Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este un complex de manifestări clinice cauzate de o producție prea dinamică a unei tumori gastrinice active hormonal. Această definiție se regăsește pe cele mai multe site-uri medicale specializate. Din păcate, regretul nostru nu ia în considerare inerția și predictibilitatea gândirii celor mai mulți oameni obișnuiți, motiv pentru care sindromul Zollinger-Ellison a câștigat notorietate în boala incurabilă, care nu ar trebui tratată, ci "îndurată". Problema, așa cum se întâmplă adesea, se află în fraza "tumora activă", care în înțelegerea multora este echivalentă cu o propoziție ireversibilă.

Într-adevăr, este mult mai ușor să te predai și să începi să te simți rău pentru tine decât să vezi un doctor și să începi tratamentul necesar. Simptomele sunt bine studiate? Nu vă liniștiți, știu că nu am avut mult timp. " "Aveți nevoie de diagnostic specializat și de examinare pe termen lung? Care este scopul petrecerii ultimelor zile pe doctori, mai degrabă aș fi cu familia mea? " Ceva de genul acesta este adesea gândit de pacienți individuali care au fost diagnosticați cu oncologie. Și ceea ce este cel mai interesant, se dovedește adesea că are dreptate, "arderea" în doar câteva luni.

Dar nu ne blamați pentru cruzimea și indiferența. La urma urmei, alți pacienți care doresc cu adevărat să trăiască, după ce au aflat despre boala lor, încep să acționeze. Și sindromul Zollinger-Ellison se retrage. Și în loc de câteva luni, pe care alergătorii "otmerili" ei înșiși, majoritatea pacienților "normali" trăiesc de ani de zile. Simptome amenințătoare? Nimic, pauză! Aveți nevoie de mai multe diagnostice? Vreau să trăiesc pentru familia mea! Tratamentul poate fi destul de dureros? O voi suporta! Amintiți-vă de vechea glumă Odessa: "Cum este sănătatea ta? "Nu așteptați!" El trebuie să fie motto-ul celor care nu doresc să renunțe.

Esența problemei

Maladiile neoplazice se pot comporta diferit. Unele tumori în unul sau doi ani de creștere activă pot, în absența tratamentului eficient, să trimită un pacient la un hospice. Alții, dimpotrivă, se comportă liniștit și neobservați, iar singura manifestare clinică vizibilă va fi numai producția excesivă de anumiți hormoni. Sindromul Zollinger-Ellison se încadrează în a doua categorie.

O tumoare ascunsă a stomacului sau a pancreasului (gastrinomul) începe să împingă în mod activ gastrina în sânge (un hormon care reglează secreția de suc gastric). Concentrația de acid clorhidric crește dramatic, ceea ce duce la formarea de ulcere slab tratabile. Ceea ce se întâmplă de obicei în acest caz este ușor de prevăzut. Medicul, văzând simptomele evidente ale leziunilor ulcerative, prescrie un tratament standard menit să reducă concentrația de HCl, iar diagnosticul este limitat la analiza helicobacter pylori și a gastroscopiei de suprafață. Din motive evidente, nu este necesar să se aștepte un efect semnificativ al unei astfel de terapii, iar ulcerul reținut se deschide din nou după câteva săptămâni.

statistică

Suspectarea sindromului Zollinger-Ellison este destul de dificilă. Această patologie este foarte rară: de la 1 la 4 cazuri la 1.000.000 de persoane pe an. Deci, până în 1978, în literatură nu au fost descrise mai mult de 2000 de cazuri și nu a fost posibil să se demonstreze legătura dintre unii dintre ei cu sindromul Zollinger-Ellison. La 85-90% dintre pacienți, tumora producătoare de gastrină este localizată în pancreas (în zona coapsei sau capului), în 10-15% în regiunea duodenală descendentă și foarte rar (1-2% din cazuri) în stomac, splină, ficat sau alte organe.

Trebuie, de asemenea, să înțelegeți că fiecare al patrulea pacient nu poate găsi o tumoare, iar apoi sindromul Zollinger-Ellison nu este explicat prin cauze oncologice, ci prin una dintre manifestările multiple de adenomatoză endocrină de primul tip (MEA-1).

Dimensiunea tumorii este relativ mică - de la 0,2 la 2 cm, este caracterizată printr-o creștere lentă, dar în 10-40% din cazuri se dovedește a fi benignă, ceea ce îmbunătățește semnificativ prognosticul. Zona de vârstă a riscului nu este clar definită, deși cel mai adesea se face un astfel de diagnostic pentru bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani.

Cel mai caracteristic simptom al sindromului este ulcerul peptic, explicat prin supraproducția acidului clorhidric (acid clorhidric) (apare la 90-95% dintre pacienți). Localizarea acestora poate fi diferită, dar în 25% din cazuri, distalul 12 duodenal și jejunul este afectat (nu trebuie confundat cu localizarea tumorii în sine). Diferența față de ulcerul sau gastrita obișnuită este natura multiplă a afectării, deși această caracteristică este inerentă numai pentru faptul că sindromul descris nu merită.

motive

În ciuda faptului că sindromul Zollinger-Ellison (denumit în continuare SZE) este cunoscut în medicină de mai bine de 50 de ani, încă nu există teorii fiabile despre ceea ce cauzează acest lucru. Cele mai probabile ipoteze pentru apariția SZE sunt următoarele:

• predispoziție genetică;
• una dintre posibilele complicații ale neoplaziei endocrine de tip I (o combinație de adenomatoză și ulcere peptice ale intestinului subțire);
• o consecință a influenței mediului (daunele cauzate de radiații, contactul prelungit cu substanțele chimice periculoase, care locuiesc în zonele poluate etc.).

simptome

1. Standard pentru leziunile ulcerative ale stomacului și / sau ale duodenului

• arsuri la stomac severe, care nu sunt ușor ameliorate de medicamente care vizează combaterea acidității ridicate;
• erupție prelungită, deosebit de vizibilă după masă;
• abstracție abdominală (producția de gaz);
• greață, care nu depinde de dietă;
• convulsii de vărsături, care provoacă o ușurare temporară (adesea provocată special de pacienți);
• constipație, însoțită de lipsa de scaune prelungită (adesea de câteva săptămâni);
• scăderea în greutate, menținând în același timp un apetit bun;
• agresivitate nemotivată, oboseală cronică, somn sărac.

2. Caracteristic (cu rezerve deosebite) pentru SZE

• atacuri dureroase severe în abdomenul superior, care apar de obicei după masă sau 2-3 ore după masă. Acceptarea medicamentelor specifice (agenți antibacterieni, regulatori de aciditate, prokinetice și antispasmodice) aduce doar o ușurare pe termen scurt;
• diaree cu un scaun abundent, copios, în care există bucăți de hrană nedigerată. Cu toate acestea, având în vedere caracterul mai caracteristic al unei constipații a ulcerului, ar fi oportună aici să vorbim despre probleme cu defecarea fără a specifica tipul lor;
• senzație constantă de arsură în spatele sternului, adesea greșită pentru o manifestare a bolii de reflux gastroesofagian, în care conținutul acid al stomacului este aruncat înapoi în esofag.

Uneori, cu SZE, se observă semne de sângerare gastrointestinală, dar pacienții fie nu le acordă atenție, fie le scriu pe caracteristicile dietei.

diagnosticare

Cum poate fi identificat SZE? Dacă se tratează una dintre manifestările unui ulcer peptic (iar gastroenterologii locali diferă uneori în această "previziune"), atunci diagnosticul adecvat este imposibil în principiu. Prin urmare, în acest caz, o abordare individuală a fiecărui pacient este singura tactică corectă de comportament. Principalele măsuri, care vor permite determinarea SZE și prescrierea tratamentului adecvat, sunt următoarele:

Conversație preliminară cu pacientul

1. Clarificarea plângerilor subiective ale pacientului (a se vedea lista manifestărilor clinice posibile).

2. Analiza înregistrărilor medicale

• probleme de stomac anterioare;
• semnele ascunse de gastrită sau boala ulcerului peptic;
• rezistența organismului la medicamente specifice;
• prezența obiceiurilor proaste.

3. Compilarea istoricului familial: dacă următoarea rudă a avut boli ale tractului gastro-intestinal.

Inspecție preliminară completă

1. Culoarea pielii

• în SZE, există o paloare crescută ("scandinavă");
• dacă tumora comprimă canalul biliar comun, sunt posibile manifestări clinice ale icterului.

2. Semne de sângerare gastrointestinală.

3. Eroziunea smalțului dinților.

Teste și teste de laborator

1. Determinarea nivelului de gastrin din sânge (ținut strict pe stomacul gol).

2. Nivelul de aciditate al conținutului gastric (semnul SZE este mai mic de 2,0, iar volumul materialului studiat este mai mare de 140 ml).

3. Testul secretinei. Acest hormon peptidic (secretin) stimulează producerea de substanțe biologic active care ajută la defalcarea alimentelor. Esența metodei constă în administrarea intravenoasă a secretinei și controlul ulterior al nivelului de gastrină în sânge. Un semn de pericol este o creștere a nivelului acestuia la 200 de ori / ml sau mai mult.

4. Analiza prezenței în organism a helicobacter pylori (metoda specifică de conducere nu contează).

Studii instrumentale

1. EGDS - esofagogastroduodenoscopy (examinarea suprafeței interioare a esofagului, stomacului și duodenului cu o evaluare a stării lor). Dacă este necesar, medicul poate lua un eșantion de țesut în timpul procedurii de analiză ulterioară de laborator.

2. Impedanța-măsurarea pH-ului (măsurarea exactă a rezistenței între mai mulți electrozi inserați în esofag).

3. Ultrasonografia organelor abdominale (în majoritatea cazurilor este posibil să se determine prezența gastrinoamelor).

4. Angiografie abdominală selectivă CAA (procedură minim invazivă pentru a lua sânge din venele pancreatice pentru a identifica gastrina).

5. CT (tomografia computerizată) sau RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) sunt utilizate pentru a clarifica diagnosticul preliminar sau altfel atunci când alte metode de cercetare nu sunt suficient de eficiente.

tratament

În primul rând, trebuie să se înțeleagă că terapia SZE ca atare, fără a ține seama de motivele care au cauzat aceasta, este puțin probabil să fie eficientă. Cu alte cuvinte, în cazul în care medicul începe să se ocupe de simptomele sindromului și nu de cauza lui principală (tumora producătoare de hormoni), nimic bun pentru pacient nu va ieși din el. Pe de altă parte, este puțin probabil ca tratamentul simptomatic care vizează ameliorarea stării pacientului să fie considerat inutil sau inutil, dar numai dacă nu înlocuiește lupta împotriva neoplasmului.

Dar dacă decideți că o scădere a concentrației de acid clorhidric în stomac și o scădere a producției sale sunt concepte identice, atunci veți face o mare greșeală. Prima este o terapie pur simptomatică, pe care am menționat-o deja. Pacientul va simți ușurarea, nivelul durerii va fi redus, dar când efectul drogurilor se oprește, situația va reveni la punctul de plecare. De asemenea, nu trebuie să uităm că, în timp, eficacitatea medicamentelor va scădea, motiv pentru care pentru a realiza acțiunea necesară este necesară creșterea dozei.

În cazul în care tratamentul conservator este ineficient (sau dacă examinarea a evidențiat natura malignă a gastrinoamelor), pacientul necesită intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii cu un curs obligatoriu de chemo- și radioterapie. Nu vom intra în detaliile tratamentului pacienților cu cancer (acest subiect este prea extins), dar încă o dată, dorim să vă reamintim că în lupta împotriva tumorilor maligne cel mai important factor care afectează supraviețuirea este timpul. Și cu cât mai repede pacientul primește asistența necesară, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare.

Drogurile cele mai eficiente în SZE

• Blocante ale receptorilor H2 (ranitidină). Concentrația recomandată este de 2-5 ori mai mare decât cea pentru ulcerul "obișnuit" peptic. Frecvența administrării - la fiecare 3-6 ore și în timp, doza crește.
• Inhibitori ai pompei de protoni (lansoprazol, omeprazol). Acestea vă permit să păstrați nivelul de aciditate la un nivel sigur pentru sănătate, fără efecte secundare semnificative, deși, pe termen lung, eficacitatea ambelor medicamente poate scădea.

perspectivă

Natura malignă a gastrinoamelor și probabilitatea mare de metastaze nu înseamnă că pacienții cu SZE sunt sortiți. Mai mult, eliminarea în timp util și radicală a tumorii primare oferă o rată de supraviețuire de 5 ani de 70-80%, care este considerată a fi un rezultat foarte, foarte demn de oncologie.

Dacă intervenția chirurgicală este imposibilă din orice motiv (vârsta pacientului, metastaze hepatice, răspuns scăzut la chimioterapie), rata de supraviețuire 4-5 ani, deși redusă la 50-80%, rămâne una dintre cele mai ridicate comparativ cu alte tipuri de tumori. Iar rezultatul letal nu vine din gastrinom ca atare, ci ca urmare a leziunilor ulcerative severe ale tractului gastrointestinal. Ceea ce urmează este o concluzie logică: cu îngrijire medicală adecvată și cu atenție (!) Respectarea tuturor recomandărilor medicului curant, perspectivele pacientului sunt departe de cele mai grave.

Posibile complicații

• Ulcerul perforat (perforativ) cu dezvoltarea rapidă a inflamației severe a organelor abdominale. Această stare necesită o intervenție operativă imediată (!) Și timpul trece de câteva minute.
• O scădere semnificativă a esofagului inferior datorită expunerii la pereții săi a acidului clorhidric foarte concentrat. Dacă o astfel de complicație nu este detectată în timp, prognosticul de supraviețuire se înrăutățește semnificativ.
• Sângerări gastrointestinale persistente.
• Pierderea progresivă în greutate, uneori rezultând o epuizare completă (cașexia), care determină ca pacienții să fie hrăniți printr-un tub. Dorința de a minimiza durerea este de înțeles, dar pacienții trebuie să înțeleagă că o defalcare puternică face ca terapia să fie extrem de ineficientă.
• Întârzierea constantă a corpului de potasiu (acest lucru se întâmplă în caz de diaree severă) poate duce la perturbări grave în activitatea sistemului cardiovascular, iar apoi la cele cardiologice se vor adăuga simptomele gastroenterologice. Ca urmare, intervenția chirurgicală devine imposibilă, iar șansele unui rezultat reușit al tratamentului sunt reduse rapid.
• Metastazarea tumorii primare poate duce la deteriorarea altor organe și sisteme (este aproape imposibil de a ajuta astfel de pacienți la nivelul actual al dezvoltării medicamentelor).
• Insuficiența hepatică progresivă se termină adesea cu eșecul total al acestui organ cel mai important și cu dizabilitatea completă a pacientului. Numai un transplant de ficat îl poate ajuta în acest caz, dar costul unei astfel de operațiuni și mulți ani de așteptare pentru un donator potrivit fac ca prognoza să fie extrem de nefavorabilă.

profilaxie

Din cauza motivelor neclare ale SES, nu există încă metode eficiente de prevenire a acesteia, iar toate recomandările medicilor sunt reduse la următoarele măsuri generale de prevenire:

1. Respectarea principiilor nutriției

• respingerea completă a alimentelor rapide și a oricăror băuturi carbogazoase;
• limitând consumul de alimente grase, afumate, prăjite și condimentate, precum și cafea.

2. Examenele preventive anuale ale unui gastroenterolog. Nimeni nu va argumenta cu faptul că gastroscopia este obligatorie în acest caz - procedura este neplăcută. Dar este mai bine să suferi o dată pe an decât să te plângi de ghinionul tău și să regreți oportunitățile pierdute.

3. Refuzul obiceiurilor proaste (alcool, fumat). Mulți se asigură că nu vor fi răniți de la o pereche de pahare de bere sau de la o țigară afumată cu un prieten, dar de îndată ce astfel de "optimiști" sunt informați prin diagnosticarea SZE, starea lor de spirit se schimbă dramatic. Mai ales acest sfat este relevant pentru cei care sunt expuși riscului.

4. Normalizarea stării psiho-emoționale. Orice stres, supraîncărcări nervoase și conflicte pot declanșa formarea unei tumori. Crede-mă, afirmația că toate bolile noastre sunt din nervi este mult mai aproape de adevăr decât crezi.

Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este un complex de simptome caracterizat prin apariția ulcerului peptic al stomacului și al duodenului, însoțit de diaree obișnuită. Această boală a fost numită după doctori, care în 1955 au descoperit relația dintre secretul pancreasului, producția de acid ridicat al sucului gastric și formarea ulcerului peptic. În contrast cu imaginea clinică clasică cu sindromul Zollinger-Ellison, terapia împotriva ulcerului este ineficientă. Apoi, luăm în considerare ce cauzează boala și ce fel de tratament este necesar.

Gastrinomul - sindromul Zollinger-Ellison

Cunoscut factor astazi cauzeaza sindromul Zollinger-Ellison - tumoare producătoare de gastrină (gastrinom), care se caracterizează printr-o triadă clinică: hipersecretia de acid clorhidric, ulcer peptic recurent, tumori pancreatice (a fost ea, și descris în scrierile sale, medici americani R. Zollinger și E. Allison).

Tumora, care provoacă simptomele sindromului Zollinger-Ellison, în 15% din cazuri este localizată în stomac, în alte exemple înregistrate - în cap sau în coada pancreasului. În acest sens, producția crescută de suc gastric, acid clorhidric și enzime, care împreună conduc la apariția ulcerelor peptice care nu pot fi tratate. Majoritatea pacienților au ulcere duodenale, dar adesea în stomac și jejun, și, de regulă, formațiunile patologice sunt multiple.

Simptome ale sindromului Zollinger-Ellison

Pe plan extern, simptomele sindromului Zollinger-Ellison seamana cu ulcerul peptic obișnuit, adică, există o sensibilitate epigastrică marcata la palpare, dureri locale in ulcere, dar în contrast cu ulcer duodenal sau gastric, această boală nu poate fi supus tratamentului conventional.

Semnele principale ale sindromului Zollinger-Ellison sunt dureri în abdomenul superior. Dacă ulcerele sunt localizate în stomac, atunci disconfortul crește după o jumătate de oră după ce mănâncă, dacă în duoden, devine mai vizibil pe stomacul gol și, după ce mănâncă, dispare. După cum sa menționat mai sus, tratamentul simptomatic prelungit al sindromului Zollinger-Ellison (terapie anti-ulcer) nu are efect. În același timp, poate fi observată inflamația membranei mucoase a esofagului, ca urmare a faptului că lumenul său se îngustează.

În plus, simptomele caracteristice ale sindromului Zollinger-Ellison sunt arsurile permanente și arsurile acide. excesul de acid clorhidric intră în intestinul subțire, în creștere a motilității și întârzierea absorbției, prin care scaunul devine apoasa profuza cu o cantitate mare de grăsime, iar pacientul să piardă în greutate rapid într-o perioadă scurtă.

În cazul unui curs malign al bolii, formarea tumorilor poate apărea în ficat, motiv pentru care acest organ crește semnificativ în dimensiune.

Diagnosticul sindromului

Deoarece simptomele externe ale sindromului Zollinger-Ellison sunt foarte asemănătoare cu ulcerul peptic, sarcina diagnosticului diferențial este confirmarea sau excluderea prezenței unei tumori. Radiografiile și endoscopia vor dezvălui prezența ulcerului, dar nu o tumoare, care este cauza principală. Sindromul Zollinger-Ellison este indicat de un conținut crescut de gastrină în sânge (până la 1000 pg / ml față de 100 pg / ml în boala ulcerului peptic). O altă trăsătură distinctivă este aciditatea secretului principal de peste 100 mmol / h. În diagnostic, merită să fii păzit dacă ulcerul este multiple sau dacă ulcerul este localizat destul de neobișnuit.

Dacă aveți aceste semne, puteți să atribuiți un studiu utilizând ultrasunete, tomografie computerizată și, în special, angiografie abdominală selectivă, care va vizualiza tumora.

Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison

Gastrinomul cu sindromul Zollinger-Ellison este o formațiune potențial malignă și poate fi prescris un tratament radical sau conservator pentru eliminarea acestuia. În primul caz, o excizie completă a gastrinomului se efectuează cu o examinare suplimentară a organelor interne pentru metastaze. De regulă, până în momentul operației, acestea sunt deja destul de frecvente, iar numai în 30% din operațiuni duce la un leac complet. Deoarece ulcerul se repetă rapid, rezecția gastrică este ineficientă. Tratamentul conservator al sindromului Zollinger-Ellison includ medicamente care inhiba producerea de acid clorhidric, care în vedere recurența probabilă a ulcerului sunt luate în doze mari și numiți, de obicei, pentru viață.

În cazul în care natura malignă inoperabilă a gastrinomului este diagnosticată în sindromul Zollinger-Ellison, se prescrie chimioterapie. Dar din moment ce tumora crește destul de lent, prognosticul este mai bun decât în ​​cazul altor tumori maligne. Rezultatul letal nu se datorează tumorii în sine, ci datorită complicațiilor ulcerelor extinse.

Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinomul pancreasului): care este cauza, diagnosticul, tratamentul

Sindromul Zollinger-Ellison este o afecțiune patologică cauzată de prezența unei tumori funcționale active a insulelor Langerhans din pancreas (gastrinoame). Aceasta este o boală rară în care o tumoare în cantități excese produce hormonul gastrină. Patologia reprezintă o amenințare reală pentru viața umană. Când apar primele semne ale bolii, ar trebui să consultați imediat un medic pentru diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat.

Gastrinomul este un adenom pancreatic care produce un exces de hormon polipeptid gastrin. Sub influența sa, numărul celulelor parietale ale stomacului crește, iar secreția de acid clorhidric crește, ceea ce duce la formarea de defecte pe membrana mucoasă a tractului gastrointestinal - ulcer peptic și duodenal. Ele sunt greu de terapie cu medicamente și însoțite de diaree persistentă. Ulcerațiile localizării atipice au un curs lung și adesea recurente.

Gastrinomul este în majoritatea cazurilor localizat în pancreas, ceva mai puțin frecvent în stomac, duoden și ganglioni limfatici localizați în apropierea glandei. În ceea ce privește morfologia, tumoarea are o structură înnodată, roșu închis, galben sau cenușiu, formă rotunjită și textura densă fără o capsulă clară. Dimensiunea gastrinoamelor variază adesea de la 1-3 mm la 1-3 cm în diametru. Majoritatea gastrinomului aparține neoplasmelor maligne. Acestea se caracterizează prin creșterea lentă și prin metastazarea ganglionilor limfatici regionali și a organelor adiacente.

Gastrinomele sunt împărțite în solitar și plural. Primele sunt întotdeauna localizate în pancreas, acestea din urmă fiind mai des manifestare a neoplaziei multiple cu leziuni în celelalte glande endocrine ale corpului.

Pentru prima dată, patologia a fost descrisă de doi oameni de știință la mijlocul secolului trecut - Zollinger și Allison. La pacienți, au fost găsite ulcerații dificil de vindecat în tractul gastrointestinal superior, aciditatea crescută a sucului gastric și o tumoare a aparatului insular al pancreasului. Oamenii de știință au identificat o relație patogenetică strânsă între ulcerarea membranei mucoase și substanțele hormonale produse de această tumoare. Datorită muncii depuse de Zollinger și Ellison, sindromul ia primit numele.

Sindromul Zollinger-Ellison se numește și sindrom ulcerativ de diateză ulceroasă. Aceasta este o patologie gastrointestinală destul de rară, care se dezvoltă predominant la bărbați cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani. Diagnosticarea patologiei constă în identificarea gastrinemiei, teste de provocare, endoscopie, angiografie transhepatică, radiografie, ultrasunete, tomografie. Pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison suferă un tratament chirurgical și de droguri: elimină gastrinomul, efectuează terapie antiproliferativă și simptomatică. Sunt prescrise medicamente care reduc aciditatea sucului gastric, precum și chimioterapia. Sindromul Zollinger-Ellison este o boală foarte periculoasă. Diagnosticarea ulterioară și terapia inadecvată duc la moartea pacienților.

motive

Cauza directă a bolii este neoplasmul pancreatic. În cazuri extrem de rare, poate fi localizat în stomac sau în diferite părți ale intestinului. Tumora producătoare de gastrină devine uneori o manifestare a multiplelor adenomatoze.

Cauzele și mecanismul de formare a gastrinoamelor nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Există o teorie genetică a apariției unei tumori, conform căreia boala este moștenită de la mamă la copil. Mutațiile genetice determină creșterea necontrolată a celulelor modificate patologic.

În mod normal, celulele G produc gastrină, care promovează hipersecreția acidului clorhidric, excesul care provoacă acidificarea conținutului gastric și suprimă producerea de gastrină. Acidul clorhidric pe principiul feedback-ului devine un inhibitor al secreției hormonale. Cu sindromul Zollinger-Ellison, acest proces nu este controlat, ceea ce duce la hipergastrinemie persistentă. Hipergastrinemia este, de asemenea, o manifestare a unei tumori tiroidiene, a lipomului renal, a carcinoidului și a leiomiomului esofagian. Producerea unei cantități uriașe de gastrină stimulează secreția de acid gastric. Aciditatea crescută este cauza formării ulcerelor gastrice care nu pot fi tratate anti-ulcer.

Grupul de risc pentru sindromul Zollinger-Ellison include:

• fumatori experimentati
• persoanele în vârstă
• pacienți cu diabet sau pancreatită cronică,
• persoanele supraponderale
• nerespectarea regimului alimentar,
• având o predispoziție ereditară la această patologie.

Video: cu privire la conceptul de sindrom Zollinger-Ellison

Imagine clinică

Sindromul Zollinger-Ellison în stadiile inițiale practic nu se manifestă. Singurul simptom al bolii este diareea persistentă cauzată de hipersecreția acidului clorhidric.

1. Sindromul durerii După cum se formează ulcere, durerile severe apar în locuri complet necharacteriste, care sunt slab controlate de medicamente. Durerea din abdomenul superior este foarte persistentă și intensă. Apare după mâncare, pe stomacul gol sau după o masă. Durerea din hipocondrie radiază de multe ori spre spate.
2. Dispepsie. Pacienții suferă de arsuri la stomac, dureri abdominale, arsuri în piept, pierderea apetitului, greață, vărsături ale conținutului gastric la vârful sindromului durerii.
3. Scaun supărat. Diareea este cauzată de ingestia excesului de acid clorhidric în intestin, creșterea motorului și slăbirea funcțiilor de aspirație. Scaunul este abundent, în formă de jumătate, apoasă, cu fragmente de alimente nedigerate și incluziuni grase. Steaterrhea este un simptom frecvent al sindromului cauzat de inactivarea lipazei. Diareea este permanentă sau periodică. Apare la 50% dintre pacienți, iar în 20% este singurul semn al bolii.
4. Gastrinația malignă se manifestă printr-o scădere semnificativă a greutății corporale, incluzând epuizarea corpului, sângerarea din tractul gastrointestinal, afectarea bazei acido-echilibrice și echilibrul hidro-electrolitic.
5. Mulți pacienți dezvoltă simptome de esofagită.
6. Este posibil un ficat mărit.

Cu localizarea tumorii în capul pancreasului, boala se manifestă prin pielea mâncândă, senzații dureroase în hipocondrul drept, scaunele uleioase, meteorismul. Semnele de deteriorare a coastei sau corpului unui organ sunt: ​​splenomegalie, o scădere a indicelui de masă corporală, durere pe partea stângă sub coaste.

Ulcerul în sindromul Zollinger-Ellison are propriile caracteristici. Acestea sunt destul de mari, multiple și dificil de tratat tratament anti-ulcer.

Frecvențele complicate ale patologiei sunt:

• perforarea ulcerului și a peritonitei,
• sângerări din tractul digestiv,
• lipirea ulcerului cu organele adiacente,
• cicatrizare a corpului
• recurența ulcerelor după intervenție chirurgicală,
• epuizarea corpului
• inimă disfuncție
• metastaze gastrinoame.

diagnosticare

Gastroenterologii analizează istoricul bolii, plângerile pacientului, istoria vieții, istoria familiei. Ea merită o atenție specială ulcere refractare la terapia anti-ulcer, multiplicitatea lor, recidive frecvente, diaree inexplicabile, hipercalcemie, absența infecției cu H. pylori și un AINS. Apoi, medicul efectuează o examinare obiectivă, în timpul căreia se dezvăluie paloarele pielii sau galbenitatea. În timpul palpării, ele manifestă durere marcată în regiunea epigastrică.

Deoarece simptomele bolii sunt nespecifice și similare altor boli ale tractului gastro-intestinal, este necesar să se efectueze examinări speciale pentru diagnostic corect. Instrumentele de diagnosticare instrumentală și de laborator vă permit să confirmați sau să respingeți presupusul diagnostic.

Materialul clinic pentru diagnosticul de laborator al bolii este sângele pacientului și sucul gastric. În sânge, concentrația hormonului gastrină este determinată și nivelul acidității în sucul gastric. Cu această patologie, ambii indicatori vor fi măriți. Pentru a diferenția sindromul Zollinger-Ellison și ulcerul gastric, este necesar să se determine prezența bacteriei dăunătoare Helicobacter pylori la om. Pentru a face acest lucru, efectuați un test de sânge, fecale, test respirator, citologie. Conținutul de fecale este examinat pentru indicatorii de coprogram.

Metodele instrumentale pentru diagnosticul patologiei includ: esophagogastroduodenoscopy, radiografia gastrică, CT și RMN, angiografie selectivă. Aceste metode de cercetare permit confirmarea prezenței unei tumori pancreatice, determinarea dimensiunii și localizarea precisă a acesteia. Pentru a detecta metastazelor efectua radiografia toracică, ecografie endoscopică, scintigrafie cu analogi de somatostatină marcați cu un radioizotop, radionuclid de scanare osoasă.

gastrinom pe CT

tratament

Persoanele cu sindrom Zollinger-Ellison sunt tratate în departamentul gastroenterologic sau chirurgical al spitalului. În prezența unei tumori maligne, pacienții sunt internați în dispensarul oncologic.

Pacienții cu gastrinom trebuie să urmeze un anumit regim și o dietă. Dietele alimentare sunt organizate în funcție de starea pacientului. Scopul terapiei dieta este de a reduce iritarea tractului gastro-intestinal, de a reduce inflamația, de a accelera vindecarea ulcerului. Mâncarea trebuie să fie fracționată de până la 6 ori pe zi. Alimentele ar trebui să fie aburite, fierte, coapte și consumate într-o formă dezordonată.

Terapia conservatoare vizează vindecarea rapidă a ulcerelor, reducerea acidității sucului gastric, prevenirea recidivei. Pacientii sunt de obicei prescrise urmatoarele medicamente: Omeprazol, Ranitidine, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Toate aceste medicamente aparțin unor grupuri farmacologice diferite, dar au un singur efect - anti-ulcer și anti-proliferativ. Deoarece riscul de recurență a ulcerelor este foarte mare, aceste medicamente sunt prescrise pentru viață în doze mari.

Tratamentul chirurgical constă în înlăturarea unei tumori potențial maligne. În mod ideal, tumoarea trebuie îndepărtată complet, ceea ce va oferi cel mai favorabil prognoză. După operație, materialul este trimis în histologie, cu ajutorul căruia clarifică calitatea bună a tumorii. Dacă formarea este plasată în așa fel încât să nu poată fi atinsă, este posibilă îndepărtarea unei părți sau a întregului organ. Pacienții au indicat îndepărtarea stomacului. În acest caz, tumoarea nu este îndepărtată. Gastrinul nu are efect asupra organului, iar simptomele bolii nu mai apar.

duodentotomie longitudinală, îndepărtarea gastrinomului

1. Enuclearea - îndepărtarea gastrinomului fără incizii ale cochiliei sale.
2. Rezecția pancreatodododenală - îndepărtarea unei părți din pancreas și duoden.
3. Rezecția distală a pancreasului.
4. Rezecția subtotală a pancreasului.
5. Embolizarea selectivă a gastrolinomului.
6. Refacerea stomacului.
7. Gastrectomia totală.
8. Laparoscopia este un fenomen comun care nu necesită o deschidere completă a cavității abdominale, fără a lăsa cicatrici, reducând riscul de sângerare și complicații.
9. În prezența metastazelor în ficat, este efectuată rezecția.

După intervenție chirurgicală, pacientului i se prescrie vitamina B12 și suplimente de calciu speciale.

Adesea, pacienții solicită ajutor medical atunci când există deja metastaze în organele interne. În astfel de cazuri, vindecarea completă după intervenția chirurgicală poate fi realizată doar la 30% dintre pacienți.

Chimioterapia este utilizată pe scară largă în prezența unui neoplasm malign. Inhibă creșterea tumorală. Cu toate acestea, chiar și acest tratament nu garantează un rezultat favorabil. Pacienților li se prescrie o combinație de medicamente - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognoza și prevenirea

Prognosticul patologiei depinde de histologia neoplasmului, localizarea acestuia și prezența metastazelor. În majoritatea cazurilor, prognosticul este relativ favorabil. Acest lucru se datorează creșterii lente a tumorii și prezenței pe piața farmaceutică modernă a unui număr imens de medicamente care reduc secreția gastrică.

Prognosticul pentru supraviețuirea de 5 ani depinde de starea inițială de sănătate a pacientului, de metoda aplicată de tratament, de prezența metastazelor în organele interne. Moartea survine atunci când apar leziuni ulcerative severe.

Pentru a evita dezvoltarea patologiei, experții recomandă respectarea următoarelor reguli:

• mănâncă bine
• vizita regulat un gastroenterolog,
• o dată pe an pentru a fi supus unei examinări endoscopice a tractului gastro-intestinal,
• lupta cu obiceiurile rele
• evitați situațiile de stres și conflicte.

Zollinger - Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este un complex de simptome cauzat de prezența tumorilor producătoare de gastrină a pancreasului sau a duodenului, hiperhidratarea acidului clorhidric în stomac și efectul ulcerogen al acestuia asupra membranei mucoase a tractului gastro-intestinal. Boala se manifestă prin simptome de ulcer: durere, diaree, arsuri în capul pieptului, erupție cutanată și sângerare gastrointestinală. Diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison se bazează pe determinarea nivelului gastrinei bazale, a datelor privind studiile endoscopice și cu raze X, ultrasunete, CT, angiografie selectivă. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison poate include îndepărtarea gastrinomului, gastrectomia completă, vagotomia, administrarea blocantelor H2, m-colinolitice, inhibitorii pompei de protoni, chimioterapia.

Zollinger - Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este determinat de dezvoltarea unei tumori hormonale active a pancreasului sau a duodenului, care produce o cantitate excesivă de gastrină, ceea ce duce la creșterea producției de acid în stomac și la dezvoltarea ulcerațiilor peptice și duodenale.

Gastrinoamele aparțin adenomelor celulelor endocrine ale sistemului APUD și sunt reprezentate de noduri simple sau multiple, de culoare roșu închis, cu o formă rotundă (ovoidă), cu consistență densă, de dimensiuni reduse (de obicei între 0,2 și 2 cm). În sindromul Zollinger-Ellison, gastrinoamele sunt localizate covârșitor în corpul sau coada pancreasului, aproximativ o treime în ganglionii limfatici duodenali sau peripancreatici (rareori în stomac, splină, ficat). Două treimi din gastrinom sunt tumori maligne, cresc lent, metastază în principal în ganglionii limfatici regionali și supraclaviculari, ficat, splină, mediastin, peritoneu și piele.

Pentru sindromul Zollinger-Ellison, prezența ulcerațiilor multiple ale localizării atipice ale tractului gastro-intestinal superior (de exemplu, în partea distală a duodenului, în jejun), cu un curs lung și recăderi frecvente. Sindromul Zollinger-Ellison este o patologie rară în gastroenterologie (aproximativ 4 cazuri la 1 milion de persoane), apărând în special la bărbații cu vîrste cuprinse între 20 și 50 de ani.

Cauzele sindromului Zollinger-Ellison

Cauza principală a sindromului Zollinger-Ellison este hipergastrinemia persistentă, necontrolată, cauzată de prezența tumorilor producătoare de gastrin din pancreas sau din duoden. Aproape un sfert dintre pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison prezintă adenomatoză endocrină tip I multiplă, cu afectare nu numai a pancreasului, dar și a glandelor hipofizare, tiroide și paratiroidiene și a glandelor suprarenale.

Uneori sindromul Zollinger-Ellison poate fi asociat cu hiperplazia celulelor G producătoare de gastrin din antrum. În mod normal, secreția gastrină de către celulele G este reglată de un mecanism de feedback negativ (inhibitorul este o eliberare a acidului clorhidric). Producția de tumori Gastrin în sindromul Zollinger-Ellison nu este reglementată deloc, ceea ce duce la hipergastrinemie necontrolată.

Simptome ale sindromului Zollinger-Ellison

În sindromul Zollinger-Ellison, ulcer gastric sever și ulcer duodenal pot fi detectate localizări atipice, tolerante la terapia împotriva ulcerului. Simptomele clinice ale sindromului Zollinger-Ellison sunt persistente, dureri intense în abdomenul superior, scaune profunde, semi-formate sau apoase care conțin cantități mari de grăsimi (diaree și steatoree), arsuri la stomac prelungite și râguri, esofagită, strictura esofagiană. Diareea este cauzată de acidificarea conținutului jejunului, de peristaltism crescut, de dezvoltarea inflamației și de absorbția depreciată.

Natura malignă a sindromului Zollinger-Ellison poate indica o reducere semnificativă a greutății corporale. În sindromul Zollinger-Ellison există tendința de a dezvolta procese și complicații distructive (perforare și sângerare gastrointestinală).

Diagnosticul sindromului Zollinger - Ellison

Dificultățile diagnosticării precoce a sindromului Zollinger - Ellison sunt asociate cu prezența simptomelor similare cu cele ale unui ulcer peptic comun. Palparea a evidențiat o durere pronunțată în epigastru, o durere locală în ulcer (un simptom pozitiv al lui Mendel).

Valoarea diagnosticului diferențial în sindromul Zollinger-Ellison are un studiu al nivelului gastrinei bazale în ser și al indicatorilor de secreție gastrică cu performanțele testelor funcționale cu sarcină nutrițională standardizată sau administrarea intravenoasă a secreinei, glucagonului și sărurilor de calciu. Pentru sindromul Zollinger-Ellison, spre deosebire de ulcerul peptic obișnuit, este caracteristică o creștere semnificativă a nivelului de gastrină în sânge (până la 1000 pg / ml sau mai mult) și viteza de curgere a acidului clorhidric liber (de 4-10 ori). Specifică pentru sindromul Zollinger-Ellison este un test cu secretin, la introducerea căruia se determină o creștere a nivelului gastrină la majoritatea pacienților (cu ulcere duodenale normale, concentrația acestuia scade). Un efect similar este cauzat de un test de stres cu glucagon și gluconat de calciu.

Diagnosticul sindromului Zollinger - Ellison este completat de metode instrumentale de investigare. Suspiciunea sindromului Zollinger - Ellison poate fi cauzată de prezența mai multor leziuni ulcerative și localizarea neobișnuită a ulcerelor, revelată prin radiografia stomacului și a FGDS. Ultrasonografia cavității abdominale și CT permite vizualizarea tumorii pancreatice, în cazul unui gastrinom malign, este de asemenea posibilă o mărire semnificativă a ficatului și prezența formării tumorilor. Metoda cea mai informativă, dar mai dificilă din punct de vedere tehnic de diagnosticare a sindromului Zollinger-Ellison este angiografia selectivă abdominală cu determinarea nivelului de gastrin în vene pancreatice.

Sindromul Zollinger - Ellison este diferențiat de cicatrizarea dificilă și ulcerul recidivant al tractului gastrointestinal superior, boala celiacă, tumorile intestinului subțire, hipergastrinemia cu hipertiroidism, gastrita, stenoza pilorică, anemia cu deficit de B12.

Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison

O metodă radicală pentru tratamentul sindromului Zollinger-Ellison este îndepărtarea completă a gastrinomului cu diafanoscopie cu fibră optică conductivă a duodenului și a duodenotomiei laterale, cu o revizuire amănunțită a membranei mucoase. Adesea, în momentul operației, metastazele gastrinomului sunt detectate în diferite organe, prin urmare, o vindecare completă după o astfel de operație este posibilă numai la 30% dintre pacienți.

Eficacitatea rezecției gastrice cu vagotomie selectivă proximală sau piroploplastie cu sindrom Zollinger-Ellison este scăzută, datorită faptului că ulcerul se poate repeta foarte repede. Gastrectomia totală utilizată pe scară largă este indicată în prezent doar în absența unui rezultat al tratamentului conservator și a unui curs complicat al procesului ulcerativ.

Ca practica conservatoare de tratament cu Zollinger-Ellison folosit medicamente care reduc alocarea de acid clorhidric: blocanți de antagoniști ai histaminei receptorilor H2 (ranitidina, famotidina), uneori în combinație cu un inhibitor selectiv M-cholinolytics (platifillin Pirenzepin), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol ). Medicamentele pot fi prescrise pentru viață din cauza riscului ridicat de recurență a ulcerului, dozele acestora fiind mai mari decât în ​​tratamentul ulcerului peptic convențional și depind de nivelul secreției bazale a acidului clorhidric. Pentru gastrinoamele maligne și inoperabile se utilizează chimioterapie (o combinație de streptozocină, fluorouracil și doxorubicină).

Prognoza pentru sindromul Zollinger - Ellison

Prognosticul pentru sindromul Zollinger - Ellison este ușor mai bun decât pentru alte tumori maligne și este asociat cu creșterea destul de lentă: supraviețuirea de 5 ani, chiar și în prezența metastazelor hepatice, este de 50-80%, după operații radicale - 70-80%. Moartea poate fi cauzată nu de tumoarea însăși, ci de complicațiile leziunilor ulcerative severe.

Zollinger - Ellison

Sindromul Zollingera-Ellison (ulcerogenic adenom pancreatic, gastrinom) este o tumoare a aparatului insular al pancreasului, caracterizată prin secreția crescută de gastrină, care activează secreția de cantități mari de acid clorhidric de către stomac. Acest lucru se datorează apariției ulcerelor peptice ale duodenului și stomacului, care nu este supusă tratamentului și este însoțită de diaree persistentă.

Conținutul

Sindromul apare ca urmare a unei tumori situate în cap sau coada pancreasului (85% din cazuri). În 15% din cazuri, tumoarea este localizată în stomac sau este o manifestare a multiplelor adenomatozări endocrine (neoplazie multiplă endocrină). Dezvoltarea ulcerului peptic rezistent la tratament este asociată cu o producție crescută de suc gastric și, în consecință, acid clorhidric și enzime.

În marea majoritate a pacienților localizați în duoden, mai puțin frecvent găsiți în stomac și jejun. Adesea există multiple ulcerații ale stomacului, duodenului și jejunului.

Manifestările clinice ale bolii sunt dureri în abdomenul superior, care au aceleași regularități în ceea ce privește consumul de alimente ca și ulcerul duodenal obișnuit și ulcerul gastric, dar spre deosebire de acestea sunt foarte persistente, sunt foarte intense și nu sunt supuse terapiei anti-ulcer.

Caracterizată prin arsuri persistente și răsucire acru. Un simptom important este diareea, datorită ingerării unor cantități mici de acid clorhidric în intestinul subțire și, ca rezultat, a motilității intestinului subțire și a încetinirii absorbției. Scaunul este plin, apoasă, cu multă grăsime. Poate o reducere semnificativă a greutății corporale, caracteristică gastrinemiei maligne.

Ulcerele gastrice și duodenale cu sindromul Zollinger-Ellison nu sunt susceptibile de a fi vindecate, chiar și cu o terapie prelungită adecvată. Mulți pacienți prezintă esofagită, uneori chiar și cu formarea unei îngustări a esofagului. Palparea este definită ca durere severă în abdomenul superior și în zona proiecției părții inferioare a stomacului, poate exista un simptom pozitiv al Mendel (durere locală în proiecția ulcerului). În cazul unui curs malign al bolii, formarea tumorii în ficat și creșterea sa semnificativă sunt posibile.

Examinarea cu raze X și endoscopie relevă un ulcer care nu diferă de un ulcer într-un ulcer duodenal normal.

Criteriile de laborator relative pentru sindromul Zollinger-Ellison sunt:

• hipergastrinemia (conținutul de gastrină în sânge este de până la 1000 pg / ml și mai mult, cu un ulcer peptic obișnuit nu depășește limita superioară a normalului - 100 pg / ml);
• aciditatea secretului principal este mai mare de 100 mmol / h.

Imagingul tumorii se efectuează utilizând ultrasunete, tomografie computerizată, angiografie abdominală selectivă. Metoda angiografiei abdominale selective cu prelevarea de sânge din venele pancreatice și definiția gastrinei în acesta are cel mai mare conținut de informație.

Chirurgicale: îndepărtarea unei tumori potențial maligne.

Conservator: o reducere a secreției bazale a acidului clorhidric la un nivel sub 10 meq / h, care prescrie un inhibitor al pompei de protoni - Lansoprazol (30-160 pe cale orală) sau Pantoprazol (80 mg / zi oral). Este mai bine să utilizați un inhibitor al pompei de protoni cu cea mai mică interacțiune medicamentoasă posibilă sau esomeprazol (ultima generație de inhibitori ai pompei de protoni cu cea mai mare biodisponibilitate). (în interiorul 20-120 mg / zi).

DIAGNOSTICA ȘI TRATAMENTUL SINDROMULUI ZALLINGER - ELLISON

Despre articol

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prima universitate medicală de stat din Moscova numită după IM Sechenov" a Ministerului Sănătății din Rusia)

Pentru citare: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTICA ȘI TRATAMENTUL SINDROMULUI ZOLLINGER - ELLISON // BC. 1998. №7. P. 4

Sindromul Zollinger-Ellison (SZE) este o manifestare clinică a hipergastrinemiei cauzate de tumorile producătoare de gastrin ale pancreasului sau ale duodenului. Această boală ar trebui exclusă la pacienții cu ulcere dificil de frecat, adesea recurente, în special după tratamentul chirurgical al unui ulcer peptic la pacienții cu esofagită, diaree și scădere în greutate. SZE poate fi o componentă a multiplelor tipuri de adenomatoză endocrină de tip 1. Eliminarea completă a gastrinomului este imposibilă la 70-70% dintre pacienți, ceea ce le cere să efectueze o terapie antisecretorie masivă continuă sub controlul endoscopiei și a nivelului secreției gastrice.

Sindromul Zollinger-Ellison (ZES) este cauzat de o tumoare producătoare de gastrină a pancreasului sau a duodenului. Această boală ar trebui adesea să fie recurentă, mai ales când este vorba despre pacienți cu esofagită, diaree, scădere în greutate. Nu poate fi complet eliminat din corpul secreției gastrice.

AV Okhlobystin, Departamentul de Medicină Internă Propedeutică 1 Leut. Facultatea MMA le. IM Sechenov (Șef - Academician al Academiei de Științe Medicale din Rusia, Prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Departamentul de Propedeutică Internă (șef - Prof. V.Ivashkin, Academician al Academiei de Științe Medicale din Rusia), prima Facultatea terapeutică, I.M. Sechenov Academia Medicală din Moscova

În 1955 R.M. Zollinger și E.H. Ellison a descris un sindrom care se manifestă prin hipergastrinemie severă, hipersecreție gastrică și ulcer peptic al tractului gastro-intestinal superior. Hipergastrinemia la această boală este asociată cu prezența unei tumori hormonale active, gastrinoame.
Potrivit statisticilor, prevalența sindromului Zollinger-Ellison (SZE) este de la 0,1 la 4 la 1 milion de populație, dar incidența reală a bolii este mult mai mare, ceea ce este asociat cu un diagnostic semnificativ. Se știe că diagnosticul corect este stabilit de pacient în medie 5-7 ani de la debutul primelor simptome. Pacienții cu SZE reprezintă până la 1% din toți pacienții cu ulcere duodenale [1, 2].

În mod normal, reglementarea secreției gastrină se datorează unui mecanism de feedback negativ: eliberarea acidului clorhidric inhibă activitatea celulelor G ale antrumului, care secretă gastrina. Cu toate acestea, acidul clorhidric nu afectează producerea de gastrină de către tumoare, ceea ce duce la hipergastrinemie necontrolată.
Apariția ulcerelor gastrointestinale în SZE nu este asociată cu infecția cu Helicobacter pylori. Incidența acestei infecții la pacienții cu gastrinoame este de 23% (10% cu infecție activă), ceea ce este semnificativ mai mic comparativ cu populația generală și cu pacienții cu ulcer peptic [3].
Gastrinomele sunt adenoame de celule APUD (celule Kulchitsky). Tumorile formează și secretă de obicei, nu numai gastrină, ci și alți hormoni: polipeptidă pancreatică, somatostatină, hormon adrenocorticotropic, glucagon, insulină, peptidă intestinală vasoactivă (VIP), dar cel mai adesea efectul acestor substanțe nu se manifestă clinic. Tumorile pot fi simple sau, mai des, multiple, variind în dimensiuni de la 2 la 20 mm. În majoritatea covârșitoare a pacienților (aproximativ 80%), tumorile sunt localizate în așa-numitul "triunghi al gastrinei", care formează pancreasul (corpul și coada), duodenul și joncțiunea conductei hepatice comune și chistice [4, 5]. În mod tradițional, SZE este descris ca o tumoare endocrină a pancreasului, dar aproximativ o treime din gastrină este localizată în peretele ganglionilor limfatici duodenali sau peripancreatici. În plus, tumorile pot fi localizate în poarta splinei și a peretelui stomacului [2].
Tabelul 1. Teste provocatoare pentru detectarea SZE [2, 10, 21]

Gastrinomele în 2/3 din cazuri pot fi maligne, însă heterogenitatea lor histologică face adesea dificilă diferențierea între o tumoare malignă și benignă [5]. În cazul microscopiei ușoare, tumorile pot fi similare carcinoidului, în special dacă acestea se dezvoltă din intestinul subțire sau din stomac. Maladiile gastrinomei cresc de obicei încet. Metastazele apar în ganglionii limfatici regionali, ficat, precum și în peritoneu, splină, oase, piele, mediastin.
Schema 1. Diagnosticul multiplelor adenomatoză endocrină de tip 1 [2].

Aproximativ 80% dintre pacienții cu SZE au gastrinome (sporadice) izolate. La 20% dintre pacienți, gastrinoamele sunt o componentă a multiplelor adenomatoze endocrine de tip 1 (sindromul Vermere, MEN-1) [5]. La majoritatea acestor pacienți, în afară de gastrinom, se observă hiperplazie paratiroidiană și niveluri de calciu seric. În plus, multiplele adenomatoze endocrine se pot manifesta prin tumori sau hiperplazie a celulelor insulare pancreatice (adenom b-celule, glucagon, VIPoma), cortexul suprarenale, hipofiza și glanda tiroidă (Figura 1). În 47% din cazuri, tumoarea este malignă, cel mai adesea metastazată la ficat.

Cel mai important simptom al gastrinomului, care se observă la 90-95% dintre pacienți, este apariția ulcerului tractului gastro-intestinal. La aproximativ 75% dintre pacienți, ulcerele apar în duodenul proximal și în stomac. Ulcerele pot fi localizate în duodenul distal, jejunum (până la 25% din cazuri). Ulcerele sunt de obicei simple, dar pot fi multiple, mai ales după localizarea post-bulbară. Simptomele clinice ale ulcerelor care apar în timpul gastrinomului se aseamănă cu manifestările unui ulcer peptic comun, dar durerea abdominală persistentă, care nu este ușor supusă tratamentului anti-ulcer convențional, este caracteristică SLE. Ulcerele recidivează adesea, apar complicații: sângerare, perforare, stenoză. Complicațiile ulcerelor sunt severe și sunt cauza principală a decesului la pacienți. Aproximativ jumătate dintre pacienți dezvoltă esofagită [1, 2, 4].
Schema 2. Situații în care trebuie exclusă prezența SZE [2].

O caracteristică caracteristică a acestei boli este diareea, care apare la 30-65% dintre pacienți. La 25-40% dintre pacienți, diareea este primul simptom, iar în 7-18% este singura. O hipersecreție pronunțată a acidului clorhidric conduce la deteriorarea membranei mucoase a jejunului, care determină creșterea motilității intestinului subțire, secreția crescută de ioni de potasiu și încetinirea absorbției sodiului și a apei. La valori scăzute ale pH-ului, enzimele pancreatice (în special, lipazele) sunt inactive, iar sărurile biliare sunt precipitate cu formare micelară afectată. Ca urmare, absorbția grăsimilor și a monogliceridelor scade, se produc steaterrhea și pierderea în greutate.
Schema 3. Tactica administrării pacienților cu SZE [2]

Metastazele la ganglionii limfatici regionali se dezvoltă la 1/3 dintre pacienții cu SZE. Mastastomul gastrinomului la ficat este detectat la 10-20% dintre pacienți deja la tratamentul inițial, iar ulterior apare metastază osoasă. Prezența metastazelor hepatice determină, de obicei, un prognostic slab pentru pacient, dar Ellison a descris, de asemenea, câțiva pacienți cu metastaze hepatice care au trăit 15-20 de ani după o gastrectomie totală. La pacienții după o rezecție tumorală reușită sau dacă o tumoare nu a fost găsită în timpul intervenției chirurgicale, rata de supraviețuire de 10 ani este de 60-100%. Cu o tumoră inoperabilă, supraviețuirea de 5 ani este de 40%. Supraviețuirea pacienților cu adenomatoză endocrină multiplă de tip 1 este de obicei mai mare decât la pacienții cu SZE izolat. Acest lucru este asociat cu simptome clinice mai vii, ceea ce duce la un diagnostic anterior și la începutul terapiei antisecretorii [5].

SZE ar trebui suspectat la toți pacienții cu esofagită severă (severitatea Sawari-Miller 3-4), în special la cei care suferă de ulcere duodenale sau de diaree de origine necunoscută (Figura 2). Prezența SZE în ulcerele gastrice este puțin probabilă: astfel de ulcere sunt observate la mai puțin de 5% dintre pacienții cu gastrinoame.
De mare importanță pentru diagnostic este studiul de aspirație al secreției gastrice: la pacienții cu SZE, producția bazică de acid clorhidric timp de 1 oră (BAO) este de 15 meq / h sau mai mult. Uneori, un BAO depășește 100 meq / h. După intervenția chirurgicală a ulcerelor gastrice sau duodenale, nivelul BAO> 5 meq / h este diagnostic. O valoare BAO mai mare de 15 meq / h se găsește doar la 10% dintre pacienții care suferă de ulcer peptic, în timp ce în SZE - la 70% dintre pacienți. O altă caracteristică caracteristică este faptul că, în cazul SZE, producția bazală de acid clorhidric este de 60% sau mai mult din valoarea maximă (MAO). Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că atât la formarea de acid ridicat, cât și la un mic decalaj între producția de acid clorhidric bazal și cel maxim, se poate observa la pacienții cu ulcer peptic și la indivizi sănătoși.
În cazul SZE, nivelul seric al gastrinei este crescut: la 70% dintre pacienți depășește 100 pg / ml în determinarea metodei radioizotopilor de repaus și poate ajunge la 450.000 pg / ml. Cu toate acestea, o creștere a nivelului de gastrină serică poate fi observată în astfel de boli cum ar fi anemia pernicioasă, gastrita atrofică cronică, feocromocetomatozele și insuficiența renală, după o rezecție extensivă a intestinului subțire. Ocazional (în mai puțin de 1% din cazuri) în cazul ulcerului duodenal, poate apărea hipergastrinemie datorată hiperplasiei și / sau hiperplaziei celulelor G ale antrumului. În acest caz, atunci când se efectuează o biopsie, se constată o creștere a conținutului de gastrină în membrana mucoasă a antrumului. Nivelul de gastrin mai mare de 250 pg / ml este considerat diagnostic pentru SZE, necondiționat - mai mult de 1000 g / ml.
În cazurile în care se observă o secreție gastrică ridicată, dar nivelul gastrinei serice se situează între 100 și 1000 pg / ml, diagnosticul unui gastrinom trebuie confirmat prin teste provocatoare. Teste efectuate cu secretin, calciu sau mic dejun standard. La efectuarea testelor cu secretin, Kabi-secretin se administrează intravenos într-o doză de 2 unități / kg / oră; Nivelul de gastrină se măsoară de două ori înainte de injectare și după fiecare 5 minute timp de 30 de minute (o altă opțiune: la 2, 5, 10, 15 și 20 de minute după injectare). O probă cu calciu se efectuează după cum urmează: 10% soluție de gluconat de calciu se administrează intravenos pe o perioadă de 3 ore la o doză de 5 mg Ca / kg / h; Gastrinul este determinat înainte de introducerea calciului și la fiecare 30 de minute timp de 4 ore. Testul de calciu este mai periculos pentru pacient comparativ cu testul secretinei, prin urmare nu se recomandă efectuarea acestuia ca test primar. La efectuarea testelor cu un mic dejun standard, activitatea gastrina este determinată pe stomacul gol și la fiecare 15 minute timp de 1,5 ore după masă.
SZE se caracterizează printr-o creștere accentuată a conținutului de gastrină după introducerea soluției de calciu, o creștere paradoxală după injectarea secretinei și după un mic dejun test nu există o creștere a gastrinei cu mai mult de 50% (Tabelul 1). Cea mai mare valoare diagnostică este testul cu secretin. Este pozitiv la 87% dintre pacienții cu SZE. O indicație pentru un test de calciu este un test secretin negativ (13% dintre pacienții cu SZE). Din păcate, testul de calciu poate dezvălui în plus doar 4% dintre pacienții cu gastrinoame. Astfel, la 9% dintre pacienții cu SZE, ambele teste provocatoare sunt negative.
Pentru a alege tactica corectă de tratament, este foarte important să se stabilească dacă un gastrinom este izolat sau există în cadrul mai multor tipuri de adenomatoză endocrină de tip 1 (vezi diagrama 1). În ultimul caz, majoritatea pacienților sunt împovărați cu antecedente familiale, apare primul hyperparathyroidism și numai atunci gastrinomul. Cu toate acestea, pacienții sunt descriși în care semnele hiperparatiroidismului au apărut ani după apariția unei imagini clinice dezvoltate a SZE. Diagnosticarea spectrului de hormoni, radiografia șei turcești, tomografia computerizată a glandei pituitare va ajuta la stabilirea diagnosticului.
Nu mai puțin dificil decât diagnosticul de laborator al gastrinomului este stabilirea localizării sale. Acest lucru se datorează dimensiunii reduse a gastrinei. O tumoare mai mica de 1 mm poate fi maligna si poate metastaza la ganglionii limfatici regionali, ficatul [6]. De obicei, este dificil să se detecteze o tumoare cu o dimensiune mai mică de 1 cm. Algoritmul de examinare a unui pacient pentru a identifica localizarea unui gastrinom include:
• examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale;
• tomografie computerizată a cavității abdominale;
• angiografia ficatului / pancreasului.
În plus, ecografia endoscopică, transilluminarea în timpul laparotomiei de diagnostic și ultrasunetele intraoperatorii pot detecta 80% din tumorile cu dimensiunea de 1 cm sau mai mult, care sunt situate în triunghiul cu gastrin. Scanarea scheletului face posibilă identificarea metastazelor osoase.

Tratamentul pacienților cu SZE

Cu gastrinoame izolate de localizare stabilită, se efectuează rezecția tumorală. Acest lucru este posibil la 20% dintre pacienții cu gastrinoame izolate. Principalele indicații pentru tratamentul chirurgical sunt următoarele: localizarea tumorii stabilită, absența multiplelor adenomatoze endocrine de tip 1, metastaze. Cu toate acestea, chiar și la astfel de pacienți, după rezecția tumorii, remisia în decurs de 5 ani se observă în mai puțin de 30% din cazuri [7, 8]. Prin urmare, pentru majoritatea pacienților cu SZE este necesar un tratament simptomatic: ameliorarea simptomelor bolii și realizarea cicatricilor ulcerelor duodenale și jejunale cu ajutorul terapiei antisecretorii.
La pacienții după rezecția parțială a stomacului sau vagotomiei, se observă o evoluție mai severă a SZE. Potrivit lui Zollinger, operația cea mai gravă pentru SZE este o rezecție parțială a stomacului. După astfel de operații, este necesar să se efectueze o terapie antisecretorie și mai activă.
Terapia antisecretorie continuă puternică, sub control constant, cu ajutorul endoscopiei și cercetării de secreție gastrică este principala componentă a tratamentului conservator al pacienților cu SES. Pentru a face acest lucru, utilizați două grupuri de medicamente: blocante H ₂ -receptorii histaminici și inhibitorii pompei de protoni. Înainte de apariția acestor medicamente, singura modalitate de a suprima secreția gastrică a fost efectuarea unei gastrectomii totale [4, 9].
Blocatoarele H ₂ -receptorii trebuie prescris într-o doză de 2 până la 5 ori mai mare decât în ​​cazul ulcerului duodenal [1, 10]. În special, ranitidina este utilizată într-o doză de 1,5 - 9 g / zi. Medicamentele trebuie luate mai frecvent: la fiecare 4-6 ore [13]. Conform recomandărilor Institutului Național de Sănătate (SUA), sarcina de a trata N ₂-blocante este reducerea BAO la mai puțin de 10 meq / h. Din păcate, cu ajutorul lui H₂-blocante, chiar și în doze mari, este dificil să se atingă acest indicator (care poate să nu fie suficient pentru a cicatriza ulcerele și pentru a scădea esofagita). În plus, în majoritatea cazurilor, este necesară o creștere anuală a dozei [11, 12]. De aceea, în prezent, blocantele H₂ -receptorii sunt utilizați numai pentru administrarea intravenoasă în timpul intervențiilor chirurgicale, în perioada postoperatorie și când este imposibil să se ia medicamente pe cale orală [2].
Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol și lansoprazol), care blochează stadiul final al secreției de acid clorhidric, au un efect antisecretor mai puternic și prelungit comparativ cu H ₂ -blocante. Folosind aceste medicamente, BAO poate fi usor redus la un nivel de 10 meq / h, si de obicei este posibil sa ajungi la un nivel de nu mai mult de 2 meq / h. Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni nu necesită o creștere a dozei zilnice în timp, mai mult, doza poate fi adesea redusă [13].
Omeprazolul și lansoprazolul au aceeași eficacitate [14]. Lansoprazolul are totuși un număr mai mare de situsuri de legare în celula parietală, ceea ce explică activitatea sa oarecum mai ridicată în condiții experimentale [15, 16]. Studiile clinice care au utilizat măsurători de pH de 24 de ore au arătat că omeprazolul (la o doză de 20-160 mg / zi) și lansoprazolul (la o doză de 30-165 mg / zi) la pacienții cu SZE au un profil de pH similar și un nivel mediu de pH în timpul zilei (respectiv 1,8 - 6,4 unități și 2,1 - 6,4 unități) [17, 18]. În ciuda publicațiilor disponibile, doza zilnică de inhibitori ai pompei de protoni poate fi administrată într-o singură etapă, împărțind-o în două doze, mărind eficacitatea terapiei [2].
Pacienții cu SZE necesită o selecție atentă și controlul terapiei. Scopul terapiei la pacienții neoperați cu SZE necomplicat este reducerea BAO sub 5 meq / h. Pacienții cu esofagită sau după intervenția chirurgicală la nivelul stomacului (cu excepția gastrectomiei totale) necesită o suprimare mai pronunțată a producției de acid gastric (până la BAO sub 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Doza inițială este de 60 mg / zi omeprazol sau lansoprazol [19]. Apoi medicamentul este "titrat": doza zilnică la fiecare 1 până la 2 săptămâni este crescută cu 20 până la 30 mg sub controlul unui studiu al secreției gastrice până la atingerea nivelului dorit de BAO. Studiul secreției gastrice se realizează cu aproximativ o oră înainte de a lua următoarea doză de medicament. Pentru a evalua o frecvență adecvată a aportului, este de dorit să se efectueze un contor de pH de 24 de ore [21]. În viitor, testele de control, inclusiv EGD și sensibilizarea gastrică, au fost efectuate după 3 luni. Absența recurenței ulcerelor în această perioadă poate indica o tumoare potențial resectibilă. Observarea dinamică a pacienților (studiu clinic, gatroduodenoscopie endoscopică, intubație gastrică) se efectuează de 2-4 ori în primul an, apoi de 2 ori pe an. Dacă BAO este zero și MAO este sub 5 meq / h, este posibilă o reducere atentă a dozei, dar dacă MAO este egală sau mai mare de 5 meq / h, doza de medicament trebuie lăsată neschimbată [2].
Incapacitatea de a se conforma regimului de tratament prescris sau examinării regulate de urmărire este o indicație pentru gastrectomia totală. Pacienții cu SZE, de obicei, tolerează o astfel de operație bine, dar în viitor au nevoie de administrare intramusculară a vitaminei B12, a fierului și a calciului [21].
Chiar și cu o observație clinică atentă, cursul SZE este imprevizibil și dificil de controlat folosind medicamente antisecretori. Există cazuri de perforare a ulcerelor și hemoragii după o gastrectomie totală, la pacienții cu producție acidă mai mică de 1 meq / h [2]. Astfel de situații pot împiedica endoscopia sistematică.
Pentru gastrinoamele cu metastaze, în plus față de efectuarea terapiei antisecretorie sau a gastrectomiei totale, administrarea de streptozocină și 5-fluorouracil reduce dimensiunea tumorii și reduce nivelul gastrinei serice [21].
Prezența adenomatozelor endocrine multiple de tip 1 necesită în primul rând îndepărtarea glandelor paratiroide. La unii pacienți, după această operație, nivelul de gastrin și de secreție gastrică este normalizat [2, 10, 21].
Astfel, la majoritatea pacienților cu SZE, tratamentul chirurgical nu poate fi efectuat. Acești pacienți au nevoie de terapie continuă cu inhibitori ai pompei de protoni sub controlul endoscopiei și studiul secreției gastrice.

1. Ghid pentru Gastroenterologie: în trei volume / Editat de un general F.I. Komarova și A.L. Grebeneva. V.1 Bolile esofagului și stomacului / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin și alții - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Sindromul Zollinger-Ellison: patogeneza, diagnosticul și managementul. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studii privind interrelația dintre sindromul Zollinger - Ellison, Helicobacter pylori și terapia cu inhibitor de pompă de protoni. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologia și gestionarea hipergastrinei și a sindromului Zollinger-Ellison. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Sindromul Zollinger-Ellison: prezentare clinică, patologie, diagnostic și tratament. În: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Boala ulcerului peptic și alte tulburări legate de aciditate. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., și colab. Microgastrinoamele duodenale asociate cu sindromul Zollinger - Ellison. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., și colab. Abordarea curentă a managementului procesului tumoral la pacienții cu gastrinom. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Rezecție curativă la pacienții cu sindrom Zollinger - Ellison: Rezultatele unui studiu prospectiv de 10 ani. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., și colab. Sindromul Zollinger - Ellison: o experiență chirurgicală colectivă. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Bolile interne. În 10 cărți. Cartea 7: Per. din engleză / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf și alții - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: bolnav.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Sindromul Zollinger-Ellison. În: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Stomacul. Londra: Churchill Living Living, 1991: 341-74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., și colab. Studiu prospectiv privind eficacitatea și siguranța lansoprazolului în sindromul Zollinger-Ellison. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., și colab. În prezent, dozele de omeprazol utilizate de sindromul Zollinger - Ellison sunt prea mari. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., și colab. Studiu prospectiv privind eficacitatea și siguranța pe termen lung a lansoprazolului la pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41-50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibitor al pompei de proton AG 1749 în celule parietale canin izolate. J. Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Valorile pH-ului gastric după 15 mg și 30 mg de lansoprazol și 20 mg de omeprazol. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Efectul comparativ al lansoprazolului și al omeprazolului asupra măsurării pH-ului intragastric la 24 de ore în 9 cazuri de sindrom Zollinger-Ellison. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P. N., Frucht, H., Vinayek, R. și colab. Managementul medical al pacienților cu sindrom Zollinger-Ellison care au avut anterior intervenții chirurgicale gastrice: Un studiu prospectiv. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Cursul clinic al sindromului Zollinger-Ellison tratat fără tratament. În: Mignon M, Jensen RT, eds. Tumorile endocrine ale pancreasului, voi. 23. Basel, Elveția: S. Karger AG, 1995: 360-71. Frontiere în seria Gastrointestinal Research.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., și colab. Esofagită de reflux la pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ed. - Șef-șef, Fletcher A.J.: Manualul de diagnostic și terapie Merck. Laboratoarele de cercetare Merck. 16 ed. Rahway, NJ, 1992.

Eliminarea infecției cu Helicobacter pylori, prin reducerea frecvenței recurenței ulcerelor.