuri. La prima circulație, diagnosticul de cancer colorectal se stabilește doar la 37%.

Principalul motiv pentru diagnosticul târziu al cancerului colorectal constă în lipsa de vigilență oncologică a medicilor care nici măcar nu prescriu cercetări de bază pentru detectarea cancerului colorectal. Pacienții se adresează cel mai adesea terapeutului (52,3%) decât chirurgului (41,7%), dar chiar și în 53% din cazuri nu le dau nici măcar un examen rectal digital și sigmoidoscopie.

Principalele manifestări clinice ale cancerului colorectal pot fi grupate după cum urmează:
• întârzierea funcției de evacuare a colonului (constipație cronică), până la obstrucția intestinală parțială;
• sângerări intestinale (sânge ascuns în fecale sau sângerare intestinală);
• tenesmus (nevoia falsă de a fuma) - în special când cancerul este localizat în sigmoid sau rect;
• dureri abdominale (cu obstrucție intestinală, germinarea cancerului în țesuturile vecine, dezvoltarea procesului inflamator perifocal);
• palparea tumorii prin corpul abdominal (sau în timpul examinării digitale a rectului);
• anemie (ca urmare a sângerărilor intestinale ascunse sau ascunse), adesea cu cancer de colon pe partea dreaptă;
• scăderea în greutate (în stadiile tardive ale cancerului colorectal - cu carcinomatoză și prezența metastazelor îndepărtate).

Nu există simptome specifice patognomonice ale cancerului colorectal. Simptome suplimentare ale cancerului colorectal. Cu obstrucție intestinală parțială și intoxicație severă apar: anorexie, greață și vărsături, erupție; senzație de greutate și plinătăți, flatulență, constipație persistentă, uneori diaree alternantă.

Când cancerul colorectal afectează sigmoidul și rectul, în fecale există o adaos de sânge (75-90%), uneori mucus și puroi. Atunci când acttefacție apare un sentiment de golire incompletă a rectului, prezența unui corp străin. În stadiile târzii ale cancerului colorectal, pacienții își pierd rapid greutatea, anemia, slăbiciunea generală și oboseala rapidă sunt în creștere.

Se observă o examinare obiectivă în stadiile ulterioare ale cancerului colorectal: paloare a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei, o creștere a volumului abdomenului și palparea segmentelor formării intestinului gros - formarea tumorii palpabile. Atunci când metastazele la ficat sunt determinate hepatomegalie, ficat dens, nodular; o creștere a ganglionilor limfatici inghinali, rareori - supraclavicular și axilar.

Un studiu deget al rectului (în poziția genunchială a pacientului) în 25% din cazuri permite palparea unei tumori în regiunile sale distal, sub forma unei formări dense, îngustându-i lumenul; determină amploarea leziunii, mobilitatea (sau imobilitatea) tumorii, starea celulozei pelvisului și a ganglionilor limfatici pelvieni; detectați sângele pe mănuși.

În unele cazuri, cancerul colorectal este complicat de sângerare masivă, afectarea permeabilității intestinale, inflamația perifocală, perforarea colonului. Cu stenoză progresivă a colonului, apare durere abdominală intermitentă cu intensitate variată, crescând după fiecare masă, simptome de obstrucție parțială obstructivă parțială. Sincronizarea cancerului se dezvoltă în 4-6% din cazuri în alte părți ale colonului.

diagnosticare
În plus față de examinarea clinică, în diagnosticul cancerului colorectal se utilizează diferite metode de laborator și instrumentale, conținutul de informații care variază considerabil.

Un diagnostic precoce al cancerului colorectal poate fi stabilit doar cu o sigmoidoscopie accidentală la 2-3% dintre pacienții asimptomatici. Diagnosticarea în timp util a cancerului colorectal face dificilă o lungă perioadă de curs ascuns sau mascat. Cele mai accesibile și informative metode de screening pentru diagnosticarea cancerului colorectal sunt testele pentru sângele ocultic în fecale.

Testul hemocult (testul Greegor-Veber Hemoccult) se bazează pe determinarea activității peroxidazei hemoglobinei (Hb) în fecale utilizând o probă cu rășină guaiacă. Atunci când se întâmplă acest lucru, este indicată activitatea peroxidazei, ceea ce face posibilă detectarea peroxidazelor Hb, myoglobin, heme și non-heme în tobogane cu scaun cu pachete speciale de carton gata preparate. Eșantioanele de fecale sunt examinate timp de 3 zile sub rezerva restricțiilor alimentare: excluderea din alimentație a alimentelor care conțin peroxidază (carne, legume brute - ridichi, napi etc.), precum și suplimente de fier și acid ascorbic. Sensibilitatea metodei este de 53-82%.

Se efectuează un test imunochemic pentru sângele ocultic în fecale, cu anticorpi utilizați pentru globina Hb umană (metoda de hemaglutinare). Spre deosebire de testul hemocult, această metodă nu răspunde la prezența peroxidazei inumane conținute în legume și fructe și, prin urmare, nu necesită respectarea dietei, ceea ce simplifică studiul. Acestea sunt metode de screening.

Există și alte metode de laborator pentru diagnosticarea cancerului colorectal:
• testul de hemoporfirină, care se bazează pe reacția fluorescenței porfirinelor decarboxilate;
• Determinarea ratei de proliferare a celulelor prin studierea anumitor proteine ​​nucleare (Ki-67, PCNA, ADN polimeraza). Indicele proliferării indicele de proliferare (proliferarea antigenului celular de celule) și Ki-67 pot servi ca criterii pentru prognosticul cancerului colorectal, așa cum este indicat de supraexprimarea PCNA.
• determinarea calprotectinei fecale, a unei proteine ​​care leagă calciu, găsită în citoplasma neutrofilelor, macrofagele activate și monocitele. Sensibilitatea metodei este de 10 ng / ml, iar CA 19-9> 37-40 U / ml. Valoarea diagnosticului are o creștere de 10 ori a CEA și de 3 ori a CA 19-9. Mai mult, creșterea CEA poate servi drept indicator al recurenței cancerului colorectal după intervenție chirurgicală, iar CA 19-9 indică riscul de deces. Ca metode de screening pentru diagnosticarea cancerului colorectal, acestea sunt nepotrivite, deoarece cresc în alte locuri de cancer, precum și în colita ulcerativă și boala Crohn.
• Testarea ADN în fecale se bazează pe faptul că cancerul colorectal este o boală a mutațiilor acumulate care sunt concentrate în țesuturile canceroase și pot fi detectate în fecale. Panoul de markere ADN include mutații APC, k-ras și p53; Sensibilitatea metodei este de 52%, specificitatea - 94%.

Instrumente de diagnoză instrumentale
În diagnosticul cancerului colorectal, pentru a detecta tumoarea din colonul inferior, pentru a identifica localizarea, lungimea, modelul de creștere (exo și endofitică) și pentru a efectua biopsie țintită pentru examinarea histologică, se utilizează flexibil (fibră optică) și sigmoidoscopie rigidă. În locul unei biopsii, pe suprafața tumorii pot fi luate frotiuri-amprente utilizând un tampon paralonat pentru examenul citologic pe un diapozitiv (diagnosticul coincide cu 95,6%)).

Colonofibroscopie - screening alternativ pentru cancerul colorectal; efectuat o dată cu un interval de timp de 5 ani; combinate cu biopsie țintită (sensibilitatea metodei - 95%). Acesta este un studiu costisitor care necesită pregătire specială a intestinului; sunt posibile complicații (sângerare - în 0,3%, perforare - în 0,1%, în special la pacienții cu vârsta peste 60 de ani). Biopsia provoacă o mare traumă a tumorii. Colonoscopia virtuală implică tomografie computerizată cu analiza imaginii transformate, asemănătoare cu cea obținută de un colonoscop optic. Ecografia transabdominală și endoscopică evidențiază prezența unei mase în cavitatea abdominală, focare (metastaze) în ficat și ganglioni limfatici, răspândirea cancerului colorectal în organele înconjurătoare (metoda neinvazivă).

Tomografia computerizată vă permite să specificați gradul de invazie a tumorii, prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali (19-67%), în ficat (90-95%). Irrigoscopia și grafierea își păstrează valoarea diagnostică; ele vă permit să determinați localizarea tumorii, lungimea leziunii, dezintegrarea acesteia, germinarea în organele și țesuturile vecine, complicații (fistula, abcese, obstrucție intestinală, perforare). Când creșterea tumorilor exotice indică un defect de umplere cu contururi neregulate, îngustarea lumenului colonului, reliefarea malignă a mucoasei, dilatarea suprastenotică a colonului. Utilizați contrast dublu, radiografie multiprojecție.

tratament
Tratamentul chirurgical al cancerului colorectal implică îndepărtarea radicală a tumorii primare cu sistemul limfatic drenant. Esența intervenției chirurgicale în rezecția segmentului afectat al colonului (tumoră, mezenter și implicat în procesul tumoral al unui organ sau țesut). La rezecția unui segment de colon afectat de cancer, este necesar să se retragă din marginea tumorii în direcția proximală cu 10-12 cm, în distal cu 3-5 cm. Pregătirea preoperatorie este importantă: determinarea exactă a localizării cancerului colorectal, extensia leziunilor colonului și prezența metastazelor în ganglioni limfatici regionali; implicarea în procesul tumoral al organelor și țesuturilor vecine.

Înainte de intervenția chirurgicală, la pacienții li se prescriu laxativele osmotice: polietilenglicol (forlax, Fortrans, 15% sulfat de magneziu: 1 lingură 6-8 ori pe zi) și, de asemenea, parafină lichidă (30 ml fiecare) de 2-3 ori pe zi. Unii autori recomandă folosirea a 3 litri de soluție lavaj (laxativă volemică) cu 18-20 ore înainte de operație. Pentru a combate infecția intestinală de grad înalt și disbioza colonului, un număr de chirurgi recomandă ingerarea antisepticelor intestinale și a antibioticelor (ciprofloxacină, rifaximină) la începutul operației și în perioada postoperatorie. Natura operației trebuie individualizată: rezecția segmentului de colon afectat de cancer; stânga sau hemicolectomia pe partea dreaptă cu anastomoză transversorectală; rezecția subtotală a colonului; sigmoidectomie cu anastomoze descendentectale etc.

cancer rectala petrec extirparea ei-abdominale perineale și crearea de aparate de închidere artificială a peretelui muscular neted al intestinului retrogradat clapa în colostomie perineala sau recurge la rezectie abdominale anal-a rectului cu formarea koloanalnogo anastomoza. Cu complicația cancerului colorectal și prezența metastazelor în ficat și în alte organe, este nevoie de operații multi-organice în mai multe etape. Recent, tehnologia laparoscopică cu impact redus al intervențiilor chirurgicale pentru cancerul colorectal sa răspândit.

În stadiul II-III, cancerul colorectal este combinat cu tratamentul chirurgical cu chimioterapie adjuvantă și radioterapie, care reduc riscul de recurență a cancerului colorectal și dezvoltarea de tumori de altă localizare. In chimioterapie pentru cancer colorectal sunt folosite: 5-fluorouracil (5-FU), la o doză unică de 425 mg / m2, intravenos, intraarterial, și intrarectal, și rata leucovorin de 20 mg / m2 timp de 6 luni după intervenția chirurgicală, și pentru a reduce acțiunea lor toxică prescrise interferonul a2a. Deoarece se prescrie chimioterapia pentru linia a doua, Tomudex, Elaksatin, Xeloda. Dintre noile chimioterapice, medicamentele pot fi numite: calecitabină, oxalipatin, ironecan, a căror eficacitate este studiată. Se recomandă combinarea chimioterapiei cu acid folic și imunomodulatoare (Levamisole, etc.).

profilaxie
În prevenirea cancerului colorectal, îmbogățirea diferitelor feluri de mâncare cu fibre dietetice într-o doză de 20-30 g / zi poate avea o anumită valoare. Fibrele dietetice absoarbe apa, se umflă, cresc volumul masei fecale și facilitează tranzitul acestora, elimină constipatia funcțională (64-72%) și reduc riscul de cancer colorectal. De asemenea, este utilă o dietă care conține carbonat de calciu la o doză de 3 g / zi timp de 3-4 ani. S-a stabilit că calciul extracelular are un efect anticarcinogen, activând receptorii sensibili la calciu și astfel crescând conținutul de calciu intracelular, care este capabil să inhibe creșterea celulelor de colon transformate și să stimuleze diferențierea lor. Puteți reduce riscul de cancer colorectal prin adăugarea de acid folic (folat) la alimente timp de 5 ani, la o doză de 400 mcg / zi; în timp ce riscul de cancer colorectal este redus cu 50%. Un anumit rol în prevenirea cancerului colorectal aparține antioxidanților (vitamina E, seleniu etc.), precum și efort fizic moderat și renunțarea la fumat.

Pentru prevenirea consumului de droguri a cancerului colorectal este recomandata in principal aspirina si legate de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene :. Peroksikam, sulindac, etc, dar ele pot duce la dezvoltarea de erozive și leziuni ulcerative ale tractului gastro-intestinal. Este de preferat numirea medicamentelor selective din grupul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: celecoxib (400 mg / zi, 6 luni). medicamente antiinflamatoare nesteroidiene inhibă ciclooxigenaza (COX-2) și căile de lipoxigenazei ale acidului arahidonic și sinteza de prostaglandine și leucotriene și de a inhiba factorul nuclear kB (NFkB) și kinaza p38, prevenirea stresului oxidativ. Se crede că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene inhibă activarea carcinogenilor indirect prin inhibarea receptorilor asociate cu proliferarea peroxizomi (peroxysoma - organelle celulelor hepatice care cuprinde catalază și enzimele hidrolitice implicate în metabolizarea compușilor peroxi).

Reduceți riscul de apariție a cancerului colorectal la pacienții cu colită ulcerativă și boala Crohn: medicamente cu 5-amino-salicilic (5-ASA): mesalazină, salofalk și (mai puțin) sulfasalazin. Prin activarea proceselor de apoptoză a celulelor maligne, ele inhibă rata de proliferare de 2-6 ori. Doza de mesalazină 1,2 g / zi timp de 4-6 săptămâni. În același timp, riscul de cancer colorectal la pacienții cu colită ulcerativă este semnificativ redus.

În cazul colitei ulceroase combinate cu colangita scleroză primară, preparatele de acid ursodeoxicolic sunt utilizate pentru prevenirea cancerului colorectal: Ursosan, Ursofalk la o doză de 10-12 mg / kg corp / zi. Acidul ursodeoxicolic reduce conținutul de acizi biliari secundari: deoxicolici și litocholici, cu toxicitate și concentrația de acizi grași în fecale, care contribuie la proliferarea accelerată a celulelor membranare a membranei mucoase, la dezvoltarea displaziei epiteliale și a cancerului colorectal. Problema cancerului de cancer este departe de a fi o decizie finală. Necesită studii mai cuprinzătoare de oncologi (chirurgi, morfologie), biochimiști, geneticienii pentru a identifica cauzele si mecanismele de dezvoltare a modificărilor precanceroase in colon si cancerul colorectal, precum și factori exogeni și endogeni care afectează creșterea numărului de pacienți cu cancer colorectal in ultimul deceniu. Metodele de tratare chirurgicală și chimioterapică a cancerului colorectal și prevenirea acestuia trebuie îmbunătățite.