Oddiția disfuncției sfincterului Oddi: tipuri, tratament și prognoză pentru viață

Disfuncția sfincterului de la Oddi (DSO) este o încălcare a capacității contractile a ductului biliar comun și a ductului pancreatic sau a sfincterului comun. Acest lucru perturbe scurgerea sucului biliar și a pancreasului, deși nu există obstacole organice în acest sens. Un alt nume este sindromul postcholecistectomiei, iar cel precedent este diskinezia biliară. Starea se dezvoltă la 40-45% dintre pacienții care au fost supuși deplasării vezicii biliare. Motivul - prezența tulburărilor metabolice în ficat, care nu sunt eliminate în procesul de colecistectomie.

Tipuri de proces patologic

În practică, în funcție de diferențele din tabloul clinic, există 3 tipuri principale de DSO:

Tipul biliar

Acest grup se ocupă de partea principală a DSO, semnele fiind următoarele:

• atacuri dureroase tipice de colică biliară - ascuțite, crampe, care se extind până la spate, umăr drept, uneori gât;
• datele studiilor instrumentale - extinderea canalului biliar comun de peste 12 mm;
• o creștere a timpului pentru eliminarea contrastului cu mai mult de 45 de minute;
• datele de laborator - o creștere a nivelului de transaminaze și fosfatază alcalină de cel puțin 2 ori în analizele repetate.

Conform studiului manometric, tipul biliar este împărțit în 3 tipuri, în timp ce în primul tip există aproape întotdeauna stenoză (contracție) a sfincterului, în al doilea tip se găsește la 63% dintre pacienți, în al treilea - la 28%. Restul tulburărilor apar în manifestări funcționale (reversibile, dischinetice).

Tip pancreatic

Conform manifestărilor clinice, acest tip de DSO seamănă cu pancreatita cronică, iar doar o examinare completă ne permite să stabilim un diagnostic precis. Principalele caracteristici sunt:

• dureri epigastrice în spate;
• creșterea enzimelor plasmei sanguine amilază și lipază.

O afecțiune asemănătoare cu pancreatita cronică, intercalată cu dureri similare cu colica hepatică. Datele privind testele de laborator sunt modificate numai dacă materialul pentru studiu este selectat în timpul unui atac dureros. În perioada liniștită, practic nu se pot găsi abateri.

Tip mixt

Dacă tipul biliar și pancreatic se disting prin sindromul de conducere, atunci cu manifestări mixte de disfuncție a vezicii biliare și a pancreasului sunt aproximativ egale. Pacienții sunt îngrijorați mai degrabă decât dureri acute și greutate în epigastru, combinate cu tulburări dispeptice.

Claritatea completă a patogenezei tulburării apare numai după o examinare completă - uneori repetată, precum și ca urmare a unei observații medicale prelungite.

simptome

Simptomele DSO nu sunt specifice, prin urmare, în stadiul inițial, este dificil să se stabilească că afectarea sănătății este cauzată de disfuncție.

Simptome comune pentru toate tipurile de patologie

• greață;
• vărsături;
• dureri abdominale;
• flatulență;
• greutate în abdomenul superior.

Întotdeauna fenomenul de disconfort asociat cu consumul de alimente se produce la 3 sau 5 ore după masă, în special la cele grase sau prăjite, consumând conserve sau alte feluri de mâncare iritante. Adesea, durerile de durere apar în timpul nopții. La unii pacienți, disconfortul este însoțit de febră, frisoane și durere la palparea abdomenului. Conform criteriilor internaționale, durerea sau disconfortul trebuie să aibă o durată de cel puțin 3 luni.

Explicații specifice diferitelor tipuri de patologie

Cu toate acestea, există semne care permit să se facă distincția între diferitele tipuri de DSO.

Cauze și factori de risc

Principalul motiv este considerat a fi tulburări metabolice în ficat, dar ele sunt, de asemenea, importante:

• modificări ale compoziției biliare,
• violarea descărcării bilei, stagnarea acesteia;
• dischinezia canalului comun sau joncțiunea conductelor excretorii biliari și pancreatice;
• tratamentul chirurgical lipsit de îngrijire, în timpul căruia sfincterul lui Oddi este rănit, chiar minim;
• supra-creștere a microflorei intestinale patologice.

Gastroenterologii consideră că discholia hepatocelulară este principala cauză a formării DSO. Aceasta este o condiție în care se produce o cantitate insuficientă de colecistocinină. Substanța este un regulator natural al tonului vezicii biliare și a canalelor sale. Sub acțiunea colecistocininei, tonul sfincterului crește până când vezica urinară este umplută cu bilă. Odată ce este plină, sfincterul se relaxează, astfel încât bila poate curge liber. După colecistectomie, tonul sfincterului se schimbă, iar bila se estompează sau curge continuu. Aceasta schimbă producția de substanțe hormonale care reglează metabolismul pancreasului, apare pancreatita secundară.

diagnosticare

La stabilirea unui diagnostic, se bazează pe un set de simptome, deoarece nu există nimeni care să indice această patologie. De obicei, combină metodele de laborator și instrumentale.

Teste de laborator

• concentrația bilirubinei;
• fosfatază alcalină;
• aminotransferaza;
• lipaza și amilaza.

Schimbarea concentrației este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic dacă sângele venos este colectat nu mai târziu de 6 ore după atac.

Studii instrumentale

• Ecografia organelor abdominale - este determinată de extinderea canalului de coledochus și a pancreasului. Pentru a clarifica, ele dau un mic dejun bogat și apoi urmăriți schimbarea mărimii canalului biliar comun la fiecare 15 minute timp de o oră. O extensie mai mare de 2 mm este un semn clar al DSO. Pentru a determina funcția canalului pancreatic, efectuați testarea cu secretin. În mod normal, după injectarea medicamentului, conducta ar trebui să se extindă, dar în decurs de o jumătate de oră, reveniți la dimensiunea originală. Dacă reducerea a durat mai mult de 30 de minute, atunci acesta este, de asemenea, un semn al DSO;
• Scanarea CT a secțiunii hepatoduodenale - dimensiunile și structura sunt vizibile;
• ERCP - cholangiopancreatografia retrogradă. Metoda este invazivă, adică penetrează direct în sfincter și conducte. Contrastul este introdus folosind o sondă, urmată de radiografie. În cazul în care colajul se extinde cu mai mult de 12 mm, iar viteza de evacuare a contrastului depășește 45 de minute, diagnosticul devine dincolo de orice îndoială;
• Manometria este o măsurare directă a tonului sfincterului. În cursul studiului, poate fi utilizat un relaxant pentru mușchi neted. Metoda este dificilă din punct de vedere tehnic, are multe contraindicații, există complicații, astfel încât utilizarea sa este limitată.

tratament

Tratamentul constă în mai multe metode importante care sunt utilizate simultan.

dietă

Aceasta este baza unei sănătăți bune, sănătatea bună este imposibilă fără respectarea regulilor simple. Este necesar:

• 4 mese, cina chiar înainte de culcare - creează condițiile pentru golirea completă a vezicii;
• limitarea grăsimilor animale (maximum - unele grăsimi din bulion);
• excluderea totală a prăjiturilor;
• un număr mare de fructe și legume în formă prelucrată, cantitatea ar trebui să fie suficientă pentru scaunul zilnic;
• utilizarea tărâțelor.

Modificarea nivelului de trai

Aceasta este reducerea greutății corporale la norma fiziologică, atunci când indicele de masă corporală (BMI) corespunde vârstei și sexului. Activitate fizică minimă obligatorie - plimbări zilnice, scări de alpinism, fitness de lumină.

medicamente

După colecistectomie, medicamentele sunt prescrise timp de 24 de săptămâni - antispastice, dintre care cel mai bun este Duspatalin, luat dimineața și seara.

Pentru a reduce procesele de fermentare în intestine, de 1-2 ori pe an, se utilizează antibiotice și medicamente antiinflamatoare, de fiecare dată când sunt diferite. Medicamentele sunt selectate de către medicul curant, Ciprofloxacin, Biseptol, Enterol, Tetraciclină și altele asemenea.

După terminarea antibioticelor, sunt prescrise și prebiotice: Bifiform, Hilak Forte și altele.

Pentru constipație se utilizează laxative, de preferință Duphalac, care susțin creșterea microflorei normale.

Prima dată după operație, uneori sunt necesare medicamente antiacide (Maalox, Smekta) și enzime digestive (Creon, Mezim).

Dacă testele de laborator indică o funcție hepatică anormală, se utilizează hepato-protectorii - preparatele LIE 52, Heptral, succinic.

Setul specific de medicamente depinde de imaginea clinică.

Complicațiile bolii și prognosticul pentru viață

Principala complicație este pancreatita cronică cauzată de o nepotrivire a fluxului de bilă și a sucului pancreatic.

Prognosticul pentru viață este favorabil. Dacă urmați regulile de nutriție și luați medicamentul la timp, starea se stabilizează, durerea și dispepsia dispar.

Sfincter Oddi Spasm Tratament

Procesele digestive depind în mod direct de eliberarea în lumenul intestinal a sucurilor digestive în volumul necesar. Rolul de conducere în reglementarea acestui proces îl joacă sfincterul lui Oddi. Este un inel muscular care se află în regiunea canalelor biliare și pancreatice. Impactul motilității sfincterului poate duce la apariția unor patologii grave.

Care este disfuncția sfincterului lui Oddi?

Nu toți știu locația sfincterului Oddi, format din elementele țesutului conjunctiv și fibrele musculare. Acest element structural înconjoară secțiunile de capăt ale conductelor vezicii biliare și a pancreasului, ceea ce face posibilă reglarea eliberării secrețiilor digestive, împiedică aruncarea conținutului intestinului în organe, creșterea presiunii în canal, accelerarea umplerii vezicii biliare.

Disfuncția sfincterului Oddi apare atunci când tonul corpului crește, astfel încât canalele se dilată, există o secreție nereglementată a secreției în duoden. Concentrația de bilă nu poate atinge valori normale, care provoacă infecții, dezvoltarea simptomelor inflamației.

Ca urmare, apar următoarele încălcări:

• Schimbări în compoziția microflorei intestinale;
• Secreția intestinală își pierde activitatea bactericidă;
• Încălcarea procesului de divizare și digestie a grăsimilor;
• Circulația normală a acizilor grași se modifică.

Eșecul sfincterului Oddi apare atunci când corpul își pierde capacitatea de a menține presiunea. În astfel de situații, secrețiile biliare sunt eliberate continuu în lumenul intestinal, ceea ce provoacă dezvoltarea diareei hologeous. În timp, această patologie provoacă leziuni ale mucoasei intestinale, stomacului, care provoacă apariția dispepsiei.

Cauzele patologiei

Spasmul sfincterului de Oddi este o boală dobândită, principala cauză a acesteia fiind diskinezia. Următorii factori provoacă o afecțiune patologică:

• Schimbări în compoziția și caracteristicile reologice ale bilei;
• Încălcarea trecerii;
• Disbacterioză intestinală;
• Intervenții chirurgicale;
• Schimbări structurale ale sfincterului, provocând dezvoltarea stenozelor;
• Duodenită.

Bolile de vezică biliară și sfincterul de Oddi apar la pacienții cu risc:

• Femeile în timpul menopauzei, sarcină, cu terapie hormonală;
• Oameni astenici;
• Dezvoltarea labilității emoționale la tineri;
• Persoane a căror activitate sau viață este asociată cu solicitări frecvente;
• Pacienți după colecistectomie (îndepărtarea vezicii biliare);
• Pacienți cu antecedente de diabet zaharat;
• Persoanele cu patologii ale sistemului hepatobiliar;
• Pacienții care au suferit tratament chirurgical al organelor digestive.

Tipuri de patologie

Conform clasificării moderne, disfuncția sfincterului Oddi poate avea următoarele forme:

• Tipul biliar I. Este obișnuit să se facă referire la încălcările care provoacă apariția unei dureri severe în hipocondrul drept. Durata atacurilor nu depășește 20 de minute. Pe ERPHG este determinată de scăderea ratei de excreție a contrastului, acești indicatori au crescut: AST, fosfatază alcalină;
• Biliar tip II. Cu această formă de disfuncție a sfincterului Oddi pe tipul biliar, apar senzații dureroase caracteristice, 1-2 simptome caracteristice patologiei de tip I;
• Biliar de tip III. Apare doar sindromul de durere, fără alte simptome.
• Tip pancreatic. Spasmul sfincterului de la Oddi provoacă durere în regiunea epigastrică, care dă înapoi. Boala scade, pe măsură ce corpul se îndoaie înainte. Caracterizat printr-o creștere a amilazei sau lipazei.

Imagine clinică

Spasmul sfincterului Oddi se caracterizează prin dezvoltarea sindromului durerii recurente pronunțate, care este localizat în hipocondrul drept, epigastrul. Durerea, de obicei, radiază în spatele sau în scapula dreaptă. Durata senzațiilor dureroase rareori depășește 30 de minute. Sindromul de durere poate avea intensitate diferită, adesea aduce suferința pacientului.

Sindromul de durere este adesea însoțit de astfel de simptome:

• Greață și vărsături;
• Gust amar în gură;
• Aerisirea aerului;
• Poate o ușoară creștere a temperaturii corpului;
• Apariția unui sentiment de greutate.

Aceste simptome sunt, de obicei, exacerbate după luarea alimentelor grase și picante.

Simptomele clinice ale unei încălcări a sfincterului Oddi includ:

• Elemente enzimatice hepatice crescute;
• Încetinirea evacuării agentului de contrast în timpul ERSPHG;
• Expansiunea coledochusului.

Adesea, disfuncția se dezvoltă în 3-5 ani după colecistectomie. În același timp, pacienții au observat o creștere a durerii, care este asociată cu eliminarea rezervorului pentru bilă.

Este important! Durerea se dezvoltă de obicei pe timp de noapte, nu poate fi oprită prin administrarea de analgezice, prin schimbarea poziției corpului.

Măsuri de diagnosticare

Pentru a determina prezența disfuncției sfincterului, medicii prescriu un test de sânge de laborator, care se efectuează în timpul dezvoltării sindromului de durere sau la 6 ore după aceasta. Acest lucru vă permite să identificați nivelurile ridicate de amilază și lipază, aspartat aminotransferază, fosfatază alcalină și gamma-glutamiltranspeptidază.

Simptomele clinice pot indica dezvoltarea altor boli ale tractului digestiv determinate de obstrucția conductelor biliare. Prin urmare, astfel de metode de diagnostic instrumentale sunt utilizate pe scară largă pentru confirmarea diagnosticului:

• SUA. Scanarea se efectuează pe fundalul primirii de agenți provocatori, ceea ce ne permite să evaluăm schimbul de conducte. Cu o creștere a valorilor normale de 2 mm, se poate suspecta blocarea incompletă a conductelor biliare;
• Holestsintigrafiya. Metoda permite determinarea motilității afectate a sfincterului prin viteza de mișcare a izotopului injectat din ficat în intestinul superior;
• Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Tehnica implică introducerea duodenoscopelor cu optică laterală pentru a estima diametrul conductelor, pentru a determina viteza de golire a acestora;
• Manometrice. Tehnica se bazează pe introducerea unui cateter cu trei lumeni printr-un duodenoscop în canalele pentru măsurarea presiunii sfincterului.

Caracteristicile terapiei

Tratamentul disfuncției sfincterului de Oddi implică ameliorarea durerii și a altor simptome, normalizarea motilității organelor și excreția secrețiilor digestive. Odată cu dezvoltarea inflamației și disbacteriozelor, va fi necesară eliminarea infecțiilor bacteriene și normalizarea biocenozelor intestinale. În acest scop, terapia cu medicamente utilizate pe scară largă, terapia prin dietă, endoscopia și tratamentul chirurgical.

Terapia de droguri

Următoarele grupe de medicamente sunt utilizate pe scară largă pentru a elimina disfuncția:

• Nitrați (nitrozorbid, nitroglicerină). Medicamentele pot reduce severitatea durerii;
• Anticholinergice (Biperiden, Akineton) ajută la eliminarea spasmei musculare;
• Blocanții canalului de calciu relaxează sfincterul lui Oddi. De cele mai multe ori cauza reacțiilor adverse sunt rareori utilizate;
• Antispasmodele (Papaverina, bromura de Pinaveriya, Drotaverinum) elimină spasmele și senzațiile dureroase;
• Antispasmodice miotropice. Mebeverin reduce tonul sfincterului și mobilitatea fibrelor musculare netede. Gimecromone elimină spasmul, are un efect pronunțat coleretic;
• Pentru a elimina infecția bacteriană și dysbacterioza, se utilizează medicamente antibacteriene intestinale (Rifaximin, Enterofuril, fluoroquinolone), prebiotice și probiotice (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Mijloacele bazate pe acid ursodeoxicolic (Ursosan, Ursofalk) permit eliminarea insuficienței biliare.

Produse alimentare de sănătate

Tratamentul eficient al bolilor din tractul digestiv este imposibil fără o dietă specială. Dacă sfincterul lui Oddi este tulburat, nutriționiștii recomandă abandonarea completă a alimentelor grase, picante și alimentelor fast-food. Consumul trebuie să fie îmbogățit cu fibre grosiere, ceea ce ajută la normalizarea motilității organelor digestive.

Ar trebui să refuzați să acceptați legume și fructe proaspete - produsele trebuie să fie supuse tratamentului termic. Mesele trebuie fierte, fierte, coapte, aburite. Ratia zilnică trebuie împărțită în 6-7 porții egale, care se recomandă să fie luate la fiecare 3-3,5 ore.

Este important! Cina târzie chiar înainte de culcare evită stagnarea bilei.

Rețete de medicină tradițională

Pentru a îmbunătăți eficacitatea terapiei cu medicamente, puteți fi tratat cu remedii folclorice. Cu toate acestea, utilizarea de rețete medicinale tradiționale este posibilă numai după consultarea cu un specialist. Pentru a normaliza activitatea sfincterului se utilizează pe scară largă astfel de materii prime medicinale:

• Mătase de porumb. Planta este utilizată pentru a trata numeroase patologii ale sistemului hepatobilar. Materiile prime au efecte coleretice pronunțate, antiinflamatoare. Pentru a prepara perfuzia, este suficient să se toarne 20 g de stigmă de porumb cu 200 ml de apă clocotită, infuzând compoziția timp de 1 oră. Instrumentul ia 40 ml până la 5 ori pe zi;
• Grass Hypericum. Materiile prime sunt folosite pentru a normaliza activitatea ficatului și a vezicii biliare, tratamentul dischineziei. Pentru a pregăti bulionul este suficient să mănânci 1 lingură de materii prime, compoziția rezultată se toarnă 250 ml apă clocotită. Instrumentul este adus la fierbere într-o baie de apă, insistă timp de 1 oră. Bula ia 50 ml de până la 3 ori pe zi;
• Immortelle flori Planta este utilizată pe scară largă pentru a trata stagnarea bilei, hepatitei, cirozei. Pentru a pregăti medicamentul, este suficient să turnați 2 linguri de flori zdrobite cu 250 ml de apă clocotită. Compoziția se fierbe timp de 10 minute, se răcește, se filtrează. Pentru tratamentul patologiilor sistemului hepatobilar, se recomandă administrarea a 50 ml de bulion cu 30 de minute înainte de mese de trei ori pe zi;
• Iarbă repeshka. Materiile prime ajută la atenuarea cursului hepatitelor acute și cronice, cirozei, colecistitei, diskineziei biliare. Pentru prepararea perfuziei este suficient să se toarnă 200 ml apă clocotită 1 lingură de materii prime tocate. Compoziția este perfuzată timp de 2 ore, după administrarea a 100 ml de trei ori pe zi.

Terapie endoscopică și chirurgicală

Dacă tratamentul conservator nu aduce rezultate pozitive, utilizați următoarele metode:

• Endoscopic papillosphincterotomy. Metoda implică disecția papilei duodenale mari;
• Extinderea sfincterului cu balon cu instalarea de stenturi temporare;
• Sphincteroplastia transduodenală;
• Boala cu injecții cu toxină botulinică în regiunea papilei duodenale. Efectul terapeutic al medicamentului durează 3-4 luni, după care substanța este complet excretată din organism.

Previziuni și măsuri preventive

Motilitatea afectată a sfincterului Oddi se caracterizează printr-un prognostic favorabil. Cu un tratament adecvat pe termen lung conservator poate elimina complet simptomele neplăcute ale bolii.

Nu există o profilaxie specifică a patologiei. Cu toate acestea, pentru a preveni motilitatea afectată a organelor digestive, gastroenterologii recomandă menținerea unei alimentații echilibrate, menținerea greutății corporale optime și sportivul în mod regulat.

Sfincterul lui Oddi este un element important al sistemului hepatobilar. În caz de încălcare a muncii sale, apar patologii grave ale organelor digestive. Prin urmare, este important să aderați la un stil de viață sănătos și, la primele simptome de patologie, să solicitați ajutor de la un specialist.

Pentru ce este responsabil sfincterul lui Oddi

Puțini oameni știu ce organ este sfincterul lui Oddi și că organismul are un astfel de sistem. Scopul său este de a reglementa fluxul neted al bilei de la ficat la tractul biliar și duoden, precum și reglarea sucului gastric și a diferitelor substanțe chimice pentru digestie. Și, de asemenea, pentru a controla activitatea vezicii biliare și a efectua curentul de secreție pancreatică.

O schimbare a sfincterului din Oddi duce la o funcționare defectuoasă a tractului gastro-intestinal. În această stare, se observă următoarele simptome:

• dureri acute recurente în partea superioară a peritoneului;
• simptom pe termen scurt de amărăciune în gură, asociată cu o creștere a enzimelor hepatice;
• extinderea canalului biliar comun;
• o creștere a numărului de enzime pancreatice;
• uneori apar apariția de pancreatită.

Sfincterul lui Oddi: rolul său în organism

Există trei compartimente principale de sfincter:

1. Segmentul ductului biliar comun.
2. Segmentul canalului pancreatic.
3. Ampule, canalul înconjurător al confluenței canalului biliar și a canalului pancreatic.

Care este sfincterul lui Oddi?

1. Controlați progresul sucului biliar și al pancreasului în duoden.
2. Nu permite dezvoltarea formării conținutului duodenului în bilele comune sau în canalele pancreatice.
3. Acesta garantează acumularea de bilă hepatică în vezicule.

Perturbarea lui Oddi

Cu o abatere de la funcționarea corectă a sfincterului Oddi, permeabilitatea conductelor se deteriorează.

Disfuncția sfincterului lui Oddi se manifestă prin:

• deficiențe structurale sau organice;
• afectarea funcțională (și anume, activitatea motrică afectată).

Motivele pentru formarea disfuncției sfincterului lui Oddi:

1. Afecțiuni pe fondul spasmului sfincterului. Pietrele mici care se deplasează de-a lungul sistemului urogenital sau recurențele periodice ale pancreatitei pot provoca astfel de abateri.
2. În încălcarea ritmului și a numărului de contracții ale sfincterului.

Recunoașterea unui grup de la altul este destul de dificilă. Manifestările clinice sunt foarte asemănătoare.

Grupul de risc include persoanele supuse colecistectomiei. Acestea sunt, de obicei, femei de la 35 la 60 de ani. După ce au transmis această stare de rău, au remarcat hipertonia, insuficiența sfincterului Oddi și fluxul constant al bilei la nivelul duodenului. Uneori sfincterul devine spasmodic. Îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare crește în mod semnificativ presiunea ductului biliar, pentru că această afecțiune este caracterizată de durere frecventă.

Mecanism de educație

Dacă apare sphincterul spasmului Oddi în organism, o cantitate excesivă de bilă începe să fie aruncată în intestin, perturbând astfel digestia. Ca rezultat al refluxului biliar crescut la om, se observă următoarele modificări:

• circulația acidului biliar este afectată;
• a perturbat sistemul digestiv și procesele de absorbție a grăsimilor;
• microflora intestinului subțire se schimbă.

Sfincterul nu își poate menține capacitatea de lucru la nivelul cerut cu presiune crescută sau cu vezica biliară îndepărtată.

Probleme cu bilă care circulă pot declanșa:

1. creșteri puternice ale hormonilor;
2. stres sever;
3. diabet de orice tip;
4. boli ale ficatului, pancreasului sau duodenului;
5. intervenții chirurgicale care afectează stomacul sau tractul biliar.

Simptome principale

Simptomul eșecului sistemului:

• durerea poate dura până la o jumătate de oră, urmată de perioade de odihnă;
• greutate și durere în partea superioară a stomacului;
• dificultate în digestie;
• în cursul anului, atacurile dureroase se manifestă în mod repetat și numai într-un singur caz;
• atacurile dureroase sunt insuportabile și încalcă capacitatea de a se angaja pe deplin în lucrurile obișnuite;
• Nu există explicații logice pentru atacurile dureroase, sunt excluse diverse diagnostice;
• modificări ale indicatorilor din analiză.

Simptomele la copii sunt completate de febră și reacții cutanate.

• disfuncția sfincterului segmentul biliar Oddi este detectat la majoritatea pacienților;
• o parte mai mică este supusă disfuncției segmentului de sfincter pancreatic.

După tipul de tulburare, boala este împărțită în grupuri:

1. Tipul 1 Biliar. simptome:

• frecvente colici biliari;
• o creștere a lățimii canalului biliar;
• rata scăzută de excreție a unui agent de contrast în studiile staționare;
• deviația enzimelor hepatice.

Principalul motiv pentru formarea disfuncției sfincterului de Oddi pe tip bilirnuyu - stenoza sfincterului.

1. Tipul 2 Biliar. simptome:

• apariția durerilor biliare;
• unul sau mai multe simptome ale tulburărilor biliari 1.

Majoritatea solicitanților au marcat disfuncția sfincterului lui Oddi.

1. Tipul 3 Biliar.

Din simptome, se manifestă doar un atac al durerii. Disfuncția sfincterului într-o astfel de situație apare numai dacă a fost identificată o tulburare funcțională.

1. Disfuncție pancreatică. simptome:

• durere epistragal în spate;
• amilaza serică crescută și lipaza.

Uneori există un tip mixt, când pacientul descrie semnele caracteristice atât tipului biliar, cât și tipului pancristic. În acest caz, medicii au nevoie de o analiză mai detaliată și mai detaliată a imaginii clinice.

diagnosticare

1. Studiile clinice nu oferă o imagine fiabilă completă și nu sunt suficiente pentru un diagnostic precis.
2. Testele de laborator furnizează informații fiabile numai imediat după sau după sindromul de durere.
3. Teste non-invazive - utilizați ultrasunete pentru a determina dimensiunea canalului biliar sau pancreatic.
4. Scintigrafia hepatobiliară - determină cât de mult izotopul cu bilă trece de la ficat la duoden.
5. Metode invazive - cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - vă permite să respingeți alte diagnostice.

Manometria endoscopică a sfincterului Oddi este recunoscută ca cea mai exactă tehnică - cu ajutorul unui cateter se măsoară presiunea sfincterului. Conform indicatorilor obținuți, se formează o imagine clinică precisă.

Metode de tratament

Există două tipuri principale de tratament pentru o boală.

Tipul I Tratament non-invaziv.

1. Dieta - aplicabilă pentru orice fel de tratament, alimentele nesănătoase sunt complet interzise de utilizare. Se recomandă creșterea consumului de alimente cu fibre grosiere.
2. Sunt prescrise antispasticele.
3. Nitrații - principalul mijloc de nitroglicerină și nitrosorbid, primul agent acționează ca un anestezic, cel de-al doilea medicament fiind prescris pentru luarea cursului.
4. Anticholinergice - ameliorează spasmele musculare.
5. Tratamentul cu blocanți lenți ai canalelor de calciu - promovează relaxarea mușchilor netezi, dar nu este folosit frecvent.
6. Antispasmodice miotropice - elimină tonul și reduce mobilitatea mușchilor netezi. Cel mai comun medicament mebeverin. Utilizarea agentului hymecromone (Odeston) este, de asemenea, obișnuită.

Tipul II Tratament invaziv.

Astfel de metode sunt concepute pentru a studia pacienții cu simptome mai luminoase.

1. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Metoda de excludere respinge ipotezele privind alte afecțiuni ale pancreasului și ale tractului biliar, cu simptome similare. De exemplu, cholangita - inflamația în conductele biliare datorită stagnării și nu a trecerii bilei.
2. Manometria endoscopică. Metoda este considerată cea mai fiabilă. Diagnosticul se face atunci când se măsoară presiunea sfincterului și activitatea sa fizică. Despre disfuncția sfincterului se poate spune când:

• presiunea în lumenul sfincterului a crescut;
• amplitudinea și numărul de contracții au crescut;
• numărul contracțiilor retrograde a crescut;
• a fost obținută o reacție paradoxală la introducerea analogilor de colecistokinină.

Un astfel de studiu este necesar pentru pacienții cu disfuncție în funcție de primul tip biliar.

1. Endoscopic dilatarea balonului - este de a instala catetere pentru un anumit timp, dar în practică această metodă nu este adesea folosit, eficacitatea și oportunitatea acesteia nu a fost stabilită.
2. Injectarea toxinei botulinice în mamelonul duodenal este o tehnică nouă, substanța injectată funcționează în organism timp de mai multe luni, după ce eficacitatea scade treptat și substanța este complet eliminată, dar studiile arată eficacitatea acestei metode.

O varietate de metode, imbunatatirea lor si aplicarea de noi tehnologii permite moderne sa faca un diagnostic corect si sa vindece pacienti.

Disfuncția sfincterului lui Oddi

Sindromul de sfincter al lui Oddi este o afecțiune clinică caracterizată prin întreruperea parțială a ductului biliar și a sucului pancreatic în sfincterul Oddi. Conform conceptelor moderne, sfincterului Oddi disfuncției sunt condiții clinice numai benigne nu sunt legate de formarea de calculi biliari (origine nekalkuleznogo). Disfuncția sfincterului poate fi structurală (organică) și poate fi asociată cu o încălcare a activității motorii sfincterului (funcțional).

Conținutul

Informații generale

Sfincterul Oddi a fost descrisă pentru prima dată în 1681 de către medic britanic și anatomistul Francis Glisson, dar numele său a fost din cauza sfincterului fiziolog italian Ruggero Oddi, care a publicat observarea morfologică a structurii sfincterului în 1888, și pentru prima dată a făcut o tractului biliar manometrice.

Oddi deține prima descriere a extinderii canalului după îndepărtarea vezicii biliare (colecistectomie).

Situat în Vater (major duodenal) papilei sfincterului Oddi - acest mușchi neted, a cărui funcție principală este de a reglementa accesul la duoden și secreția pancreatică de bilă și pentru a preveni căderea în bilă și conductele pancreatice sunt conținutul duodenal.

Deoarece imaginea clinică a disfuncției biliari seamănă cu alte tulburări funcționale ale sistemului digestiv, clasificarea acestor tulburări funcționale a fost revizuită de mai multe ori.

Disfuncție a sfincterului Oddi este alocat ca o tulburare funcțională separată a tractului biliar, la recomandarea Roma Consens 1999 (Roma II).

Această afecțiune clinică este mai frecventă la femeile de 35-60 de ani ca urmare a colecistectomiei, care a fost efectuată pentru a elimina colecistita calculată.

Disfuncția sfincterului Oddi este, de asemenea, observată în prezența aderențelor anormale pancreatita pancreatobiliary si recurente (combinatie de sfincterului disfunctie Oddi cu pancreatită cronică este observată la 4 ori mai frecvent decât pancreatită cronică fără tulburări sfincteriene funcționale).

formă

Clasificarea adoptată în conformitate cu Consensul II al Romei identifică următoarele tipuri de disfuncție a sfincterului Oddi:

• Biliar de tip I, care include tulburări funcționale, însoțite de atacuri de durere moderată sau severă în hipocondrul drept sau în regiunea epigastrică. Atacurile repetate durează cel puțin 20 de minute. ERPHG dezvăluie îndepărtarea întârziată a unui agent de contrast (întârzierea este mai mare de 45 de minute). Un studiu de două ori al enzimelor hepatice arată un exces de nivelul normal al fosfatazei alcaline sau al transaminazelor cel puțin de 2 ori. Canalul biliar comun este extins cu mai mult de 12 mm.
• Biliar de tip II, în care prezența atacurilor tipice dureroase (tip biliar) și conformitatea cu cel puțin unul dintre celelalte criterii de tip I. Un studiu manometric confirmă disfuncția sfincterului Oddi în 50-63% din cazuri. Încălcările identificate pot fi atât structurale, cât și funcționale.
• Biliar de tip III, care se caracterizează prin prezența atacurilor de durere de tip biliar în asociere cu absența tulburărilor obiective detectate la pacienții de tip I. Studiul Manometer confirmă prezența sfincterului disfuncției Oddi numai în 12-28% din cazuri (în principal, disfuncția este funcțională în natură).
• Tipul pancreatic, care se manifestă prin radiații dureri de spate în regiunea epigastrică (acest tip de durere se manifestă în pancreatită). Durerea este redusă dacă înclinați trunchiul înainte. Pacienții au prezentat o creștere semnificativă a amilazei și lipazei serice. Manometria dezvăluie disfuncția sfincterului Oddi la 39-90% dintre pacienți.

Cauzele dezvoltării

Sindromul sindicatorului Oddi la pacienți apare fie ca urmare a stenozei sfincterului, fie datorită diskineziei primare - funcționale (încălcarea contracțiilor) a sfincterului.

Apariția stenozei anatomice a sfincterului Oddi este provocată de inflamație și fibroză, iar în unele cazuri, hiperplazia posibila a membranei mucoase.

Inflamațiile și modificările fibroase se dezvoltă sub influența pietrelor mici care trec prin conducta biliară comună. Există, de asemenea, o ipoteză că modificările inflamatorii determină recurențe de pancreatită.

Distincția dintre stenoza funcțională a sfincterului Oddi și deteriorarea organică este destul de dificilă, deoarece aceste condiții pot fi cauzate de același factor.

Sindromul disfuncției sfincterului de la Oddi este adesea detectat la pacienții care au eliminat vezica biliară. În majoritatea cazurilor, acești pacienți se confruntă cu insuficiență a sfincterului Oddi și, ca urmare a acestei deficiențe, există un flux continuu de bilă în lumenul duodenal.

În plus, sub influența colecistocininei hormonului neuropeptidic, contracția vezicii biliare se contractează, bila intră în duoden și se relaxează sfincterul Oddi. Îndepărtarea vezicii biliare poate provoca hipertonia sfincterului și expansiunea canalelor biliari ale lui Oddi. În unele cazuri, după operație, tonul sfincterului de Oddi este redus, prin urmare nu se ajunge suficientă bilă concentrată în intestin. În această situație este posibilă infectarea bilei cu dezvoltarea ulterioară a procesului inflamator în conductele biliare.

În anumite cazuri, lipsa sfincterului este absentă, iar atacurile de durere provoacă un spasm (chiar și o contracție moderată a sfincterului cu eliminarea vezicii biliare determină o creștere semnificativă a presiunii în întregul tract biliar, de aceea pacientul suferă de durere).

patogenia

În mod normal, la o persoană sănătoasă, acizii biliari primari din ficat intră în tractul biliar în vezica biliară și de acolo intră în duodenul cu contracție reflexă a vezicii biliare (apare în timpul stimulării alimentelor). Formarea de acizi biliari secundari are loc sub influența bacteriilor anaerobe din colon de acizi biliari primari.

Spasmul sfincterului de la Oddi provoacă o încălcare a pasajului (a aportului repetat repetat) de bilă în intestin și este însoțit de diferite tulburări digestive. Ca urmare a aportului neregulat de acizi biliari se observă:

• încălcarea circulației enterohepatice a acizilor biliari;
• încălcarea digestiei și absorbției grăsimilor;
• reducerea proprietăților bactericide ale conținutului duodenal, ca rezultat microbiocenoză a intestinului subțire fiind perturbată.

Când sfincterul de Oddi este insuficient, care apare din cauza incapacității sfincterului de a rezista presiunii crescute în conducta biliară comună în absența vezicii biliare (efectuează funcția de rezervor), acizii biliari curg în mod constant în intestin. Fluxul constant al acestor acizi poate declanșa dezvoltarea diareei hologetice. Efectele dăunătoare ale acizilor biliari asupra membranei mucoase a stomacului, esofagului și intestinelor depind în mare măsură de conjugarea acestor acizi și pH-ul mediului și aceste procese sunt afectate de microflora intestinală.

Atât cu spasm, cât și cu insuficiență ca rezultat al modificării compoziției microflorei intestinale, pacientul dezvoltă un complex de simptome dispeptice.

Factorii predispuși la dezvoltarea dischineziei includ:

• modificări hormonale (perioada premenstruală, sarcină, administrarea contraceptivelor hormonale);
• stări stresante;
• diabet zaharat;
• boli ale ficatului, pancreasului și duodenului;
• intervenții chirurgicale care afectează stomacul și tractul biliar.

simptome

Disfuncția sfincterului Oddi este însoțită de dureri de durere severă sau moderată de durată mai mare de 20 de minute, care persistă timp de 3 luni sau mai mult.

• senzație de greutate în abdomenul superior;
• dificultate digestie dificila (dispepsie);
• senzație de plictiseală, durere prelungită în hipocondrul drept.

Durerea este rareori colică, dar când este combinată cu pancreatită cronică, durerea poate fi destul de variată - de la dureri biliare la durere care seamănă cu un atac colic biliar.

În majoritatea cazurilor, atacurile dureroase la pacienții aflați în stadiul inițial de dezvoltare a disfuncției apar destul de rar și durează câteva ore, iar între atacuri senzațiile dureroase dispar complet. În unele cazuri, severitatea durerii și frecvența atacurilor crește în timp și între atacurile de durere nu dispar.

Atacurile de durere la majoritatea pacienților încep la 2-3 ore după masă, dar relația cu natura alimentelor și recepția lor la diferite pacienți este exprimată inegal (alimentele pot fi grase, picante, etc.).

Creșterea durerii poate provoca medicamente care includ opiu.

Deoarece la copiii mici sindromul durerii este de obicei însoțit de o reacție generală severă, disfuncția sfincterului de Oddi la copii se manifestă prin simptome precum:

• febră (nu durează mult);
• diferite reacții vegetative.

Copiii cu durere indică ombilic, deoarece nu sunt capabili să evalueze localizarea durerii.

diagnosticare

Criteriile de diagnosticare a disfuncției sfincterului de la Oddi includ crizele dureroase severe, care sunt localizate în epigastru sau în hipocondrul drept, dacă durerea:

• dureaza mai mult de 20 de minute;
• apare cel puțin o dată în ultimul an;
• prin intensitate interferează cu activitatea normală, iar pacientul este forțat să solicite ajutor medical;
• nu este însoțită de modificări structurale care pot explica originea durerii.

Se așteaptă disfuncția sfincterului Oddi în funcție de rezultatele studiilor de laborator efectuate în timpul unui atac dureros sau imediat după acesta (nu mai târziu de 6 ore). Testele de sânge pot determina activitatea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza) și nivelul enzimelor hepatice (nivelul aspartat aminotransferazei, fosfatazei alcaline și gamma-glutamiltranspeptidazei), care cresc de două sau mai multe ori în timpul unui atac. Deoarece acești indicatori sunt detectați în alte boli, este necesar să se excludă coledocholitizia și alte încălcări ale permeabilității conductelor biliare.

Metodele non-invazive includ:

• Scanarea cu ultrasunete prin introducerea de agenți provocatori, care vă permite să determinați diametrul canalului biliar comun și a canalului pancreatic. Diametrul conductelor este măsurat pe o oră cu un interval de 15 minute (în mod normal, conductele biliare nu se modifică în diametru sau diametrul scade ușor). Dacă diametrul crește cu 2 mm sau mai mult, se presupune blocarea incompletă a tractului biliar, dar cauza blocării rămâne inexplicabilă.
• Colescintigrafia, care ajută la determinarea disfuncției sfincterului Oddi în prezența unei întârzieri de tranzit de la ficat la duodenul izotopului biliar.

Metodele invazive includ:

• Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), pentru care se utilizează duodenoscope cu optică laterală. Datorită acestui studiu, este posibil să se determine diametrul conductelor, să se excludă alte boli cu simptome similare și să se determine timpul de golire a conductelor biliare.
• Sfincter endoscopic Oddi manometria. Este considerată metoda cea mai fiabilă deoarece vă permite să măsurați direct presiunea sfincterului utilizând un cateter cu trei lumeni. Un cateter conectat la un traductor extern este introdus printr-un duodenoscop (o unealtă echipată cu o cameră video) în bilele comune sau în canalele pancreatice, iar un dispozitiv de scriere conectat la traductor fixează datele. În mod normal, presiunea în conducta biliară comună ar trebui să fie de 10 mm Hg. să depășească presiunea din duoden. Cu contracții sphincter spastice, presiunea crește la 110 ± 25 mm Hg. Manometria endoscopică vă permite de asemenea să explorați indicatorii individuali care reflectă activitatea motorului sfincterului (amplitudinea și frecvența fragmentelor de fază, frecvența contracțiilor retrograde etc.).

Deoarece în 2-10% din cazuri, manometria contribuie la dezvoltarea pancreatitei, scopul studiului depinde de imaginea clinică și de răspunsul pacientului la terapia conservatoare.

tratament

Tratamentul sfincterului Disfuncția Oddi se bazează pe:

• terapia medicamentoasă, care vizează ameliorarea durerii și eliminarea simptomelor de dispepsie;
• terapie dieta;
• terapia de decontaminare în prezența tulburărilor bacteriene din intestinul subțire;
• eliminarea insuficienței biliare.

Durerea ameliorează relaxantele musculare netede - preparate din belladona, platyfillinom, metacin, buscopan și altele (anticholinergice), drotaverină, bromură de etileniu, clorhidrat de mebeverină etc. (antispasmodice miotropice).

Simptomele dispepsiei sunt eliminate atunci când se administrează preparate de pancreatină (creon, micrasim, pancitrat, etc.).

Terapia cu dietă se bazează pe 5-6 mese pe zi, cu o cantitate mică de alimente într-o singură etapă și consum suficient de fibre dietetice, care restabilește funcția de evacuare a motorului intestinului.

Terapia de decontaminare include utilizarea:

• antibiotice intestinale neabsorbabile (rifaximină) sau antiseptice intestinale (enterofuril, fluorochinolone, etc.);
• prebiotice și probiotice (lactuloză, hilak forte);
• psyllium și alte medicamente care se bazează pe fibre dietetice.

Insuficiența biliară este eliminată cu preparate UDCA (Ursosan).

Pentru a normaliza funcționarea sfincterului Oddi, se folosește și o metodă chirurgicală endoscopică - papillosphincterotomy (sphincterotomy), în care este disecată o papilă duodenală mare.

În prezent, disfuncția sfincterului de la Oddi este tratată cu dilatarea balonului endoscopic și stabilirea de stenturi cu catetere temporare, dar eficacitatea acestei metode nu a fost încă dovedită.

Disfuncția sfincterului lui Oddi și tratamentul acestuia

Despre articol

Pentru citare: Kalinin A.V. Disfuncția sfincterului lui Oddi și tratamentul lui // BC. 2003. №27. Pp. 1549

Institutul de Stat de Studii Medicale Avansate, Moscova

C-femurul Oddi (CO) efectuează o funcție de coordonare prin reglarea fluxului de bilă din ficat de-a lungul canalului biliar în duoden. CO joacă, de asemenea, un rol important în reglarea activității vezicii biliare și a secreției pancreatice care intră în colon. Evacuarea conținutului (prin papilele duodenale mari în duoden) este influențată în mod semnificativ de activitatea motrică a tractului gastro-intestinal. Perturbarea funcției de CO poate duce la diverse încălcări ale acestui sistem. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin atacuri de durere în abdomenul superior, creșterea pe termen scurt a enzimelor hepatice, extinderea canalului biliar comun, creșterea enzimelor pancreatice sau episoade de pancreatită.

Cauzele acestor tulburări pot fi atât structurale (de exemplu, stenoza CO), cât și funcționale. În prezent, în conformitate cu Consensul de la Roma din 1999 (Roma II), se recomandă să se distingă disfuncția sfincterului Oddi între tulburările funcționale ale tractului biliar [7].

Sfincterul lui Oddi este o teacă fibro-musculară care înconjoară porțiunile de capăt ale bilei comune și ale canalelor pancreatice și canalul comun la locul trecerii lor prin peretele duodenal (figura 1).

Fig. 1. Diagrama structurii anatomice a sfincterului lui Oddi (de M.T. Smith, 1999)

În consecință, există trei segmente:

• segmentul sfincter al canalului biliar comun, care înconjoară partea distală;
• segmentul sfincter al ductului pancreatic (pancreas), care înconjoară conducta pancreatică;
• sfincterul fiolei, care înconjoară canalul comun, care se formează prin confluența canalului biliar comun și a ductului pancreatic.

Fibrele musculare netede sfincter sunt dispuse atât longitudinal cât și circular și reglează presiunea în sistemul ductal. Tensiunea tonică bazală în repaus este menținută la un nivel de 10-15 mm Hg. Studiile de gabarit arată că lungimea părții fiziologice a sfincterului este de aproximativ 8-10 mm și poate fi mai mică decât lungimea sa anatomică adevărată [8,13,14].

Sfincterul lui Oddi îndeplinește trei funcții principale:

• reglează fluxul de suc de bile și pancreas în duoden;
• previne refluxul conținutului duodenului în bilele comune și în canalele pancreatice;
• asigură acumularea în bilă a bilei hepatice.

Aceste funcții sunt legate de capacitatea sfincterului de a regla gradientul de presiune dintre sistemul ductului și duoden. Activitatea contractilă coordonată a vezicii biliare și a sfincterului Oddi asigură umplerea vezicii biliare în perioada dintre mese.

Disfuncția sfincterului din Oddi (DSO) - un termen folosit pentru a defini o disfuncție a CO. DSO se caracterizează printr-o întrerupere parțială a permeabilității conductelor la nivelul sfincterului și poate avea atât natură organică (structurală), cât și funcțională (întreruperea activității motorii) și se manifestă clinic ca o încălcare a fluxului de bilă și a sucului pancreatic.

Pacienții cu DSO pot fi împărțiți în 2 grupe: 1) pacienți cu DSO pe fundalul stenozei sfincterului; 2) pacienți cu caracter funcțional primar al dischineziei sfincterului. Adevărata stenoză anatomică a sfincterului Oddi și a mamelonului duodenal mare apare din cauza inflamației și fibrozei, precum și a hiperplaziei posibile a membranei mucoase. Dezvoltarea modificărilor inflamatorii și fibrotice este facilitată de trecerea pietrelor mici de-a lungul canalului biliar comun sau de recurențele (probabil) de pancreatită. De regulă, este destul de dificil să se distingă stenoza funcțională a sfincterului Oddi de organice, deoarece ambele condiții pot fi cauzate de aceiași factori.

DSO se manifestă foarte des la persoanele supuse colecistectomiei. Cele mai multe cazuri ale așa-numitului sindrom postcholecistectomiei sunt cauzate tocmai de dezvoltarea DSO. Conform lui W. Leushner (2001), la 40% dintre pacienții care suferă de colecistectomie standard pentru pietrele vezicii biliare, simptomele clinice rămân după operație. La 40-45% dintre pacienți sunt cauza tulburărilor organice (stricturi ale tractului biliar, pietre nerecunoscute ale căilor biliare comune, afecțiuni anterioare ale tractului gastrointestinal etc.), 55-60% dintre acestea fiind funcționale.

Pentru majoritatea pacienților care suferă de colecistectomie, există o deficiență a sfincterului de Oddi cu un flux continuu de bilă în lumenul duodenal. Cu toate acestea, spasmul său poate fi remarcat. După îndepărtarea vezicii biliare, chiar și o contracție moderată a sfincterului de Oddi poate duce la o creștere semnificativă a presiunii în întregul tract biliar. Ca rezultat, poate apărea durere, ceea ce este confirmat în experimentele cu introducerea morfinei, care crește presiunea în tractul biliar.

Consensul Roman II (1999) oferă următoarele criterii de diagnosticare pentru DSO.

Episoade de durere severă, persistentă, localizate în epigastru și în cvadrantul superior al abdomenului și toate semnele următoare:

1) episoade dureroase durează 30 de minute sau mai mult, alternând cu intervale nedureroase;

2) dezvoltarea uneia sau mai multor capturi în ultimele 12 luni;

3) durerea este stabilă și perturbă activitatea sau necesită consultație cu un medic;

4) nu există date pentru modificări structurale care să explice aceste semne.

În plus, durerea poate fi asociată cu unul sau mai multe dintre următoarele simptome: transaminaze serice crescute, fosfatază alcalină, g - glutamil transpeptidază, bilirubină directă și / sau enzime pancreatice (amilaze / lipaze).

Având în vedere diferențele din imaginea clinică a pacienților cu DSO, există două categorii mari: 1) pacienții cu disfuncție a segmentului biliar al sfincterului Oddi (majoritatea); 2) pacienții cu disfuncție predominantă a sfincterului pancreatic al Oddi (partea mai mică).

Studiul imaginii clinice, datele de laborator și rezultatele obținute în timpul manometriei ERSPH și sfincterului au făcut posibilă împărțirea pacienților DSO în următoarele grupuri:

1. Biliar de tip I - include:

- prezența atacurilor tipice de colică biliară;

- dilatarea canalului biliar comun (> 12 mm);

- excreția întârziată a unui agent de contrast cu ERPHG (> 45 min);

- modificarea nivelului enzimelor hepatice (exces de 2 ori al nivelului normal al transaminazelor și / sau al fosfatazei alcaline, cel puțin în studii de 2 ori).

Cauza disfuncției sfincterului de Oddi din acest grup este cel mai adesea stenoza sfincterului. Dispozitivul DSO se găsește la 65-95% dintre pacienți și confirmă ipoteza schimbărilor structurale ale sfincterului (stenoză).

2. Biliar de tip II - un atac tipic al durerii biliare în combinație cu unul sau două criterii de tipul I. La pacienții cu biliar de tip II, afectarea poate fi atât structurală, cât și funcțională. Analiza gabaritului este prezența DSO la 50-63% dintre pacienți.

3. Biliar de tip III - doar un atac tipic de durere biliară fără tulburări obiective caracteristice tipului I. În grupul III DSO este de obicei funcțional. Numai 12-28% din pacienții din acest grup au o confirmare manometrică a disfuncției sfincterului Oddi [8,13].

4. DSO de tip pancreatic se manifestă clinic prin durerea epigastrică caracteristică pancreatitei, care adesea radiază în spate și este însoțită de o creștere semnificativă a amilazei și lipazei serice. Deoarece nu există cauze tradiționale de pancreatită (colelitiază, abuz de alcool și alte cauze cunoscute ale pancreatitei), în aceste cazuri se face de obicei un diagnostic incert de pancreatită recidivantă idiopatică. În grupul general de pacienți cu pancreatită idiopatică recurentă, un studiu manometric evidențiază DSO în 39-90% din cazuri [7,12,13,15].

Motivul examinării aprofundate în vederea identificării DSO este: prezența la pacienți a unei dureri episodice asemănătoare cu durerea cauzată de bolile vezicii biliare, dar negativă în funcție de rezultatele testelor de diagnostic (inclusiv ultrasunete și studiul bilei chistice pentru microcristale); pacienți cu dureri abdominale post-colecistectomie; pacienți cu pancreatită idiopatică recurentă.

Inițial, diagnosticul DSO sa bazat doar pe manifestări clinice. Mai târziu, au fost descrise mai multe teste de diagnostic pentru a ajuta la identificarea DSO, dar niciunul dintre testele utilizate în prezent nu este perfect, iar valoarea diagnosticului lor rămâne controversată.

Testele de laborator pot fi importante numai dacă sunt efectuate în timpul sau imediat după un atac dureros. În cazul unui atac acut de durere la unii pacienți, se determină o creștere tranzitorie a nivelului enzimelor hepatice (ACT, fosfatază alcalină, GGT) și / sau a enzimelor pancreatice (amilază, lipază). O creștere tranzitorie a nivelului enzimelor hepatice sau pancreatice (de 2 ori sau mai mult) în timpul unui atac dureros indică prezența unei obstrucții în canale, care, cu toate acestea, nu este strict specifică pentru disfuncția sfincterului lui Oddi. Este necesar să se excludă alte cauze ale tulburărilor de permeabilitate ale conductelor biliare (în special, coledocholitiaza).

Testele non-invazive includ utilizarea scanării cu ultrasunete pentru a determina diametrul bilelor comune și / sau al canalelor pancreatice înainte și după introducerea agenților provocatori. Ecografia cu ultrasunete cu alimente grase implică luarea de grăsimi pentru a stimula producerea de colecistocinină endogenă și pentru a spori secreția de bilă. Diametrul conductelor biliare se măsoară la intervale de 15 minute timp de 1 oră. În mod normal, diametrul conductelor biliare nu se schimbă sau scade ușor. O creștere a diametrului de 2 mm sau mai mult în comparație cu cea inițială sugerează prezența blocării incomplete a tractului biliar, dar nu oferă posibilitatea de a diferenția DSO de alte cauze ale permeabilității ductului biliar (de exemplu blocaj cu calculi, stricturi, tumori). Sensibilitatea și specificitatea acestui test nu sunt încă definite precis.

În prezent, cea mai potrivită pentru utilizare practică, mai ales când manometria endoscopică nu este disponibilă sau ca examinare de screening, înainte de efectuarea manometriei, este o scintigrafie hepatobiliară. Colescintigrafia permite determinarea timpului de tranzit al unui izotop cu bilă de la ficat la duoden. Întârzierea în tranzit poate fi o dovadă în favoarea DSO.

Se arată că există o corelație strânsă între rezultatele colescintigrafiei și rezultatele studiului manometric al sfincterului Oddi [7].

Metodele invazive pentru studierea funcției de CO includ: cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și manometria endoscopică a sfincterului Oddi.

ERPHG - ajută la eliminarea altor afecțiuni ale pancreasului și ale tractului biliar, provocând un sindrom de durere similar (de exemplu, blocarea ductului de calcul, strictura ductală, tumorile mamare Vater și pancreatita cronică). Prin această metodă, se determină, de asemenea, diametrul conductelor și timpul de golire a acestora.

Manometria endoscopică a CO este în prezent considerată ca cea mai fiabilă metodă pentru studierea funcției sfincterului. Această metodă implică măsurarea directă a presiunii sfincterului folosind un cateter special cu trei lumeni introdus printr-un duodenoscop în bilele comune ale bilei sau pancreatice. Capătul proximal al cateterului este conectat la traductorul extern și dispozitivul de scriere. Presiunea sfincterului se măsoară în timpul coborârii lente a cateterului din conductă și în stabilirea acestuia în zona sfincterului. Cu ajutorul manometriei endoscopice explorați câțiva indicatori care reflectă activitatea motorului sfincterului. Mai întâi, se determină presiunea bazală a sfincterului, după care se înregistrează modificările suprapuse ale undelor de fază ale presiunii, precum și amplitudinea, frecvența și direcția propagării undelor de fază. Indicatorul normal de presiune în conducta biliară comună este presiunea care depășește presiunea din duoden cu 10 mm Hg. Presiunea în CO, care este în mod normal de 18 ± 4 mm Hg, crește cu contracțiile sale spastice la 110 ± 25 mm Hg. [3,14].

Semnele DSO în studiul manometric sunt; a) creșterea presiunii bazale în lumenul sfincterilor; b) o creștere a amplitudinii și frecvenței îmbinărilor de fază (tachioddia); c) o creștere a frecvenței contracțiilor retrograde; d) răspuns paradoxal la introducerea analogilor de colecistocinină.

Cu toate acestea, desfășurarea acestui studiu dificil, chiar și de către un specialist experimentat, are succes doar în 80-90% din cazuri. La 2-10% dintre pacienți după acest studiu, se dezvoltă pancreatită, a cărei frecvență depășește cea după ERCP.

Înainte de începerea tratamentului, manometria nu este necesară pentru toți pacienții cu sfincter suspectat al disfuncției Oddi. Prescrierea manometriei de CO este bazată, de obicei, pe severitatea manifestărilor clinice, pe severitatea răspunsului organismului la terapia conservatoare. Manometria vă permite să stabiliți cu precizie diagnosticul înainte de a utiliza metode mai radicale de tratament.

Pacienții cu sfincter de disfuncție biliară tip I de tip I nu au nevoie de manometrie, modificări în care sunt detectate în aproximativ 80-90% din cazuri. Sfinctectomia endoscopică în ele este eficientă în mai mult de 90% din cazuri (chiar dacă rezultatele manometriei sfincterului Oddi au varianta normei). De obicei, nu este necesar să se efectueze un studiu cu DSL biliar de tip III, deoarece modificările patologice în funcția CO sunt rareori detectate, iar riscul de complicații ca rezultat al studiului este destul de ridicat. În contrast, la pacienții cu boală biliară de tip II, examinarea manometrică este considerată obligatorie, deoarece doar 50% dintre acești pacienți au o presiune sfincterială bazală ridicată. Este mai dificil să se decidă despre efectuarea ERCP și a unui studiu manometric al CO la pacienții cu boală pancreatică. Acești pacienți prezintă un risc crescut de apariție a pancreatitei asociate studiului [9,11].

Metodele de tratament pentru disfuncția sfincterului Oddi pot fi împărțite în non-invazive și invazive.

Tratament conservator (neinvaziv)

Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu numirea unei diete și a unui curs de terapie cu medicamente.

Dieta trebuie să aibă un conținut scăzut de grăsimi. Fibrele dietetice sub formă de produse vegetale sau aditivi alimentari (tărâțe etc.) trebuie adăugate la regimul alimentar. În acest caz, legume, fructe, ierburi - este mai bine să utilizați căldură-tratate (fierte, coapte).

În primul rând, farmacoterapia trebuie să vizeze ameliorarea spasmului musculaturii netede. În acest scop, folosind un număr de medicamente cu efect antispasmodic.

Nitrații: nitroglicerina este utilizată pentru ameliorarea rapidă a durerii, nitrozorbidul este utilizat pentru un curs de tratament. Cu toate acestea, efectele cardiovasculare pronunțate și dezvoltarea toleranței le fac nepotrivite pentru terapia pe termen lung a diskineziei biliare.

Anticholinergice care blochează receptorii muscarinici pe membranele postsynaptice ale organelor țintă și, ca rezultat, ameliorează spasmele musculare. Ca antispastice, se utilizează preparatele de belladonna, metacin, platifilină, buscopan etc. Cu toate acestea, atunci când se administrează medicamente în acest grup, pot apărea o serie de efecte secundare bine cunoscute. Combinația dintre o eficacitate destul de scăzută și o gamă largă de efecte secundare limitează utilizarea acestora în DSO.

Blocantele de canale de calciu lent - veropamil, nifedipină, diltiazem și altele - cauzează relaxarea mușchiului neted. Medicamentele au numeroase efecte cardiovasculare, în principal vasodilatatoare și, prin urmare, nu sunt utilizate pe scară largă în tratamentul DSO.

Principalele dezavantaje ale preparatelor din toate grupurile de mai sus sunt: ​​a) lipsa unui efect selectiv asupra CO; b) diferențe semnificative în eficacitatea individuală în tratamentul DSW; c) prezența efectelor nedorite datorate impactului asupra mușchilor netede ai vaselor, sistemului urinar și a tuturor părților din tractul digestiv.

Sensibilizatorii miotropici reduc tonul și activitatea motrică a mușchilor netezi. Principalii reprezentanți ai acestui grup de medicamente sunt papaverina, drotaverina, benziklanul.

Cel mai eficient antipasmodic miotropic este mebeverina, un medicament muscular tropical antispastic care are un efect direct asupra mușchilor netezi. Mebeverin are un efect selectiv asupra CO, este de 20-40 de ori mai eficace decât papaverina în capacitatea sa de relaxare a CO. În plus, mebeverina are un efect de normalizare asupra intestinelor - medicamentul elimină hiperperistalitul și spasmul duodenal, fără a provoca hipotensiune. Efectul de normalizare al mebeverinei se datorează mecanismului său dual de acțiune. În primul rând, medicamentul are un efect antispastic, blocând afluxul de ioni de sodiu și perturbând intrarea ionilor de calciu în celulă, ceea ce împiedică depolarizarea membranelor celulelor musculare și contracția fibrelor musculare. În al doilea rând, reducerea conținutului de ioni de calciu în depozitele celulare, mebeverinul reduce în mod indirect fluxul de ioni de potasiu și, prin urmare, nu produce hipotensiune [1,2].

Un alt antispasmodic miotropic cu efect selectiv este gimekromonul de droguri (Odeston). Gimekromonul - un derivat fenolic al cumarinei, nu are proprietăți anticoagulante, are o acțiune pronunțată antispasmodică și coleretică. Gimecromona este un analog sintetic al umbelliferonei, care se găsește în fructele anasonului și fenicului, care au fost folosite în farmacie ca un antispasmodic.

Mecanismul de acțiune al medicamentului se bazează pe caracteristicile relației sale cu colecistocinina (HC) la diferite niveluri ale tractului biliar. La nivelul sfincterului, Oddi acționează sinergic cu HC, reduce presiunea bazală și prelungește timpul de deschidere al sfincterului Oddi, mărind astfel trecerea bilei de-a lungul tractului biliar. Fiind un antispasmod foarte selectiv, Odeston are și proprietăți coleretice. Efectul coleretic se datorează accelerării și creșterii fluxului de bilă în intestinul subțire. Creșterea fluxului de bilă în lumenul duodenului contribuie la ameliorarea proceselor de digestie, activarea peristalticii intestinale și normalizarea scaunului [1,2,4].

Odeston este prescris de 400 mg (2 comprimate) de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de masă, ceea ce asigură o concentrație relativ constantă a medicamentului în ser, care depășește 1,0 μg / ml. Durata tratamentului este individuală (de la 1 la 3 săptămâni).

În observațiile noastre, când se prescrie Odeston sub formă de monoterapie la o doză de 400 mg (2 tab-uri) de 3 ori pe zi timp de 3 săptămâni. pacienții cu dischinezie a sfincterului tip biliar Oddi III (19 pacienți) și DSO ca manifestare a sindromului postcholecisectomic (32 pacienți), un efect pozitiv a fost obținut în toate cazurile. Medicamentul Odeston a fost bine tolerat de către pacienți, în niciun caz în care nu s-au observat efecte secundare. Rezultatele studiului sunt prezentate în tabel.

Tratamente invazive

Tratamentul invaziv este recomandat pacienților cu simptome mai severe. Cu ineficiența terapiei conservatoare, precum și cu stenoza de CO suspectată, majoritatea pacienților au nevoie de papillosinfitrotomie endoscopică. Cu toate acestea, la pacienții cu boală biliară I a bolii, un efect bun este observat în 90% din cazuri. La pacienții cu boală II de tip biliar și creșterea presiunii bazale a sfincterului Oddi (conform rezultatelor manometriei), eficacitatea papillosinfectomiei ajunge la 92%. Frecvența detectării tulburărilor de manometrie la pacienții cu boală biliară de tip III este foarte variabilă (7-55%), un efect pozitiv este posibil numai la jumătate dintre bolnavii cu boală și riscul de intervenție chirurgicală este destul de ridicat. Prin urmare, papillosphincterotomia cu tipul biliar III nu este practic utilizată [9,13].

Tratamentul invaziv este recomandat pacienților cu simptome mai severe. Cu ineficiența terapiei conservatoare, precum și cu stenoza de CO suspectată, majoritatea pacienților au nevoie. Cu toate acestea, la pacienții cu boală biliară I a bolii, un efect bun este observat în 90% din cazuri. La pacienții cu boală II de tip biliar și creșterea presiunii bazale a sfincterului Oddi (conform rezultatelor manometriei), eficacitatea papillosinfectomiei ajunge la 92%. Frecvența detectării tulburărilor de manometrie la pacienții cu boală biliară de tip III este foarte variabilă (7-55%), un efect pozitiv este posibil numai la jumătate dintre bolnavii cu boală și riscul de intervenție chirurgicală este destul de ridicat. Prin urmare, papillosphincterotomia cu tipul biliar III nu este practic utilizată [9,13].

Pacienții cu pancreatită recurentă datorată DSO, de obicei cu stenoza sfincterului pancreatic, sunt, de asemenea, candidați pentru papilfosfiterotomie. Cu toate acestea, datorită procentului mare de complicații, indicațiile pentru papilosfectectomie în DSO de tip pancreatic ar trebui făcute foarte atent.

Dilatarea balonului endoscopic și instalarea stentului cu cateter temporar constituie o alternativă la papilosfitină. Totuși, eficacitatea dilatării balonului în tratarea pacienților cu disfuncție a sfincterului Oddi nu a fost încă dovedită, iar utilizarea sa este în prezent limitată. Metoda de stabilire a stenturilor temporare de catetere în bilele comune sau pancreatice este recomandată a fi utilizată la pacienții cu canale biliari neexpuse, deoarece este dificil să se prevadă rezultatul papilofincterotomiei și, în plus, riscul de pancreatită este ridicat. Instalarea stenturilor cu cateter nu aparține, de asemenea, categoriei de metode absolut sigure [5,10].

Un studiu relativ nou, în stadiul studiului clinic, metoda de tratament este injectarea de toxină botulinică în mamelonul duodenal. În 3-9 luni efectul toxinei botulinice dispare. Toxina botulinică conduce la inhibarea reversibilă a eliberării acetilcolinei în neuronii motori locali, rezultând o scădere a tonusului de CO. Până în prezent, această metodă nu este utilizată pe scară largă în practica clinică [3].

Astfel, utilizarea metodelor moderne pentru diagnosticarea disfuncției sfincterului Oddi, luând în considerare caracteristicile clinice ale cursului bolii, permite majoritatea pacienților să diagnosticheze această patologie în timp util.

Apariția unor medicamente eficiente cu un mecanism de acțiune diferit, uneori combinat, vă permite să alegeți terapia adecvată, îmbunătățind astfel în mod semnificativ bunăstarea și calitatea vieții pacienților cu tulburări funcționale ale tractului biliar. Tratamentul invaziv trebuie utilizat numai atunci când se confirmă stenoza sfincterului Oddi.

1. Kalinin A.V. Tulburări funcționale ale tractului biliar și tratamentul acestora. perspective gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - p. 25-34.

2. Ilchenko A.A. Tulburări ale tractului biliar și corecția medicală a acestora // Klin. perspective gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - pp. 25-29

3. Leushner U. Ghid practic pentru boli ale tractului biliar. - M.: GEOTAR Medicine, 2001. - 264 pag.

4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston în tratamentul bolilor sistemului tractului biliar // Proct. medicul. Gastroenterologie. - 2001. - Numărul 4, nr. 19. - pag. 33-35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Dilatarea endoscopică lolonică a sindicatorului Oddi la pacienții cu diskinezie biliară suspectată: rezultate ale unui studiu prospectiv randomizat // Gastrointest. Endoscopie. - 1986. - Vol. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. și colab. Tulburări funcționale și pancreasul Romei II. Tulburările gastrointestinale funcționale. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, Ediția a II-a, 1999 - P. 433-481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Sfincterul de Oddi // Endoscopie gastroenterologică. - Philadelphia: Sounders; 1987. - p. 735.

9. Geenen J.E. Eficacitatea sphinctectomiei endoscopice după colecistectomie la pacienții cu sfincter de disfuncție Oddi // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - pag. 82-87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Sfincterul hipertensiv al ductului pancreatic ca o cauză a pancreatitei: tratamentul reușit cu dilatarea balonului hidrostatic // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - pag. 225-231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sfincter de disfuncție Oddi // Int. J. Poncreatol. - 1996. - Vot.20. - P. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. și colab. Motilitatea presiunii pancreatice la pacienții cu pancreatită cronică alcoolică, asociată cu biliară și idiopatică. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - p. 820-826.