Gastropatia cu AINS

... prezența unei combinații de proprietăți unice în medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): analgezice, antiinflamatorii, antipiretice și dezagregante determină utilizarea lor extrem de răspândită în toate domeniile medicinei.

... AINS ocupă un loc special ca cel mai frecvent utilizat și conducând în efectele secundare de frecvență.

... mai mult de 30 de milioane de oameni din lume iau AINS zilnic, dintre care în 2/3 din cazuri, această clasă de medicamente este administrată fără prescripție medicală și controlată de un medic.

... semnificația medico-socială a problemei este de așa natură încât reumatologii numesc adesea gastropatia AINS "a doua boală reumatică".

NSAID-gastropatia (NSAID-gastropatie, termen inventat în 1986 godu S. H. Roth) - este erozive si ulcerative leziuni gastroduodenale asociate cu medicamentele antiinflamatoare și având tabloul clinic și endoscopic caracteristic.

Manifestările clinice ale gastropatiei AINS sunt reprezentate de următoarele simptome: greață, uneori vărsături, senzație de greutate și durere epigastrică, balonare, anorexie și alte tulburări dispeptice.

În aproximativ 50% dintre pacienții care suferă de gastropatia cu AINS, boala poate să apară fără aproape nici un simptom. Astfel de afecțiuni care afectează viața, cum ar fi leziunile erozive ulceroase ale mucoasei gastrice și ale ulcerului duodenal, sângerarea poate fi primul și singurul semn al modificărilor patologice ale tractului gastrointestinal, ceea ce este deosebit de important la pacienții vârstnici. Mai mult, destul de des medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene datorate particularităților activității anti-prostaglandin pot "masca" simptomele patologiei tractului gastrointestinal, făcând astfel dificilă diagnosticarea și tratarea bolii.

Pentru a înțelege patogeneza gastropatiei AINS, trebuie mai întâi să luați în considerare mecanismul de acțiune al AINS. Mecanismul de acțiune al AINS este aceeași pentru toate subgrupurile și medicamentele bazate pe inhibarea enzimei ciclooxigenaza (COX), care joacă un rol-cheie în sinteza metaboliților acidului arahidonic - prostaglandine care au efect proinflamator și implicate în mod direct în termoreglare și formarea de durere. Prin inhibarea acestei enzime, AINS reduc apariția inflamației. Există două izoforme COX - COX-1 și COX-2. COX-1 reglează sinteza prostaglandinelor, care asigură activitatea fiziologică a mucusului gastric, a trombocitelor și a epiteliului renal. COX-2 este implicat în producerea de prostaglandine în zona inflamației.

Unul dintre cele mai rezonabile puncte de vedere privind patogeneza AINS-gastropatii este că aceste complicații specifice ale terapiei se datorează supresiei neselective a sintezei prostaglandinelor.

Patogeneza gastropatiei AINS se bazează pe două concepte:
• (1) Conceptul de efect AINS daunatoare locale: ca derivați ai acizilor organici slabi, majoritatea NSAID nu este ionizat mediul acid al stomacului și pătrunde prin membrana hidrofobă în citosolul celulelor epiteliale, provoacă apariția eroziunilor și chiar ulcere superficiale, mai ales părțile superioare ale stomacului indicații (gastropatie mecanismul indutsiroaniya deosebit de relevant în primele zile de tratament cu AINS);
• (2) conceptul de ciclooxigenază (suprimarea neselectivă a sintezei prostaglandinelor): inhibarea izoformei constituționale a COX-1, AINS determină o deficiență a prostaglandinei II, ceea ce duce la deteriorarea fluxului sanguin în peretele stomacului; reducerea sintezei de prostaglandină E2 duce la o scădere a secreției de bicarbonați și a mucusului, la o creștere a producției de aciditate, ceea ce sporește dezechilibrul factorilor de protecție și agresivitate, favorizează ulcerogeneza (acest mecanism are o dezvoltare întârziată).

Având în vedere cele de mai sus, devine clar că, chiar și o reducere a dozei de AINS, trecerea la o cale rectală sau parenterală de administrare a AINS și utilizarea de medicamente care protejează mucoasa gastrointestinală, nu rezolvă problema riscului de AINS-gastroduodenopatii deoarece acest rezultat nu este reacțiile locale și sistemice.

Explicație la clauza (2)> Există cel puțin două izoenzime de ciclooxigenază care sunt inhibate de AINS. Prima izoenzima, COX-1, controlează producția de prostaglandine (PG) care reglementează integritatea mucoasei gastrointestinale, a funcției plachetare și a fluxului sanguin renal, iar a doua izoenzimă, COX-2, este implicată în sinteza PG în inflamație. Mai mult, COX-2 este absent în condiții normale, dar este format sub acțiunea anumitor factori de țesut care inițiază răspunsul inflamator (citokine și altele). În acest sens, se presupune că efectul antiinflamator al AINS se datorează inhibării COX-2 și reacțiilor lor nedorite - inhibarea COX-1. Raportul dintre activitatea AINS în ceea ce privește blocarea COX-1 / COX-2 face posibilă evaluarea toxicității potențiale a acestora. Cu cât această valoare este mai mică, cu atât este mai selectivă medicamentul față de COX-2 și, prin urmare, mai puțin toxic. De exemplu, pentru meloxicam ea compune 0,33, diclofenac - 2.2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33 Indometacinul - 107. Inhibarea Cox (sinteza de prostaglandine), de asemenea, duce la un AINS-gastropatie prin încetinirea proliferării celulare, transportul ionilor, sulfhidril destabilizare componente ale membranei celulare și lizozomi, inhibarea sintezei fosfolipidelor active de suprafață și a cAMP, prin activarea neutrofilelor. Aceste procese apar în toate părțile zonei gastroduadenale, dar sunt cele mai pronunțate în antrul stomacului, unde densitatea receptorilor de prostaglandină este mai mare, prin urmare antrumul este localizarea preferată a gastropatiei AINS.

Criterii de diagnosticare a AINS-gastropatie (Institutul de Cercetări de Reumatologie, Moscov, V. A. Nasonov, împreună cu personalul, 1991):
• apariția eroziunilor și / sau ulcerelor gastroduodenale acută, de obicei multiple, cu utilizarea de AINS cu localizare predominantă în antrul stomacului;
• lipsa inflamației locale și a semnelor histologice de gastrită;
• cursul asimptomatic sau asimptomatic și manifestarea frecventă a unei complicații;
• tendința de vindecare a ulcerului la anularea AINS.

Factori de risc pentru gastropatia AINS:
factorii de risc identificați:
• vârsta avansată;
• ulcere gastroduodenale sau sângerări gastrointestinale, alte afecțiuni gastro-intestinale din istorie;
• boli și sindroame asociate (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, hepatică, renală) și tratamentul acestora (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, diuretice);
• combinat cu administrarea de AINS de anticoagulante, glucocorticoizi sau alte AINS (cu excepția unor doze mici de acid acetilsalicilic);
• administrarea de doze mari de AINS;
• durata tratamentului cu AINS este mai mică de 3 luni;
• utilizarea de AINS cu un timp de înjumătățire prelungit și COX-2 neselectiv.
Factori de risc posibili:
• prezența artritei reumatoide;
• sexul feminin;
• fumatul;
• consumul de alcool;
• Infecția cu Helicobacter pylori (discutabilă).

Se crede că AINS nu afectează gradul de diseminare a mucoasei H. pylori din zona gastroduodenală, activitatea și gradul de inflamație în gastrita indusă de H. pylori, dar poate provoca o exacerbare a ulcerului peptic. Toate AINS (indiferent de selectivitatea COX) încetinesc vindecarea ulcerelor peptice.

Gradul de risc pentru dezvoltarea gastropatiei AINS:
• risc scăzut de dezvoltare a gastropatiei antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) - pacienții nu au un singur factor de risc stabilit (li se pot administra NSAID-uri neselective tradiționale);
• risc moderat de a dezvolta AINS - gastropatie - pacienții au cel puțin un fapt de risc identificat (ar trebui să fie preferat inhibitorul TsOG-2);
• risc crescut de a dezvolta gastropatia AINS - au pacienți cu doi factori de risc.

Riscul de hemoragie gastro-intestinală este destul de ridicat, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, pe durata terapiei cu AINS. În același timp, există toate motivele să credem că tocmai durata recepției este cea mai responsabilă pentru pericolul principal, chiar și pentru AINS fără prescripție medicală.

Algoritmul pentru tratamentul AINS-gastropatie:
• decide cu privire la posibilitatea desființării AINS;
• dacă există o astfel de posibilitate, trebuie administrate inhibitori ai pompei de protoni (PPI) în doze standard sau blocante ale receptorilor de H2-histamină;
• dacă nu este posibilă anularea AINS, prescrieți IPP;
• tratamentul durează între 4 și 8 săptămâni și este combinat cu eradicarea N. pylori în funcție de indicații.

Eroziunea timpurie a subcardiței nu necesită întreruperea medicamentelor. În cazul detectării leziunilor ulcerative în orice stadiu al terapiei cu NSAID, eliminarea cea mai rațională a AINS sau a unui inhibitor COX-2 și prescrierea IPP (omeprazol, lansoprazol) în doza standard (pe termen lung - misoprostol). Aceleași mijloace sunt utilizate în cazul în care nu este posibilă întreruperea administrării AINS. In tratamentul dispepsiei induse de AINS (fără gastropatie) Atribuirea IPP permisă în doza standard (dar nu și misoprostol ca în primele două săptămâni provoacă adesea dureri abdominale, diaree, în astfel de cazuri, doza unică de 200 ug înjumătățit și metroragia apariție la femeile aflate în postmenopauză forțând să anuleze medicamentul).

Prevenirea AINS-Gastropatie

Prevenirea AINS-urilor timpurii - gastropatie: utilizarea AINS în supozitoare rectale, injecții și comprimate enterice, terapie locală cu AINS (aplicarea unguentelor, cremelor, gelurilor asupra articulațiilor afectate etc.).

Prevenirea AINS - gastropatie în conformitate cu studii controlate pe scară largă:
• selecția inhibitorilor COX-2;
• sau alegerea AINS conventionale cu toxicitate minima (ibuprofen, diclofenac) in doze mici;
• utilizarea unei combinații de AINS tradiționale cu un analog sintetic de prostaglandină (misoprostol);
• sau utilizarea unei combinații de AINS tradiționale cu orice IPP într-o doză standard.

Când arsurile în stomac, durerea în regiunea epigastrică, greața sau agravarea pacienților care iau AINS este prezentată sau exacerbată, se arată că EGDS decide cu privire la tacticile viitoare de gestionare a pacienților, posibilitatea unei terapii suplimentare cu AINS. De asemenea, trebuie avut în vedere că nu există o corespondență între manifestările clinice ale AINS - gastropatia și "descoperirile" endoscopice, prin urmare controlul endoscopic, în special în primele etape de tratament (primele 1-2 luni), este o metodă obligatorie și adecvată pentru prevenirea complicațiilor severe.

Gastropatia pentru AINS: cum să o eviți

Leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal, cauzate de administrarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, reprezintă o problemă medicală și socială gravă. Acestea includ gastropatia cu AINS, în care membrana mucoasă a părții superioare a tractului digestiv este deteriorată.

În fiecare zi, AINS din întreaga lume iau un număr mare de persoane, potrivit statisticilor, mai mult de 30 de milioane de pacienți. Cu toate acestea, aceste cifre nu pot fi considerate fiabile, deoarece 2/3 din toți pacienții cumpără aceste medicamente în farmacii fără prescripție și, prin urmare, nu sunt luați în considerare nicăieri.

Persoanele cu poliartrită reumatoidă iau în mod sistematic AINS, acestea reprezentând aproximativ 70%. Mai puțin frecvent, aceste medicamente sunt prescrise pentru osteoartrită, osteochondroză, gută, artrită psoriazică și alte sindroame dureroase cronice.

Factori predispozanți

Prevalența leziunilor gastroduodenale la administrarea sistematică a medicamentelor cu activitate antiinflamatoare este foarte mare. În același timp, riscul de gastropatie crește de aproape 4 ori, iar riscul de sângerare gastrointestinală - de 9 ori. Cu gastroscopia, eroziunea și defectele ulcerative sunt detectate la 50% dintre pacienții care iau AINS.

Cu toate acestea, gastropatia cu AINS nu apare la toți pacienții. Unii oameni pot lua droguri din acest grup pentru o lungă perioadă de timp fără nici un prejudiciu special pentru sănătate, în timp ce alții, pe de altă parte, folosesc un anumit medicament antiinflamator într-o doză mică sau chiar o perioadă scurtă de timp, sunt predispuși la dezvoltarea leziunilor erozive și ulcerative ale tractului digestiv. Prin urmare, în practica clinică, sunt identificați factori a căror prezență la un pacient crește riscul de a dezvolta gastropatie:

1. Vârstnici (65 ani și peste).
2. Ulcerul ulcer peptic transferat anterior.
3. Bolile concomitente (boli cardiace ischemice, hipertensiune arterială, etc.).
4. Fumatul.
5. Administrarea simultană de corticosteroizi, citostatice, agenți antiplachetari.
6. Un curs lung de tratament cu AINS în doze mari sau o combinație de medicamente din acest grup.

Mecanisme de dezvoltare

Cauza directă a gastropatiei AINS este efectul negativ al medicamentelor din acest grup asupra mucoasei tractului gastro-intestinal.

Principalul mecanism al efectului dăunător al AINS este blocarea enzimei ciclooxigenazei. Trebuie remarcat faptul că această enzimă are doi izomeri, TSOG1 și TSOG2. Efectul secundar al AINS este asociat cu primul dintre ele.

• Blocarea TSOG2 provoacă un efect antiinflamator și analgezic, care este baza utilizării acestor medicamente în reumatologie și neurologie.
• Inhibarea secreției TSOG1 duce la o scădere a sintezei prostaglandinelor în membrana mucoasă, ceea ce duce la o creștere a agresivității sucului gastric și la o slăbire a factorilor de protecție locali.

Cu administrarea pe termen lung a NSAID, peroxidarea lipidică este activată prin acumularea de radicali liberi în țesuturi, iar sinteza oxidului nitric este suprimată, care joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea gastropatiei.

Manifestări clinice

În cele mai multe cazuri, eroziunea și ulcerul la nivelul stomacului sau al duodenului, cauzate de utilizarea AINS, au un curs asimptomatic sau fără simptome. Aceasta se datorează efectelor analgezice și antiinflamatorii ale unor astfel de medicamente. Numai o parte din pacienți solicită ajutor medical și se plâng de:

Formele asimptomatice ale acestei patologii debutează adesea din clinica de sângerare gastrointestinală. Se dezvoltă vărsături precum cafele și scaune negre. Acest lucru este însoțit de tulburări hemodinamice cu hipoxie și afectare a alimentării cu sânge a organelor vitale. Mai mult, acești pacienți sunt adesea prea târziu pentru a solicita ajutor medical și continuă să ia AINS pe fundalul sângerărilor, ceea ce agravează situația.

O altă complicație la fel de gravă a cursului latent al gastropatiei AINS este perforația ulcerului cu dezvoltarea peritonitei acute.

diagnosticare

În diagnosticul gastropatiei AINS un loc special este ocupat de examinarea endoscopică a părților superioare ale tubului digestiv. Această metodă de diagnostic permite examinarea membranei mucoase a esofagului, a stomacului și a duodenului și identificarea modificărilor patologice acolo:

• hiperemia și edemul;
• prezența hemoragiilor punctuale, a eroziunilor sau a ulcerelor.

Având în vedere posibilitatea unui curs asimptomatic al acestei patologii, gastroscopia trebuie efectuată pe toți pacienții care iau AINS de lungă durată și au factori de risc cel puțin o dată la 6 luni (mai des, dacă este necesar).

Detectarea defectelor în membrana mucoasă a stomacului sau a duodenului necesită un diagnostic diferențial cu:

• afecțiuni ulceroase peptice;
• forma ulcerativa primara de cancer.

Aceasta ia în considerare natura și gravitatea plângerilor, istoricul bolii, datele examinării obiective. Pentru a clarifica diagnosticul, poate fi prescrisă o examinare suplimentară cu ultrasunete a organelor abdominale, imagistică prin rezonanță computerizată sau prin rezonanță magnetică.

tratament

Principalele direcții ale terapiei prin gastropatie cu AINS sunt:

1. Anularea unui medicament ulcerogen (dacă este posibil) sau înlocuirea acestuia cu altul mai sigur.
2. Numirea medicamentelor care promovează vindecarea ulcerelor și eliminarea simptomelor patologice.

In primul rand, prescriindu-se medicamentul din grupul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, medicul ia in considerare siguranta pacientului, avantajul fiind acordat acelor medicamente care au un efect minim asupra mucoasei gastrice sau nu au deloc. Aceste medicamente includ:

• inhibitori selectivi ai COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
• blocanții foarte selectivi COX-2 (toți coxibii).

Astfel de medicamente sunt prescrise pacienților cu gastropatie cu AINS, în cazul în care tratamentul nu poate fi anulat.

Următoarele medicamente sunt utilizate pentru a elimina leziunile erozive și ulcerative:

1. Analogi sintetici ai prostaglandinelor (Misoprostol, Enprostil).
2. Agenți antisecretori moderni: inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) și blocante ale receptorilor de H2-histamină (Ranitidină, Famotidină).

În plus, pot fi prescrise gastroprotectorii (De-Nol, Sukrat-gel) și agenții de acoperire (Almagel, Fosfalyugel).

Durata tratamentului este determinată individual, dar nu este mai mică de 4 săptămâni.

O direcție promițătoare pentru rezolvarea acestei probleme este sinteza AINS, îmbogățită cu donor de oxid nitric, care ar trebui să prevină acțiunea ulcerogenă a acestor medicamente. Un astfel de medicament există deja. Cercetările privind eficacitatea și siguranța acestuia continuă.

Modalități de prevenire a gastropatiei AINS

Dezvoltarea metodelor de prevenire a gastropatiei AINS este o direcție importantă în medicină. Pentru a preveni această condiție sau pentru a reduce cel puțin riscul dezvoltării acesteia este posibilă. Principalele domenii de prevenire a gastropatiei legate de consumul de droguri sunt:

1. Utilizarea medicamentelor selective și foarte selective din grupul de AINS.
2. Rețeta acestor medicamente în dozele eficiente minime și cursul cel mai scurt posibil.
3. Tactica utilizării AINS cu evitarea unei combinații a două sau mai multe medicamente din acest grup.
4. Monitorizarea tratamentului medical și examinările endoscopice de rutină.
5. Luarea medicamentelor după mese.
6. Îmbunătățirea formelor de dozare a AINS: supozitoare rectale, soluții pentru administrare parenterală, plasturi (reduce riscul de gastropatie doar în primele două săptămâni de tratament).
7. Tratament preventiv cu medicamente antisecretori.

Ce doctor să contactezi

Dacă un pacient ia o aspirină, diclofenac, ibuprofen sau un medicament similar pentru o perioadă lungă de timp, el ar trebui să viziteze în mod regulat un medic generalist sau un gastroenterolog. Dacă este necesar, acești pacienți suferă de fibrogastroduodenoscopie (FGDS).

Dacă nu acordați atenție durerii de stomac atunci când utilizați AINS, crește și mai mult riscul:

• ulcerații de stomac;
• sângerarea din acesta;
• perforația în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei.

Apoi va fi nevoie de o operație chirurgicală urgentă.

concluzie

Pacienții care sunt forțați din cauza stării lor de sănătate să ia sistematic AINS ar trebui să fie informați cu privire la eventualele complicații și măsuri pentru a le preveni. Adesea, tratamentul necontrolat cu medicamente antiinflamatorii și ignorarea de către pacient a efectelor secundare și a semnelor de complicații au consecințe nedorite.

Gastropatiile cauzate de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

În prezent, gastropatia este recunoscută ca fiind una dintre cele mai frecvente complicații grave ale terapiei cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Termenul "gastropatie cu AINS" a fost propus în 1986 pentru a distinge leziunea specifică a mucoasei gastrice care apare cu utilizarea prelungită a AINS din ulcerul clasic peptic. Utilizarea pe scară largă a AINS (inclusiv ca medicamente fără prescripție medicală), pe de o parte, și necesitatea utilizării lor pe termen lung sau continuu, pe de altă parte, cauzează răspândirea AINS - gastropatie. Datele din studii recente arată că leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal superior sunt observate, în diferite surse, la 20-40% dintre pacienții care iau în mod regulat AINS. La vârste înaintate, incidența ulcerelor duodenale crește la 30% dintre pacienții care iau AINS. De exemplu, pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă care iau AINS de lungă durată, riscul de spitalizare sau de deces datorat problemelor gastroenterologice este estimat la 1,3-1,6% pe an, ceea ce ne permite să considerăm complicațiile gastrointestinale ca fiind una dintre cauzele frecvente de deces în această boală.

Imaginea clinică a gastropatiei induse de AINS se caracterizează printr-un dezechilibru între simptome și severitatea modificărilor endoscopice. Astfel, la un număr de pacienți care prezintă durere sau un sentiment de greutate în regiunea epigastrică, greață, uneori vărsături, arsuri la stomac și alte tulburări dispeptice, modificările minime ale membranei mucoase sunt detectate în timpul endoscopiei. Dimpotrivă, în prezența multiplelor erori și ulcerații ale ulcerului stomacal și duodenal, gastropatia cu AINS este adesea asimptomatică și, prin urmare, există riscul unor complicații grave cum ar fi sângerarea și perforarea, care sunt adesea fatale.

Principalul mecanism de dezvoltare a leziunilor erozive și ulcerative ale mucoasei gastrointestinale este asociat cu blocarea sintezei antiinflamatoarelor prostaglandinice (PG). Scăderea sintezei PG conduce la o scădere a sintezei mucusului și bicarbonatului, care constituie principala barieră protectoare a mucoasei gastrice împotriva factorilor agresivi ai sucului gastric. Când utilizați AINS, nivelurile de prostaciclină și de oxid de azot sunt reduse, ceea ce afectează în mod negativ circulația sângelui în tractul gastrointestinal submucosal și creează un risc suplimentar de deteriorare a membranei mucoase a stomacului și a duodenului. Schimbarea echilibrului mediilor protectoare și agresive ale stomacului duce la formarea ulcerului și la dezvoltarea complicațiilor: sângerare, perforare, penetrare.

AINS au capacitatea în mediul gastric acid să pătrundă direct în celulele membranei mucoase, să perturbe bariera mucoasă-bicarbonat și să provoace difuzia inversă a ionilor de hidrogen și, astfel, să aibă un efect direct "de contact" dăunător asupra celulelor epiteliului de suprafață. În acest sens, pericolul special este așa-numitul. acizi AINS. Unul dintre punctele principale în patogeneza acțiunii de contact a AINS poate fi blocarea sistemelor enzimatice mitocondriale ale celulelor epiteliale, provocând o întrerupere a proceselor de fosforilare oxidativă și conducând la dezvoltarea unei cascade de procese necrobiotice în celule. Acest lucru se manifestă prin scăderea rezistenței celulelor mucoase la efectele nocive ale acidului și pepsinei și scăderea potențialului lor de regenerare.

Există mai mulți factori care cresc riscul de a dezvolta ulcere gastrice și complicațiile lor în numirea AINS. Acestea includ: vârsta peste 65 de ani; un istoric al bolii ulcerului peptic; doze mari și / sau administrarea simultană a mai multor AINS; terapie concomitentă cu GCS; durata terapiei; prezența bolii, care necesită utilizarea prelungită a AINS; sexul feminin; fumat; consumul de alcool; prezența H. pylori. Frecvența complicațiilor severe ale tractului gastro-intestinal este deosebit de ridicată, ajungând la 9% în decurs de 6 luni de la administrarea medicamentelor la pacienții cu mai mulți factori de risc.

Astfel, riscul de leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal la pacienții care iau AINS și glucocorticosteroizi crește de 10 ori. Posibilitatea crescută de complicații poate fi explicată prin acțiunea sistemică a GCS: prin blocarea enzimei fosfolipaza A2, acestea inhibă eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranelor celulare, ceea ce duce la o scădere a formării PG.

Majoritatea covârșitoare a cazurilor de dezvoltare a complicațiilor grave ale tractului gastro-intestinal se manifestă la persoanele cu factori de risc pentru AINS-gastropatia, prin urmare, li se arată măsuri preventive active. O importanță capitală este utilizarea rațională a AINS, ținând cont de caracteristicile situației clinice și de proprietățile farmacologice ale medicamentelor. AINS trebuie întotdeauna să fie prescrise în dozele minime necesare pentru a obține un efect terapeutic, evitând eventual combinațiile cu medicamente care pot crește riscul apariției complicațiilor gastrointestinale (doze mici de AAS, anticoagulante, glucocorticosteroizi).

Medicamentele antisecretorii ocupă în prezent un loc central în prevenirea gastropatiei AINS. Ele sunt unite de capacitatea de a suprima producerea de acid clorhidric și de pepsină datorită efectului asupra celulelor parietale și obladochnye ale stomacului. Astfel, ele reduc efectul dăunător al factorului acido-peptic - factorul principal al "agresiunii" în patogeneza deteriorării erozive ulceroase a mucoasei tractului GI superior. Utilizarea medicamentelor antiacide și a sucralfatului ca agenți gastroprotectori nu este adecvată, deoarece eficacitatea lor nu depășește efectul placebo. Același lucru este valabil și pentru utilizarea dozelor standard de H2-blocante pentru a preveni apariția sau recurența ulcerului și eroziunea stomacului, deși reduc în mod semnificativ riscul de a dezvolta patologia duodenală. Și deși mulți ani de experiență au arătat că acestea sunt medicamente relativ puțin toxice și sigure, sindromul de rebound și departe de blocarea completă a secreției gastrice nu le permit să fie utilizate pe scară largă ca mijloc de prevenire a dezvoltării gastropatiilor AINS. Și numai utilizarea unei clase relativ noi de medicamente care blochează direct H +, K + -ATPase - pompa de protonă a celulei parietale, ca urmare a celor mai puternice efecte antisecretorice, contribuie la tratamentul eficient și prevenirea gastropatiilor AINS. Aceste medicamente au intrat în arsenalul medicului relativ recent: primul inhibitor al pompei de protoni (PPI), omeprazolul, a apărut în 1988, apoi lansoprazolul, pantoprazolul și rabeprazolul au fost create. Esomeprazolul (2000) a fost cea mai recentă dezvoltare - IPP, care este un produs al tehnologiei de sinteză stereoselectivă și este un monoizomer optic. IPP sunt derivați de benzimidazol. Ele diferă una de alta în structura radicalilor pe inelele de piridină și benzimidazol. Mecanismul de acțiune al diferiților reprezentanți ai acestei clase este același, diferențele se referă în principal la farmacocinetică și farmacodinamică.

IPP blochează atât secreția gastrică bazală, cât și cea stimulată, spre deosebire de blocanții receptorilor de histamină H2, care suprimă predominant secreția gastrică bazală. După eliminarea IPP, blocarea completă a secreției gastrice este reținută timp de 7-10 zile. Doar IPP sunt capabile, în modul standard, să ofere, la majoritatea pacienților, supresia suficientă persistentă și prelungită a secreției gastrice, necesară pentru un tratament optim la un pH> 3,0 - pH> 5,0 timp de cel puțin 16-18 ore pe zi.

Unul dintre reprezentanții noii generații de IPP este pantoprazolul (Controloc). Kontrolok este singurul medicament de la IPP care nu este inclus în căile metabolice cunoscute de interacțiune cu alte medicamente. Mulți pacienți împreună cu antisecretorii iau și alte medicamente. Consecințele cele mai grave ale polipragmazei sunt riscul crescut de reacții adverse și interacțiunea dintre medicamentele administrate. Deci, atunci când iau două medicamente, riscul potențial al interacțiunii lor este de 6%, iar atunci când iau cinci - 50%. Pentru a preveni aceste efecte adverse (indiferent de numărul medicației concomitente), de preferință, să ia medicamentul potențial de interacțiune slabă cu alte medicamente. În practica actuală, diferențele dintre IPP în ceea ce privește eficacitatea lor clinică la doze echivalente par a fi mici. Prin urmare, capacitatea lor individuale de a intra în interacțiuni medicamentoase devine un factor important să ia în considerare atunci când se decide cu privire la numirea unui medicament. În studiile efectuate la voluntari sănătoși și pacienți au demonstrat că nu există interacțiuni metabolice semnificative în aplicarea pantoprazol în asociere cu antiacide, fenazonă, cofeina, carbamazepina, cinacalcet, claritromicină, ciclosporină, diazepam, diclofenac, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenclamida, levotiroxină de sodiu, metoprolol, naproxen, nifedipină cu eliberare întârziată, contraceptive orale, fenprocumonului, fenitoină, piroxicam, tacrolimus, Theophil llinom sau warfarină.

Pantoprazolul (Kontrolok) are o biodisponibilitate ridicată (77%), datorită căruia, începând cu prima doză, are o suprimare pronunțată a secreției de acid clorhidric. Medicamentul are o farmacocinetică constantă liniar previzibilă. Acest lucru permite un tratament optim, care corespunde severității bolii și stării generale a pacientului. Kontrolok suprimă îndelung formarea acidului clorhidric, ceea ce face posibilă reducerea secreției acestuia pe parcursul zilei. Medicamentul are cea mai lungă perioadă de inhibare a secreției de acid clorhidric (până la 45,9 ore), comparativ cu omeprazolul (până la 27,5 ore) și lansoprazol (până la 12,9 ore). Aceasta se datorează legării sale specifice la cisteina localizată în poziția 822, care este imersată în domeniul de transport al pompei de acid gastric. Administrarea prelungită (de până la 5 ani) a Kontrolok (în special în doză de 40 sau 80 mg pe zi) a crescut ușor sau moderat densitatea celulelor ECL în CO ale stomacului. Pelicula dublă pentru comprimate Kontrolok, a cărei tehnologie de fabricare este protejată de un brevet european, oferă o durată previzibilă de acțiune, un nivel ridicat de eficiență și un profil de siguranță optim la fiecare recepție.

Astfel, atunci când prescrie AINS și agenți antiagregante, medicul trebuie să cântărească în mod constant riscurile și beneficiile tratamentului. Trebuie reținut că orice AINS, AAS, clopidogrel și alți agenți antiagreganți crește riscul de leziuni erozive și ulceroase ale tractului gastro-intestinal, precum și probabilitatea hemoragiilor ulcerative și perforațiilor. Numirea IPP reduce semnificativ acest risc. Bunul simț și abordarea individuală a pacientului rămân esențiale în numirea tratamentului cu AINS.

Ekaterina Grishchenko, Doctor-Gastroenterolog

Gastropatia asociată cu administrarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene: patogeneza, tratamentul și prevenirea (V. A. Isakov, Departamentul de Gastroenterologie MONIKI, MF Vladimirsky)

În timpul orelor de lucru (luni, miercuri, vineri: între orele 8:30 și 13:00, între orele 14: 00-17: 30, Tue: între orele 8:30 și 12:30, de la 14:30 la 17:30).

Pentru alte întrebări, vă rugăm să contactați InfoTechService prin telefon: +7 (727) 222-21-01

Corespondenți la fragment Adaugă un marcaj Vizualizați marcajele Adăugați un comentariu

Gastropatie asociată cu administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: patogeneză, tratament și prevenire

Departamentul de Gastroenterologie MONIKI le. M. F. Vladimirsky

Printre medicamentele prescrise, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt prescrise mai des decât medicamentele din orice alte grupuri. Se crede că în țările dezvoltate fiecare al șaptelea locuitor ia AINS [3]. Utilizarea pe scară largă a AINS reflectă prevalența ridicată a afecțiunilor articulațiilor și țesutului conjunctiv, precum și utilizarea tot mai mare a acestui grup de medicamente pentru tratamentul simptomatic al durerilor de spate, răceală etc. De la anii 1970 numărul de AINS a crescut dramatic în întreaga lume. și forme de dozare ale acestora, iar multe dintre ele au devenit OTC, ceea ce a dus, de asemenea, la o creștere accentuată a consumului lor.

Majoritatea efectelor nedorite ale AINS apar în tractul gastro-intestinal (eroziune și ulcere). Cele mai grave complicații sunt sângerarea și perforația, care determină în principal mortalitatea asociată cu utilizarea acestor medicamente. În Statele Unite, mortalitatea cauzată de complicațiile terapiei cu AINS este semnificativ mai mare decât în ​​cazul astmului sau mielomului multiplu și crește odată cu vârsta [14]. În Rusia au fost analizate 989 de cazuri de sângerare gastrointestinală acută; 34,9% dintre aceștia au fost asociate cu administrarea AINS [2]. În cele mai multe cazuri, ulcerele și eroziunea sunt localizate în stomac și duoden, dar se pot dezvolta în orice parte a tractului gastrointestinal. Se crede că leziuni la nivelul stomacului și / sau duodenului la administrarea AINS apar la aproximativ unul din cinci pacienți [15]. Există factori de risc stabiliți pentru apariția acestora care fac o prevenire reală a acestor modificări (Tabelul 1).

Factori de risc pentru deteriorarea membranei mucoase a stomacului și / sau a duodenului în timpul tratamentului cu AINS

Vârsta> 60 ani Ulcer sau sângerare în istorie Tratament cu glucocorticoizi sau anticoagulante Doza mare de AINS sau utilizarea concomitentă a mai multor medicamente Bolile concomitente (CHD etc.)

Durata AINS Infecție N. pylori Dispepsia cu AINS în trecut Artrită reumatoidă severă cu mobilitate limitată Fumatul

Indiferent de localizarea leziunilor membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal, mecanismele acțiunii dăunătoare a AINS sunt aceleași. Acestea pot fi împărțite în două categorii: (1) dependentă de inhibarea ciclooxigenazei (COX) și (2) independentă de această acțiune a AINS. A doua categorie include efectul direct al medicamentului asupra mucoasei. Inhibarea COX (cele mai multe AINS nu sunt selective, și anume suprimarea COX-1 și COX-2) nu numai că duce la o scădere a inflamației datorată suprimării activității COX-2, dar, din păcate, la efectele asociate supresiei COX-1. Acesta din urmă oferă sinteza prostaglandinelor în mucoasa gastrică, care reglează secreția de mucus și bicarbonați de protecție și fluxul sanguin complet. De fapt, funcția principală a COX-1 este de a proteja membrana mucoasă de deteriorări datorate conținutului gastric agresiv. În tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 (celecoxib și alții), frecvența deteriorării membranei mucoase a tractului gastro-intestinal a scăzut de mai multe ori comparativ cu cea a utilizării AINS neselective

Gastropatia cu AINS

NSAID-gastropatia este o modificare patologică a mucoasei gastrice cauzată de administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Boala se manifestă prin "durere foame" sau nocturnă în epigastru, greață, arsuri la stomac, flatulență. În jumătate din cazuri, simptomele bolii sunt absente sau ușoare. Diagnosticul gastropatiei se bazează pe identificarea relației dintre simptomele patologice și începutul tratamentului cu AINS, date endoscopice și gastrografie. În timpul tratamentului, dacă este posibil, anulați AINS, prescrieți blocanții H2, inhibitorii pompei de protoni, analogii de prostaglandină E1. Odată cu dezvoltarea complicațiilor, se efectuează o intervenție chirurgicală, sugerând oprirea sângerării, suturarea defectului sau rezecția stomacului.

Gastropatia cu AINS

Gastropatia gastro-intestinală (gastropatia nesteroidială) este o leziune a tractului gastro-intestinal superior, care se dezvoltă în prezența AINS. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt cele mai populare grupuri de medicamente utilizate pentru ameliorarea inflamației și reducerea durerii în practica reumatologică, cardiologică și chirurgicală. În ultimii 10 ani, consumul de medicamente nesteroidiene a crescut de 3 ori. Termenul "gastropatie AINS" a fost propus pentru prima dată în 1986 de către omul de știință american S. Roth pentru a indica leziuni ale mucoasei gastrice în timpul terapiei antiinflamatoare nesteroidiene, altele decât defectele la ulcerul peptic. Gastropatia non-steroidică se dezvoltă la 30% dintre pacienții care iau AINS mult timp. Majoritatea covârșitoare sunt persoanele în vârstă și senile.

Cauze ale gastropatiei AINS

Boala apare cu tratament continuu cu medicamente nesteroidiene timp de 4 săptămâni sau mai mult. Există o serie de factori suplimentari, prezența cărora crește riscul de gastropatie. Acestea includ:

• Vârsta veche La pacienții cu vârsta peste 65 de ani, din cauza modificărilor legate de vârstă în tractul gastro-intestinal (reducerea numărului de celule secretoare, reducerea producției de acid clorhidric și a enzimelor gastrice, scăderea funcției motorii, modificări atrofice ale mucoasei stomacului), probabilitatea apariției gastropatiei crește în timp ce AINS sunt luate.
• Ulcerul peptic în istorie. Acceptarea medicamentelor nesteroidiene are un efect negativ asupra mucoasei compromise, provocând modificări erozive repetate. Prezența Halicobacter pylori agravează evoluția bolii, determinând formarea ulcerațiilor.
• Încărcături mari de medicamente (doze mari, terapie prelungită și / sau administrarea în comun a mai multor AINS). Depășirea dozei zilnice recomandate crește riscul de gastropatie de 4 ori. Atunci când sunt combinate aportul diferitelor AINS, sunt rezumate efectele secundare ale medicamentelor. Riscul maxim de gastropatie se observă în prima lună de utilizare a medicamentelor. Apoi probabilitatea scade puțin. Acest fenomen poate fi explicat prin adaptarea mucoasei gastrointestinale la acțiunea AINS.
• Combinația dintre AINS și alte medicamente. Utilizarea combinată a AINS și glucocorticosteroizilor crește riscul de a dezvolta leziuni gastrointestinale de mai multe ori. Utilizarea AINS cu terapie anticoagulantă crește probabilitatea hemoragiei erozive.
• Sexul feminin Potrivit statisticilor, femeile consumă mai des și nu întotdeauna justificabil medicamente nesteroidiene (pentru dureri abdominale menstruale, dureri de cap în fundalul oboselii și stresului).
• Obiceiuri rele. Fumatul și alcoolul au un efect dăunător asupra mucoasei gastroduodenale, provocând iritații și inflamații. Intervențiile adverse, în combinație cu utilizarea AINS, cresc riscul de modificări ulcerative erozive.

În gastroenterologia modernă, probabilitatea apariției bolii este estimată pe baza numărului de factori de risc la un pacient care ia AINS. Gradarea determină probabilitatea formării de AINS - gastropatia și complicațiile asociate. Există 3 grade de risc:

1. Înaltă. Aceasta sugerează prezența a 2 sau mai mulți factori de risc și / sau ulcere ulterioare complicate ale stomacului. Pacienții sunt sfătuiți să evite prescrierea AINS. Dacă este necesar, medicamentele nesteroidiene trebuie prescrise cu precauție: în doza minimă, sub "acoperirea" terapiei de protecție.
2. Moderat. Formată cu expunere simultană la 1-2 factori de risc, cu un ulcer necomplicat în istorie. Atunci când se prescrie AINS, pacienții trebuie să primească terapie de protecție.
3. Scăzut. Aceasta implică absența factorilor de risc. În acest caz, pacienții nu necesită numirea medicamentelor profilactice.

patogenia

Idei moderne despre natura dezvoltării gastropatiei AINS pe baza teoriei ciclooxigenazei. Mecanismul de acțiune al medicamentelor nesteroidiene este de a inhiba enzima ciclooxigenaza (COX), care joacă un rol important în sinteza mediatorilor inflamatori de prostaglandine (PG). Inhibarea producției de COX conduce la o scădere a inflamației. Există 2 tipuri de enzime: COX-1 și COX-2. Prima afectează sinteza PG, care reglementează integritatea mucoasei gastrointestinale, a funcției plachetare și a ratei fluxului sanguin renal. Cel de-al doilea participă la sinteza PG direct în centrul inflamației.

Efectul toxic al AINS este asociat cu suprimarea neselectivă a GES. Dacă o scădere a producției de COX-2 determină o scădere a inflamației, inhibarea COX-1 duce la o deteriorare a microcirculației și alimentației membranelor mucoase și la o scădere a funcției protectoare, în principal, în antrul stomacului. Perturbarea trofismului duce la formarea expresiilor și a eroziunii. Efectul sistemic al AINS nu depinde de modul de administrare a medicamentelor (oral, parenteral, rectal). În primele zile de tratament se produce un efect toxic local asupra mucoasei gastrice. Când utilizarea orală a AINS se transformă în mediul acid al stomacului și intră în celulele epiteliale, provocând distrugerea lor. La locul microeroziei microemulsionate a cauzat deteriorarea celulară.

Simptomele AINS-gastropatie

Manifestările clinice ale bolii sunt diferite. În 40-50% din cazuri, patologia este asimptomatică, iar boala poate fi diagnosticată în stadiul de dezvoltare a complicațiilor. În alte cazuri, greață, senzație de greutate și durere în regiunea epigastrică, flatulență, pierderea apetitului. Durerea are loc pe stomacul gol, de multe ori pe timp de noapte. Observați discrepanța dintre rezultatele cercetării endoscopice și imaginea clinică a bolii. La un număr de pacienți, în absența durerii și a simptomelor dispeptice, se observă ulcerații multiple ale mucoasei gastrice și, invers, la pacienții cu simptome severe, nu există modificări endoscopice în membrana mucoasă.

complicații

Cea mai frecventă complicație a bolii este sângerarea din cauza ulcerului. În absența măsurilor hemostatice de urgență, această afecțiune poate duce la apariția șocului hemoragic și a decesului. Perforația ulcerului promovează penetrarea conținutului gastric în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea peritonitei. Când toxinele intră în sânge, se formează intoxicații severe. Peritonita prelungită cu semne de supurație poate duce la penetrarea microorganismelor patogene în sânge și la apariția sepsisului.

diagnosticare

Datorită variabilității simptomelor, discrepanțelor în imaginea clinică și endoscopică a bolii, diagnosticul de gastropatie AINS provoacă dificultăți considerabile. Atunci când faceți un diagnostic, este recomandabil să efectuați următoarele studii:

1. Examinarea gastroenterologului. Un specialist după ce a interogat și a colectat anamneza relevă o legătură clară între dezvoltarea simptomelor bolii și începutul AINS.
2. Upper endoscopie. EGD permite determinarea localizării și gravității procesului eroziv, numărul de ulcerații și starea mucoasei gastrointestinale. Eroziunea indusă de AINS este caracterizată prin localizarea predominant a antralului, mărimea mică, lipsa modificărilor inflamatorii și semnele histologice ale gastritei. În cursul studiului, se efectuează o biopsie a ulcerelor și a eroziunilor pentru cercetarea morfologică. Odată cu dezvoltarea unui endoscop mic de sângerare, se efectuează hemostază chirurgicală.
3. X-ray a stomacului prin contrast. Se folosește atunci când este imposibil să se efectueze EGD. Pentru cel mai bun rezultat, se efectuează contrast dublu, cu ajutorul căruia este prezentat un defect al mucoasei sub forma unui plasture de contrast al peretelui stomacal.
4. Examinări de laborator. Acestea joacă un rol minor în diagnosticul gastropatiei. Dacă suspectați o infecție cu Helicobacter, sunt prescrise testele pentru detectarea bacteriilor (ELISA, PCR, cercetare biopsie etc.). Pentru a exclude sângerarea, efectuați analize de sânge oculte fecale. Măsurarea pH-ului permite determinarea acidității sucului gastric și detectarea factorilor de risc agresivi.

Diagnosticul diferențial al patologiei se efectuează cu ulcer gastric. Gastropatia nonsteroidă afectează adesea tractul gastro-intestinal superior și, spre deosebire de clasicul GAB, apare la vârstnici. Boala este diferențiată de tumori maligne ale stomacului, sindromul Zollinger-Ellison. Pentru a exclude patologia concomitentă a ficatului, a pancreasului, a vezicii biliare, se efectuează un ultrasunete abdominal.

Tratamentul AINS-gastropatie

Tratamentul bolii are ca scop epitelizarea defectelor erosive-ulcerative, corecția terapiei cu AINS, prevenirea complicațiilor bolii. În primul rând, este necesar să se rezolve problema anulării unui medicament antiinflamator nesteroidian. Dacă această posibilitate există, pacientului i se arată utilizarea blocanților receptorilor H2 de a doua și a treia generație. Dacă nu este posibilă anularea AINS, inhibitorii pompei de protoni (PPI) sunt prescrise pacienților. Terapia se efectuează continuu timp de 1-2 luni. Pentru profilaxie și tratament se utilizează analogi de prostaglandină E1, care au un efect citoprotector, cresc formarea mucusului în stomac, suprimând secreția nocturnă și stimulată (alimentară, histamină). În identificarea Helicobacter pylori, terapia de eradicare se efectuează cu medicamente antibacteriene.

În caz de complicații (sângerare, perforare), intervenția chirurgicală este efectuată. Pentru a opri hemoragia, măsurile hemostatice endoscopice se efectuează cu administrarea parenterală simultană a coagulanților. Cu sângerare masivă, se efectuează defecte ulcerative mari, perforarea ulcerului, excizia și suturarea defectului, gastrectomia, gastroenterostomia.

Prognoza și prevenirea

Cu utilizarea corectă a AINS, identificarea în timp util a factorilor de risc și implementarea prevenirii medicale a gastropatiei, prognosticul bolii este favorabil. Aportul necontrolat de medicamente nesteroidiene, o evoluție lungă a bolii cu dezvoltarea complicațiilor poate provoca efecte grave de viață (peritonită, sepsis). Prevenirea gastropatiei nesteroidiene include identificarea și reducerea numărului de factori de risc, luând AINS numai pe bază de rețetă. Atunci când se utilizează AINS, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor selective, blocând în principal COX-2. Pacienții cu o mucoasă modificată eroziv trebuie să fie supuși unei examinări endoscopice a tractului gastro-intestinal la fiecare șase luni.

Medicina 2.0

Categorii

Gastropatiile cauzate de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene: patogeneza, prevenirea și tratamentul

Gastropatia este recunoscută ca una dintre cele mai frecvente complicații grave ale terapiei cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). În aproape 100% din cazuri, AINS conduc la apariția unei gastrite acute la o săptămână după începerea tratamentului.

Termenul "gastropatie cu AINS" a fost propus în 1986 pentru a distinge leziunea specifică a mucoasei gastrice care apare cu utilizarea prelungită a AINS din ulcerul clasic peptic. Gastropatia cu AINS se poate manifesta nu doar prin simptome de dispepsie si durere, ci si prin fenomene ascunse, potențial mortale - perforatii, ulcere, sangerari. Spre deosebire de boala ulceroasă peptică clasică, gastropatia AINS afectează adesea nu duodenul, ci partea superioară a tractului gastro-intestinal (GIT) și se dezvoltă de obicei la vârstnici mai degrabă decât la pacienții tineri. Gastroscopia evidențiază eritemul, eroziunea difuziilor și microbii, precum și ulcerul craterului.

Deși frecvența absolută a complicațiilor severe ale leziunilor ulcerative ale stomacului și duodenului (perforație, sângerare) în timpul tratamentului cu AINS "standard" este redusă (0,1-4% pe pacient / an), acestea reprezintă o problemă medicală și socială gravă datorită utilizării pe scară largă a AINS în practica clinică. Trebuie subliniat faptul că nu există o legătură clară între manifestările clinice, ulcerele detectate endoscopic și complicațiile severe. Mai mult, se pare că la pacienții fără manifestări clinice leziunile ulcerative ale stomacului în timpul endoscopiei sunt detectate cu aceeași frecvență sau chiar mai des decât la pacienții cu aceste efecte. Prin urmare, atunci când aleg AINS, medicul trebuie să acorde mai multă atenție nu numai plângerilor pacientului, ci și factorilor de risc pentru complicații severe.

Datele din studii recente arată că leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal superior sunt observate, în diferite surse, la 20-40% dintre pacienții care iau în mod regulat AINS. Utilizarea unică sau pe termen lung a AINS în 12-30% dintre cazuri conduce la apariția ulcerelor gastrice și la 2-19% din cazuri - ulcere duodenale. La vârste înaintate, incidența ulcerelor duodenale crește la 30% dintre pacienții care iau AINS.

Chiar și administrarea unor doze profilactice mici de aspirină (pentru boala coronariană - CHD) crește semnificativ numărul de hemoragii ulceroase. Astfel, în Marea Britanie, numărul de hemoragii la pacienții cu IHD care iau doze profilactice de aspirină este de aproximativ 3500 de cazuri pe an.

În general, complicațiile gastropatiei induse de AINS - sângerare, perforarea ulcerului și combinația lor, potrivit cercetătorilor americani, se ridică la aproximativ 70.000 de cazuri pe an și aproximativ fiecare a zecea persoană cu o complicație similară moare.

Utilizarea pe scară largă a AINS (inclusiv ca medicamente fără prescripție medicală), pe de o parte, și necesitatea utilizării lor prelungite sau continue, pe de altă parte, determină răspândirea gastropatiei AINS. De exemplu, pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă care iau AINS de lungă durată, riscul de spitalizare sau de deces datorat problemelor gastroenterologice este estimat la 1,3-1,6% pe an, ceea ce ne permite să considerăm complicațiile gastrointestinale ca fiind una dintre cauzele frecvente de deces în această boală.

Leziunile erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului (însoțite de dispepsie sau asimptomatice) sunt detectate în timpul endoscopiei la aproape 40% dintre pacienții care iau AINS pe o perioadă lungă de timp. Potrivit lui A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000), frecvența modificărilor erosive-ulcerative la pacienți observate la clinica Institutului de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale și luarea AINS la momentul gastroscopiei a fost de 33,8%. Desigur, complicațiile grave asociate cu leziunile mucoasei gastroduodenale sunt mult mai puțin frecvente. Acceptarea AINS de 2,7 ori crește riscul complicațiilor gastroenterologice grave, care este cauza spitalizării în spital. Conform lui M.Langman și colab. (1994), AINS și aspirina cresc riscul de sângerare ulcerativă de 3,5 ori, respectiv de 3,1 ori.

Algoritmul de prescriere a AINS și monitorizarea utilizării acestora pentru a preveni complicațiile tratamentului și detectarea precoce a acestora.

Imaginea clinică a gastropatiei induse de AINS se caracterizează printr-un dezechilibru între simptome și severitatea modificărilor endoscopice. Astfel, la un număr de pacienți care prezintă durere sau un sentiment de greutate în regiunea epigastrică, greață, uneori vărsături, arsuri la stomac și alte tulburări dispeptice, modificările minime ale membranei mucoase sunt detectate în timpul endoscopiei. În contrast, în prezența multiplelor erori și ulcerații ale ulcerului stomacal și duodenal, gastropatia cu AINS este adesea asimptomatică și, prin urmare, există riscul unor complicații grave cum ar fi sângerarea și perforarea, care duc adesea la moarte. Orice pacient care administrează AINS poate dezvolta complicații gastroduodenale.

Prezența plângerilor din tractul gastrointestinal nu ne permite întotdeauna să vorbim despre evoluția modificărilor erozive-ulcerative ale membranei mucoase. Aproximativ 30-40% dintre pacienții tratați cu terapie cu AINS pe termen lung (mai mult de 6 săptămâni) prezintă simptome de dispepsie care nu se corelează cu datele obținute în timpul examinării endoscopice: până la 40% dintre pacienții cu modificări erosive ulcerative ale mucoasei tractului gastrointestinal superior nu prezintă plângeri și, dimpotrivă, până la 50% dintre pacienții cu dispepsie au o mucoasă normală.

Principalul mecanism de dezvoltare a ulcerelor gastrice și duodenale este asociat cu blocarea sintezei antiinflamatoarelor prostaglandinice (PG). Scăderea sintezei PG conduce la o scădere a sintezei mucusului și bicarbonatului, care constituie principala barieră protectoare a mucoasei gastrice împotriva factorilor agresivi ai sucului gastric. Conform datelor noastre, utilizarea AINS reduce nivelul de prostacyclină și oxid nitric, care afectează în mod negativ circulația sângelui în tractul gastrointestinal submucosal și creează un risc suplimentar de deteriorare a mucoasei gastrice și a ulcerului duodenal. Schimbarea echilibrului mediilor protectoare și agresive ale stomacului duce la formarea ulcerului și la dezvoltarea complicațiilor: sângerare, perforare, penetrare.

Factorul de risc este utilizarea combinată a AINS și glucocorticosteroizilor (GCS). Riscul de leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastro-intestinal la acești pacienți crește de 10 ori. Riscul crescut de complicații poate fi explicat prin acțiunea sistemică a corticosteroizilor: prin blocarea enzimei fosfolipaza A2, acestea inhibă eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranelor celulare, ceea ce duce la o scădere a formării PG.

Împreună cu principalele există un număr de factori de risc asociați. De exemplu, sa înregistrat o creștere a frecvenței hemoragiilor gastrice la pacienții care iau AINS în asociere cu inhibitori ai recaptării serotoninei și, probabil, inhibitori ai canalelor de calciu.

Riscul efectelor secundare gastroenterologice depinde într-o anumită măsură de tipul de AINS. Medicamentele care inhibă în mod egal COX-1 și COX-2, mai selective pentru COX-2 decât COX-1 și în special inhibitori COX-2 specifici, sunt mai puțin susceptibile de a cauza leziuni gastrointestinale, inclusiv complicații severe, decât alte AINS. Cu toate acestea, este necesar să rețineți că luarea inhibitorilor selectivi de COX-2 reduce și nu exclude riscul de gastropatie a AINS. În același timp, inhibitorii selectivi ai COX-2 nu reduc riscul enteropatiei AINS și au un efect advers asupra sistemului cardiovascular.

Impactul negativ al AINS "standard" asupra funcției rinichilor și a sistemului circulator este, de asemenea, caracteristic vârstnicilor și vârstnicilor, în special celor care suferă de boli ale sistemului cardiovascular și ale rinichilor. În general, aceste complicații apar în aproximativ 1-5% dintre pacienți și necesită adesea tratament în spitalizare. Riscul de exacerbare a insuficienței cardiace congestive (CHF) la cei care iau AINS este de 10 ori mai mare decât cel al celor care nu iau aceste medicamente. Luarea AINS dublează riscul de spitalizare asociat cu o exacerbare a CHF. În general, riscul de decompensare circulatorie la pacienții vârstnici cu CHF "ascuns" în contextul unui aport recent de AINS este aproximativ același cu cel al complicațiilor gastro-intestinale severe.

Mecanismul de dezvoltare a leziunilor erozive ulceroase ale membranei mucoase a tractului gastro-intestinal care apare în timpul tratamentului cu AINS nu este pe deplin înțeles. Preparatele din acest grup au capacitatea de a penetra direct celulele mucoasei în mediul gastric acid, prin ruperea barierului muco-bicarbonat și provocând difuzia inversă a ionilor de hidrogen și, prin urmare, exercită un efect direct, "de contact", dăunător asupra celulelor epiteliului. În acest sens, așa-numitele AINS acide sunt deosebit de periculoase.

Unul dintre punctele principale în patogeneza acțiunii de contact a AINS poate fi blocarea sistemelor enzimatice mitocondriale ale celulelor epiteliale, provocând o întrerupere a proceselor de fosforilare oxidativă și conducând la dezvoltarea unei cascade de procese necrobiotice în celule. Aceasta se manifestă prin scăderea rezistenței celulelor mucoase la acțiunea dăunătoare a acidului și a pepsinei și o scădere a potențialului lor regenerativ.

Caracteristicile farmacodinamice individuale ale AINS sunt, de asemenea, importante. Diferitele medicamente din acest grup au efecte diferite asupra raportului dintre activitatea izoenzimelor COX. Pe fondul utilizării în mai mare măsură a medicamentelor care blochează COX-1, cum ar fi piroxicamul și indometacinul, gastropatia se dezvoltă semnificativ mai des decât atunci când se utilizează medicamente care blochează mai selectiv COX-2 și într-o măsură mai mică COG-1, cum ar fi voltaren și ibuprofen.

Există mai mulți factori care cresc riscul de a dezvolta ulcere gastrice și complicațiile lor în numirea AINS. Acestea includ: vârsta peste 65 de ani; un istoric al bolii ulcerului peptic; doze mari și / sau administrarea simultană a mai multor AINS; terapie concomitentă cu GCS; durata terapiei; prezența bolii, care necesită utilizarea prelungită a AINS; sexul feminin; fumat; consumul de alcool; prezența H. pylori.

Sexul feminin este unul dintre factorii de risc, deoarece sa constatat că femeile sunt mai sensibile la AINS. Riscul crescut de a dezvolta complicații la femei poate fi, de asemenea, asociat cu utilizarea crescută, dar nu întotdeauna justificată, a AINS (dureri de cap, sindrom premenstrual etc.).

Prezența tuturor factorilor de risc crește semnificativ incidența gastropatiei grave a AINS. Alți factori de risc pentru creșterea toxicității medicamentelor din acest grup includ administrarea lor în doze mari sau administrarea mai multor AINS, administrarea AINS împreună cu corticosteroizi, acid acetilsalicilic sau warfarină.

Doza și durata AINS sunt printre factorii de risc determinanți pentru dezvoltarea ulcerelor gastroduodenale și a complicațiilor acestora. Un risc crescut de apariție a ulcerului are loc în cazul terapiei prelungite, dar este maxim în prima lună de la administrarea medicamentului. Reducerea riscului este explicată în continuare, aparent, prin mecanisme de adaptare, datorită cărora mucoasa gastroduodenală dobândește capacitatea de a rezista acțiunii dăunătoare a AINS.

Frecvența complicațiilor severe ale tractului gastro-intestinal este deosebit de ridicată, ajungând la 9% în decurs de 6 luni de la administrarea medicamentelor la pacienții cu mai mulți factori de risc.

Rolul infecției cu H. pylori ca factor de risc pentru leziunile gastrointestinale induse de AINS este ambiguu și necesită clarificări suplimentare. H. pylori se găsește la majoritatea pacienților cu gastropatii induse de NSAID, însă efectul lor negativ și AINS asupra mucoasei gastrice nu pot fi considerate sinergice. Problema necesității terapiei clasice de eradicare la pacienții cu ulcer "medicinal" rămâne deschisă.

Studiul clasic al lui F. Chan și colab. a arătat că tratamentul antihelicobacter poate reduce riscul de gastropatie indusă de AINS. Datele prezentate de autori au fost criticate ulterior (în special, problema legalității includerii preparatelor de bismut în schema utilizată, care, pe lângă efectul antihelicobacteric, exercită un efect gastroprotector semnificativ), dar au fost punctul de plecare pentru efectuarea de noi cercetări în condiții mai severe.

Acesta este studiul european NSAI HELP, care evaluează eficacitatea eradicării H. pylori ca metodă de prevenire a recurenței ulcerelor induse de AINS și a eroziunilor tractului gastro-intestinal. Sa demonstrat că frecvența recurenței ulcerelor și eroziunilor la pacienți după un tratament cu antihelicobacter nu a fost mai mică la administrarea continuă a AINS decât la pacienții cărora li sa administrat doar tratament anti-ulceral (omeprazol).

Pentru tratamentul și prevenirea gastropatiilor AINS, au fost utilizate aproape toate medicamentele moderne anti-ulcer moderne (medicamente antacide, săruri de bismut, sucralfat, analogi sintetici de prostaglandine, medicamente antisecretori) cu efecte diferite. O importanță fundamentală este chestiunea eficacității eliminării complete a AINS în legătură cu vindecarea eroziunilor și a ulcerului care s-au dezvoltat în timpul acestor preparate. În prezent, există dovezi că eliminarea completă a AINS nu duce la vindecarea ulcerelor induse de AINS la majoritatea pacienților (aproximativ 60%). Frecvența vindecării eroziunilor și a ulcerelor în această situație nu depășește frecvența vindecării ulcerului la pacienții cu ulcer peptic, care primesc placebo ca tratament (aproximativ 40%).

Cu toate acestea, există și opiniile opuse că eliminarea completă a medicamentelor duce la o "vindecare" completă a gastropatiilor AINS. Rămâne încă nerezolvată problema adecvării schimbării formei de AINS luate atunci când un pacient are leziuni erozive ulceroase ale mucoasei gastrointestinale (trecerea la administrarea intramusculară sau enterală, sub formă de supozitoare, introducerea acestor medicamente). Pe baza patogenezei gastropatiei AINS, se pare că nu există o relație semnificativă între metoda de administrare a medicamentului - oral, intramuscular sau per rect - și frecvența dezvoltării leziunii erozive ulceroase. Utilizarea AINS după o masă cu o cantitate suficientă de lichid, în special când se utilizează forme încapsulate, reduce în mod semnificativ probabilitatea de iritare a contactului cu aceste medicamente.

Principalul efect ulcerogen al AINS este determinat de acțiunea lor sistemică, care se manifestă după absorbția în sânge. În același timp, nu există nicio diferență semnificativă în modul în care medicamentul a intrat în corpul pacientului. Există rapoarte privind posibila dezvoltare a leziunilor erozive ulcerative ale mucoasei gastrointestinale cu utilizarea parenterală sau enterală a AINS.

Cu toate acestea, până în prezent, în numeroase orientări se recomandă ca, în identificarea acestei patologii, o modificare a utilizării AINS ca una dintre cele mai importante măsuri terapeutice. Se pare că această abordare nu este lipsită de dezavantaje. Astfel, perioada de administrare intramusculară a AINS nu poate dura mult timp și pacientul după tratamentul antiulcer va trebui să revină la administrarea orală a acestor medicamente, adică vor fi create din nou condițiile de dezvoltare a gastropatiei. Cu utilizarea prelungită a formelor rectale (care, apropo, creează o serie de inconveniente pentru pacient), se poate dezvolta o leziune a intestinului gros.

Medicamentele antiacide nonabsorbante (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel, etc.) care au fost utilizate îndelungat în medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și utilizate pe scară largă în practica gastroenterologică au dovedit a fi suficient de eficiente (64%) ca agent terapeutic. Cu toate acestea, un regim incomod (4 ori pe zi), unul dintre efectele secundare este constipația (care este deosebit de importantă pentru femeile de vârstă mijlocie și vârstnică, care suferă adesea de constipație și constituie un contingent semnificativ al bolnavilor cu afecțiuni reumatismale), scăderea absorbției AINS și a altor medicamente, imposibilitatea administrării profilactice datorită dezvoltării osteoporozei continue pe termen lung datorată legării sărurilor de fosfor și apariției intoxicației cu săruri de aluminiu, le utilizează ca medicamente pentru monoterapie, znym.

Sukralfat este recomandat pentru tratamentul și profilaxia pe termen scurt a gastropatiilor AINS. Au fost raportate proprietățile sale de formare a filmului, anti-peptic și citoprotector. Cu toate acestea, studiile și-au demonstrat eficacitatea scăzută, comparabilă cu efectul placebo. Incidența ulcerului gastric pe fondul administrării profilactice a sucralfatului la pacienții care utilizează AINS este aproape egală cu incidența ulcerelor gastrice la pacienții din același grup care nu primesc nici o profilaxie (10-15%). În plus, regimul de tratament cu acest medicament necesită administrarea acestuia de 3-4 ori pe zi și, ca și alte preparate din aluminiu, este inadecvată pentru utilizarea pe termen lung.

Preparatele de subcitrat coloidal și subgalat de bismut (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrizol) sunt utilizate cu succes în tratamentul ulcerului peptic. Pe lângă proprietățile liantului și agentului de formare a filmului, au un efect bactericid împotriva H. pylori. Dar utilizarea lor pentru tratamentul gastropatiei AINS ca monoterapie este puțin probabil să fie justificată, având în vedere rolul dubios al Campylobacter în dezvoltarea acestei patologii, costul ridicat al medicamentelor, probabilitatea mai mare de intoxicare cu săruri de bismut în timpul utilizării pe termen lung a medicamentelor care conțin bismut.

Misoprostolul (un analog sintetic al PGE) este în prezent unul dintre medicamentele cele mai comune și utilizate pe scară largă pentru tratamentul și prevenirea gastropatiilor AINS. Principala sa acțiune farmacologică este asociată cu un efect citoprotector împotriva mucoasei gastrointestinale și cu suprimarea producției de acid clorhidric. Studiile multi-centru avansate efectuate în ultimii ani au arătat o eficacitate semnificativă (până la 80%) a acestui medicament. Efectul său terapeutic și profilactic asupra leziunilor ulcero-erozive ale tractului GI superior asociat cu administrarea AINS este comparabil sau, conform unor date, egal cu efectul unuia dintre cele mai puternice medicamente anti-ulcer moderne, omeprazolul. Având în vedere efectul său preventiv, misoprostolul a fost propus pentru utilizare împreună cu AINS ca parte a medicamentelor complexe (artrotec).

Cu toate acestea, acest medicament nu este lipsit de o serie de calități negative care limitează utilizarea acestuia. În primul rând, se referă la un număr mare de efecte secundare care apar atunci când se utilizează misoprostol - diaree, sindrom dispeptic și manifestări de vasoplegie sistemică (scăderea tensiunii arteriale, înroșirea feței, dureri de cap). Astfel, frecvența efectelor secundare în tratamentul cu acest medicament (până la 25%) depășește în mod semnificativ frecvența efectelor secundare observate la utilizarea altor medicamente anti-ulcer utilizate în gastropatia indusă de NSAID (H2-blocante și inhibitori ai pompei de protoni) - 10-12%. De asemenea, este important să luați misoprostol de 4 ori pe zi și costul său ridicat. Aceasta determină, probabil, utilizarea foarte limitată a acestui medicament fără îndoială eficientă într-o practică terapeutică largă.

Autorii studiului, care au studiat utilizarea pe termen lung a medicamentelor anti-ulcer în Marea Britanie, au remarcat că, în ciuda utilizării pe scară largă a AINS, a 60 de mii de pacienți care au fost chestionați, misoprostolul a luat doar 2 pacienți timp îndelungat.

Medicamentele antisecretorii ocupă în prezent un loc central în prevenirea gastropatiei AINS. Ele sunt unite de capacitatea de a suprima producerea de acid clorhidric și de pepsină datorită efectului asupra celulelor parietale și obladochnye ale stomacului. Astfel, ele reduc efectul dăunător al factorului acido-peptic - factorul principal al "agresiunii" în patogeneza deteriorării erozive ulceroase a mucoasei tractului GI superior.

Acest grup include blocanți H2 ai receptorilor histaminici (ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină, etc.) și blocante K-Na ATPază, "pompă protonică" (omeprazol (lansoprozol), cloeprozol, esomeprazol etc.).

Supresia puternică a factorului acid-peptic a făcut ca aceste medicamente să fie unul dintre principalele instrumente pentru tratamentul terapeutic al sângerării gastrointestinale și prevenirea sângerării și perforării ulcerelor. Aceste proprietăți au determinat utilizarea pe scară largă a medicamentelor antisecretori pentru tratamentul și prevenirea leziunilor erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal superior atunci când iau AINS.

În două studii controlate privind profilactia pe termen lung și tratamentul gastropatiei AINS au demonstrat convingător beneficiile IPP. Studiul ASTRONAUT (1998, n = 535) a evidențiat avantajul omeprazolului pentru prevenirea gastropatiilor AINS comparativ cu ranitidina.

Studiul OMNIUM (1998, n = 935): a confirmat eficacitatea omeprazolului, absența premiamentului misoprostolului în prevenirea gastropatiei de AINS, în timp ce omeprazolul a fost mai bine tolerat de către pacienți, a oprit dispepsia mai bine, iar pacienții care au luat omeprazol nu au nevoie de anularea acestuia fenomene.

Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a medicamentelor care suprimă activitatea secretorie gastrică ridică o serie de întrebări. Scăderea semnificativă a secreției gastrice și creșterea pH-ului intragastric, sunt capabile de a provoca digestie deteriorată și pot provoca atrofie a mucoasei gastrice, ceea ce se manifestă prin imaginea clinică a sindromului dispeptic. O creștere prelungită a pH-ului, pe de o parte, slăbește în mod semnificativ bariera în calea patogenei și florii patogene condiționate care intră în tractul gastro-intestinal. Supresia persistentă a secreției gastrice, pe de altă parte, cauzează hipergastrinemia, care este plină de apariția proceselor dis- și metoplastice în epiteliul gastric (pe fundalul inflamației cronice) până la apariția adenocarcinomului.

Cu toate acestea, un bun efect profilactic, o schemă convenabilă de utilizare terapeutică și profilactică a făcut ca medicamentele din aceste grupuri să fie printre cele mai promițătoare pentru tratamentul și prevenirea leziunilor erozive ulceroase ale tractului GI superior dezvoltat pe fundalul administrării AINS.

Strategia de prevenire a gastropatiei prin AINS se bazează pe prezența factorilor de risc la pacienți. Dacă sunt disponibile, este necesară gastroprotecția. La pacienții care nu prezintă un factor de risc, este necesar să se monitorizeze cu atenție simptomele dispepsiei, atunci când apar, să începeți să luați gastroprotectori fără să așteptați apariția simptomelor grave ale gastropatiei AINS (figura).

Tratamentul gastropatiei cu AINS se efectuează în conformitate cu schemele utilizate în mod tradițional pentru tratamentul ulcerului peptic. În primul rând, AINS utilizat este anulat; în al doilea rând, în prezența infecției cu HP, se efectuează eradicarea; și în al treilea rând, medicamentele antisecretorii tradiționale sunt prescrise, de exemplu, omeprazolul 20 mg, de două ori pe zi timp de 14-21 zile. Eficacitatea tratamentului este evaluată în funcție de dinamica simptomelor clinice, cu confirmarea obligatorie a examenului endoscopic.