Sângerare gastrointestinală. Cauze, simptome și semne (vărsături, fecale cu sânge), diagnostic, prim ajutor pentru sângerare.

Site-ul oferă informații de fundal. Diagnosticarea adecvată și tratamentul bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios.

Sângerarea gastrointestinală este o complicație a diferitelor boli, o caracteristică comună fiind sângerarea în cavitatea tractului digestiv, cu o deficiență ulterioară a volumului circulant al sângelui. Sângerarea din tractul gastro-intestinal (GIT) este un simptom formidabil, care necesită măsuri de diagnostic urgente și măsuri terapeutice.

• Barbatii in varsta de 45-60 de ani sufera cel mai adesea de acest tip de sangerare.
• 9% dintre pacienții admiși în situații de urgență în departamentul chirurgical sunt pacienți cu sângerări gastrointestinale.
• În SUA, mai mult de 300 de mii de pacienți cu sângerări similare, vin anual la instituțiile medicale.
• În Europa, o medie de 100 de persoane la 100 mii de populație se adresează unui medic pentru sângerări gastrointestinale.
• Există aproximativ 200 de cauze posibile ale sângerării gastrointestinale. Cu toate acestea, mai mult de jumătate din toate sângerările sunt cauzate de ulcerul peptic.

Sursele de sângerare:

• Stomac mai mult de 50% din toate sângerările din tractul gastro-intestinal
• Duodenum până la 30% sângerare
• Colonul și rectul aproximativ 10%
• Esofagul până la 5%
• Intestine subțiri până la 1%

Principalele mecanisme de sângerare

• Încălcarea integrității vasului în peretele canalului alimentar;
• Penetrarea sângelui prin peretele vaselor de sânge cu o creștere a permeabilității acestora;
• Încălcarea coagulării sângelui.

Tipuri de sângerări gastrointestinale

1. Acută și cronică

• Sângerarea acută poate fi profundă (volum) și mică. Simptomele profunde profunde manifestă rapid un model caracteristic al simptomelor și provoacă o afecțiune gravă pentru câteva ore sau zeci de minute. Sângerări ușoare, treptat manifestate prin simptome de creștere a anemiei cu deficit de fier.
• Sângerarea cronică prezintă mai multe simptome de anemie, care are o natură recurentă și este prelungită pentru o perioadă considerabilă de timp.

1. Sângerarea din partea superioară a tractului gastrointestinal și sângerarea din partea inferioară

• Sângerarea din partea superioară (esofag, stomac, duoden)
• Sângerarea din partea inferioară (mic, mare, rect).

Limita dintre secțiunile superioare și inferioare este ligamentul Treitz (ligamentul care susține duodenul).

Cauze de sângerare (cele mai frecvente)

I. boli ale tractului digestiv:

A. Leziunile ulcerative ale tractului digestiv (55-87%)
1. Boli ale esofagului:

• Ezofagită cronică

• Boala de reflux gastroesofagian

2. Ulcerul peptic al stomacului și / sau al duodenului
3. Ulcerul acut al tractului digestiv:

• Medicament (după un medicament lung: hormoni glucocorticoizi, salicilați, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, rezerpină etc.)
• Stresante (cauzate de diferite leziuni grave cum ar fi: traume mecanice, șoc ars, infarct miocardic, sepsis etc. sau suprasolicitare emoțională, după leziuni cerebrale traumatice, neurochirurgie etc.).
• Endocrine (sindromul Zollinger-Ellison, scăderea funcției paratiroide)
• Pe fondul bolilor organelor interne (ficat, pancreas)

4. Ulcerul compușilor gastrointestinali după operațiile anterioare
5. Gastrita hemoragică erozivă
6. Leziuni ale colonului:

• Colită ulcerativă
• Boala lui Crohn

B. Leziunile non-ulcerative ale tractului gastrointestinal (15-44%):
1. Vene varicoase ale esofagului și stomacului (de obicei pe fundalul cirozei hepatice și a presiunii crescute în sistemul portal).
2. Tumorile tractului digestiv:

• Benigne (lipomi, polipi, leiomiomi, neuromi, etc.);
• Malign (cancer, carcinoid, sarcom);

3. Sindromul Mallory-Weiss
4. Diverticula tractului gastro-intestinal
5. fisuri de rect
6. Hemoroizi

II. Boli ale diferitelor organe și sisteme

1. Tulburări hematologice:
   • hemofilie
   • Purpură trombocitopenică ideopatică
   • Boala Von Willebrand, etc.
2. Afecțiuni vasculare:

• Boala Rondeu-Osler
• Boala Schönlein - Genoch
• Periaritrita periferică

1. Bolile cardiovasculare:

• Boala cardiacă cu dezvoltarea insuficienței cardiace
• boala hipertonică
• Ateroscleroza generală

1. Boala pielii, leziuni, tumori ale ficatului, vezica biliară.

Simptomele și diagnosticarea sângerării

Simptome comune:

• Slăbiciune nerezonabilă, stare de rău
• amețeală
• Leșinul este posibil
• Schimbarea conștiinței (confuzie, letargie, agitație etc.)
• Senzația rece
• Esecul nerezonabil
• Paloare a pielii și a membranelor mucoase
• Buzele albastre, degetele
• Puls rapid, slab
• Tensiunea arterială scăzută

Toate simptomele de mai sus depind de viteza și volumul pierderilor de sânge. Cu o pierdere lentă neintensivă de sânge în cursul zilei, simptomele pot fi foarte rare - ușoare paloare. O ușoară creștere a frecvenței cardiace în fundalul tensiunii arteriale normale. Acest fenomen se explică prin faptul că organismul are timp să compenseze pierderea de sânge datorită activării unor mecanisme specifice.

În plus, absența simptomelor comune de pierdere a sângelui nu exclude posibilitatea de sângerare gastrointestinală.

Explicații externe ale sângerării gastrointestinale, principalele simptome:

1. Masele emetice cu un amestec de sânge modificat sau neschimbat, "cafeaua". Culoarea cafelei de cafea este rezultatul reacției sângelui cu sucul gastric. Vărsături "cafea motive" indică intensitatea medie de sângerare, dar în același timp, în stomac acumulat cel puțin 150 ml de sânge. Dacă vărsăturile conțin sânge neschimbat, acest lucru poate indica sângerări profunde în stomac sau sângerare din esofag. Dacă vărsăturile cu sânge se repetă după 1-2 ore, se crede că hemoragia este încă în curs de desfășurare. Și dacă se repetă după 4-5 ore sau mai mult, înseamnă mai mult despre resângerare.

1. Schimbarea culorii fecalelor, de la o consistență densă de culoare brună până la o miezură neagră, de tip "lichid". Cu toate acestea, dacă în timpul zilei până la 100 ml de sânge intră în tractul gastro-intestinal, nu există vizibile modificări vizibile ale fecalelor prin ochi. Pentru a face acest lucru, utilizați un diagnostic specific de laborator (test Gregderssen pentru sânge ocult). Este pozitiv dacă pierderea sângelui depășește 15 ml / zi.

Caracteristicile simptomelor de sângerare în funcție de boală:

1. Ulcerul peptic și ulcerul duodenal 12 reprezintă cea mai frecventă cauză de sângerare gastrointestinală. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că aceste boli sunt cele mai frecvente în rândul populației (până la 5% în rândul adulților).
Simptomele bolii, vezi ulcerul gastric, ulcerul duodenal.

Caracteristicile sângerării:

• Sângerarea se caracterizează în principal prin prezența vărsăturilor de cafea (mai tipice pentru leziunile duodenului 12) sau a vărsăturilor în combinație cu sânge neschimbat (mai specific pentru leziuni ale stomacului).
• În momentul sângerării se caracterizează o scădere a intensității sau dispariția durerii ulceroase (simptomul Bergman).
• În caz de sângerare neintensivă, scaunele întunecate sau negre (melena) sunt caracteristice. Cu o sângerare intensă crește activitatea motrică a intestinului, scaunul devine colorat în stare lichidă.

Manifestări similare de sângerare apar și în alte boli ale tractului gastrointestinal (gastrită erozivă hemoragică, sindromul Zollinger-Ellison: o tumoare din celulele insulare ale pancreasului, care în exces produce un hormon specific (gastrină) care crește aciditatea stomacului și conduce la formarea ulcerului dificil de vindecare.

2. O cauză obișnuită a sângerării este cancerul de stomac (10-15%). Deseori sângerarea devine primul semn al unei boli. Deoarece apariția cancerului de stomac este destul de redusă (slăbiciune fără cauze, modificări ale poftei de mâncare, oboseală, schimbare a preferințelor gustului, emaciare nedeterminată, durere prelungită în stomac, greață etc.).
Caracteristicile sângerării:

• Cercetările sunt mai des non-intense, nesemnificative, de lungă durată, repetate;
• Vărsăturile cu un amestec de "pudră de cafea" se pot manifesta;
• Cel mai adesea, sângerarea se manifestă printr-o schimbare a culorii fecalelor (culoare închisă până la tarare).

3. Sindromul Mallory Weiss - lacrimi ale mucoasei și stratului submucos al stomacului. Lăcrimile longitudinale sunt situate în partea superioară a stomacului (cardiacă) și în cea de-a treia parte a esofagului. Cel mai adesea acest sindrom apare la persoanele care abuzează de alcool, după consumul de alimente, după ridicarea greutății, precum și cu tuse sau sughițe puternice.

Caracteristicile sângerării:

• Vărsături abundente cu un amestec de sânge neagră stacojiu.

4. Sângerarea de la venele dilatate ale esofagului
(5-7% dintre pacienți). Cel mai adesea acest lucru se întâmplă pe fondul cirozei hepatice, care este însoțită de așa-numita hipertensiune portală. Aceasta înseamnă o creștere a presiunii în venele sistemului portal (venă portal, venele hepatice, vena gastrică stângă, vena splenică etc.). Toate aceste vase sunt într-un fel legate de fluxul sanguin din ficat, iar dacă există o obstrucție sau o stagnare, aceasta se reflectă imediat printr-o creștere a presiunii în aceste vase. Presiunea crescută în vase este transmisă în venele esofagului, de unde apare sângerarea. Principalele semne ale presiunii crescute în sistemul portalului: vene dilatate ale esofagului, splină mărită, acumulare de lichid în cavitatea abdominală (ascite).

Caracteristicile sângerării:

• Sângerarea se dezvoltă acut, de obicei după o suprasolicitare, o încălcare a regimului alimentar etc.;
• Starea generală de sănătate (stare de rău, slăbiciune, amețeli etc.) este perturbată pentru o perioadă scurtă de timp;
• Pe fondul unei sănătăți proaste, vărsăturile apar cu sânge întunecat puțin modificat, apoi apar fecule de tip gudron (melena).
• Sângerarea este, de obicei, intensă și este însoțită de manifestări generale de pierdere a sângelui (slăbiciune severă, paloare a pielii, puls rapid, scădere a tensiunii arteriale și pierderea conștienței).

5. Hemoroizi și fisuri rectale. În primul rând, în frecvența de sângerare de la GI inferior sunt bolile precum hemoroizii și fisurile rectale.
Caracteristicile sângerării cu hemoroizi:

• Izolarea sângelui scarlat (picurare sau flux) în momentul actului de defecare sau imediat după acesta, uneori apare după suprasolicitarea fizică.
• Sângele nu este amestecat cu fecale. Sângele acoperă fecalele.
• Același sângerare este însoțită de mâncărimi anale, senzație de arsură, durere în cazul în care se îmbolnăvește inflamația.
• Cu venele varicoase ale rectului, pe fundalul presiunii crescute în sistemul portal, se caracterizează prin secreția abundentă de sânge întunecat.

Caracteristicile sângerării cu fisură anală:

• Sângerarea nu este slabă, asemănătoare cu caracterul hemoroidal (nu este amestecat cu fecale, "culcat pe suprafață");
• Sângerarea însoțită de durere severă în anus în timpul unui act de defecare și după acesta, precum și a unui spasm al sfincterului anal.

6. Cancerul rectului și al colonului este a doua cauză cea mai frecventă de sângerare din tractul GI inferior.
Caracteristicile sângerării:

• Sângerarea nu este de obicei intensă, prelungită, ducând la apariția anemiei cronice.
• Adesea, cu cancer de colon stâng, mucus și sânge întunecat apar amestecate cu fecale.
• Adesea, sângerarea cronică devine primele semne ale cancerului de colon.

7. Colită ulcerativă.
Caracteristicile sângerării:

• Principalul simptom al bolii este scaunele apoase amestecate cu sânge, mucus și puroi, în combinație cu falsuri, pentru a se defeca.
• Hemoragiile nu sunt intense, au un curs repetat de lungă durată. Cauzează anemie cronică.

8. Boala Crohn
Caracteristicile sângerării:

• Pentru forma intestinului gros, prezența unui amestec de mucus de sânge și păsărică în fecale este caracteristică.
• Sângerarea este rareori intensă, adesea ducând doar la anemie cronică.
• Cu toate acestea, riscul de sângerare grea rămâne foarte mare.

În diagnosticul sângerării, luați în considerare și următoarele aspecte:

• Deseori, semnele externe de sângerare sunt foarte demonstrative și indică direct prezența sângerării. Cu toate acestea, este necesar să se țină seama de faptul că la debutul semnelor externe sângerând pot să lipsească.
• Ar trebui să fie amintit de culoare scaun medicamente posibilitățile (preparate de fier:. Sorbifer, ferumlek etc., preparate de bismut :. De Nol, etc., cărbune activ) și unele produse alimentare (cârnați de sânge, negru coacăze, prune, afine, rodie, negru de frasin).
• Prezența sângelui în tractul gastro-intestinal poate fi asociată cu ingerarea sângelui în hemoragie pulmonară, infarct miocardic, sângerare din nas, gură. Cu toate acestea, sângele poate vomita și intra în tractul respirator, manifestând hemoptizie ulterioară.

Diferențe de la hemoptizie la hematemeză

Sângerare gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală este fluxul de sânge din vasele de sânge erodate sau deteriorate de procesul patologic în lumenul organelor digestive. În funcție de gradul de localizare a sursei de sângerare și hemoragie gastro-intestinală pot să apară vărsături culori „cafea măcinată“, zăbovi scaun (melenă), oboseala, tahicardie, amețeli, paloare, transpirații reci, leșin. gastro-intestinale Sursa sângerării setată în timpul EGD de date, enteroscopy, colonoscopie, sigmoidoscopie, laparotomie exploratorie. Oprirea sângerării gastrointestinale se poate face conservator sau chirurgical.

Sângerare gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală este cea mai frecventă complicație a unei game largi de afecțiuni acute sau cronice ale sistemului digestiv, care reprezintă un potențial pericol pentru viața pacientului. Sursa de sângerare poate fi orice parte a tractului digestiv - esofag, stomac, intestine mici și mari. În funcție de frecvența apariției în gastroenterologie, sângerarea gastrointestinală este pe locul cinci după apendicita acută, colecistită, pancreatită și hernia strangulată.

Cauzele sângerării gastrointestinale

Până în prezent, au fost descrise mai mult de o sută de boli care pot fi însoțite de sângerări gastrointestinale. Toate hemoragiile pot fi împărțite în 4 grupe: sângerare cu leziuni gastrointestinale, hipertensiune portală, leziuni vasculare și boli de sânge.

Sângerarea care apare la leziunile gastrointestinale poate fi datorată ulcerului gastric sau ulcerului peptic 12p. ulcer, esofagita, neoplasme, diverticul, hernie hiatală, boala Crohn, colita ulcerativă, hemoroizi, fisuri anale, helmintiază, traumatisme, corpuri străine și altele asemenea. d. hemoragie gastro-intestinală pe fondul hipertensiunii portale, apar de obicei atunci când hepatita cronică și ciroza hepatică, tromboza, vena hepatica sau sistem vena portă, pericardită constrictivă, stoarcere tumori vena portă sau cicatrici.

sângerări gastro-intestinale apar deseori în boli de sânge :. Hemofilia, leucemia acută și cronică, hemoragica diateza, avitaminoza K, hipoprotrombinemie, etc. Factori care provoacă direct sângerări gastro-intestinale, pot fi aspirina, AINS, corticosteroizi, intoxicație cu alcool, vărsături, contactul cu substanțele chimice, stresul fizic, stresul etc.

Mecanismul de apariție a hemoragiilor gastrointestinale pot fi cauzate de tulburări ale integrității vasculare (dacă eroziunea, ruptura peretelui, modificări sclerotice, embolie, tromboză, ruptura unui anevrism sau varicele, creșterea permeabilității și fragilitate capilară) sau modificări ale sistemului hemostatic (pentru thrombocytopathy și trombocitopenie, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui). Adesea, ambele componente vasculare și hemostasiologice sunt implicate în mecanismul de dezvoltare a sângerărilor gastrointestinale.

Clasificarea sângerărilor gastrointestinale

În funcție de tubul digestiv, care este sursa de hemoragie, sângerare distinsă de secțiunile superioare (esofag, stomac, duoden) și ale tractului gastrointestinal inferior (enteric, colonice, hemoroizi). Sângerarea gastrointestinală din partea superioară a tractului digestiv este de 80-90%, din cele mai mici - 10-20% din cazuri.

În conformitate cu mecanismul etiopatogenetic, este izolată sângerarea gastrointestinală ulcerativă și non-ulcerativă. Durata hemoragiei distinge sângerarea acută și cronică; în funcție de severitatea semnelor clinice - explicite și ascunse; de numărul de episoade - unic și recurent.

În funcție de severitatea pierderii de sânge, există trei grade de sângerare. Sângerarea gastrointestinală ușoară se caracterizează printr-o frecvență cardiacă de 80 pe minut, tensiunea arterială sistolică nu este mai mică de 110 mm Hg. Art., Starea satisfăcătoare, conservarea conștienței, amețeli ușoare, diureză normală. Numar de sange: Er - peste 3,5x1012 / L, Hb - peste 100 g / L, Ht - mai mult de 30%; Deficienta CCA - nu mai mult de 20%.

În cazul sângerării gastrointestinale, rata medie a inimii este de 100 bate pe minut, presiunea sistolică fiind de la 110 la 100 mm Hg. Art., Constiinta salvata, piele palida, acoperita cu transpiratie rece, diureza moderata redusa. O scădere a cantității de Er la 2,5x1012 / l este determinată în sânge, Hb - la 100-80 g / l, Ht - la 30-25%. Deficitul de BCC este de 20-30%.

Despre sângerarea gastro-intestinală gravă trebuie gândită la o frecvență cardiacă de peste 100 de batai. în câteva minute umplere slabă și tensiune, tensiune arterială sistolică mai mică de 100 mm Hg. Art., Inhibarea pacientului, adinamie, paloare severă, oligurie sau anurie. Numărul de eritrocite din sânge este mai mic de 2,5x1012 / l, nivelul de Hb este sub 80 g / l, Ht este mai mic de 25%, cu un deficit de BCC de 30% și mai mare. Sângerarea cu pierdere masivă de sânge se numește profuză.

Simptomele sângerării gastrointestinale

Clinica de sângerare gastrointestinală se manifestă prin simptome de pierdere a sângelui, în funcție de intensitatea hemoragiei. Sangerarea din tractul gastro-intestinal însoțită de slăbiciune, amețeli, sărăcia pielii, transpirație, tinitus, tahicardie, hipotensiune, confuzie, și, uneori - sincopa.

La sângerarea din tractul gastrointestinal superior apare vărsături sângeroase (hematomesis), având forma de "cafea", care se explică prin contactul sângelui cu acid clorhidric. Cu sângerări gastrointestinale profunde, masa vărsăturilor este roșu sau roșu închis. O altă caracteristică caracteristică a hemoragiilor acute din tractul gastro-intestinal este scaunele de țărână (melena). Prezența cheagurilor în scaun sau dungile de sânge roșu indică sângerare din colon, rect sau canal anal.

Simptomele sângerării gastrointestinale sunt însoțite de semne ale bolii care conduce la o complicație. Acest lucru poate atrage durere în diferite părți ale tractului gastro-intestinal, ascita, simptome de intoxicație, greață, disfagie, eructatii, etc. sângerări gastrointestinale ascunse pot fi bazate detectate doar pe semne de laborator -.. Anemia și reacție pozitivă de sânge oculte.

Diagnosticul hemoragiei gastrointestinale

Examinarea unui pacient cu sângerare gastrointestinală începe cu o clarificare amănunțită a istoricului, evaluarea naturii vărsăturilor și scaunului, efectuarea unui examen digital rectal. Acordați atenție culorii pielii: prezența telangiectasiei pe piele, pecetele și hematoamele poate indica diateza hemoragică; stralucirea pielii - despre problemele din sistemul hepatobiliar sau despre venele varicoase ale esofagului. Palparea abdomenului este efectuată cu atenție, pentru a evita sângerarea gastrointestinală crescută.

Din parametrii de laborator, sunt numărate celulele roșii din sânge, hemoglobina, hematocritul și trombocitele; studiul coagulogramei, determinarea creatininei, a ureei, a testelor funcției hepatice. În funcție de sursa suspectat de hemoragie în diagnosticul hemoragiei gastrointestinale se pot aplica diferite tehnici radiografice: raze X a esofagului, radiografia gastric, clisma bariu, vasele de angiografie mezenterice tseliakografiya. Cea mai rapidă și mai precisă metoda de examinare a tractului gastro-intestinal este de endoscopie (esofagoscopie, gastroscopie, EGD, colonoscopie), care permite detectarea chiar și defectele de suprafață ale mucoasei și sursa imediată de hemoragie gastro-intestinală.

Pentru confirmarea hemoragiilor gastro-intestinale și de a identifica locația exactă cu ajutorul studiilor radioizotopi (scintigrafie gastro-intestinale cu eritrocite marcate, scintigrafia dinamică a esofagului și a stomacului, intestine scintigrafie statice etc..), MDCT a abdomenului. sângerări gastro-intestinale trebuie diferențiate de hemoragie nazofaringiana și pulmonare, care utilizează raze X și examinarea endoscopica a tuburilor nazofaringe și bronșice.

Tratamentul sângerării gastrointestinale

Pacienții cu sângerare gastrointestinală suspectată sunt supuși spitalizării imediate în departamentul chirurgical. După specificarea locului, cauzelor și intensității sângerării, se determină tacticile de tratament.

Cu pierdere masivă de sânge, hemotransfuzie, perfuzie și terapie hemostatică se efectuează. Tactica conservatoare pentru sângerarea gastrointestinală este rezonabilă în cazul hemoragiei, care se dezvoltă pe baza tulburărilor hemostatice; prezența bolilor intercurente severe (insuficiență cardiacă, defecte cardiace etc.), procese inoperabile de cancer, leucemie severă.

La sângerarea din vene varicoase a esofagului, oprirea endoscopică poate fi efectuată prin legarea sau întărirea vaselor modificate. În funcție de indicații, sa recurs la stoparea endoscopică a sângerărilor gastroduodenale, colonoscopie cu electrocoagulare sau piercing al vaselor de sângerare.

În unele cazuri, este necesară oprirea chirurgicală a sângerărilor gastrointestinale. Astfel, în cazul unui ulcer de stomac, un defect de sângerare este suturat sau se efectuează o rezecție economică a stomacului. Atunci când ulcerul duodenal complicat prin sângerare, străpungerea ulcerului este suplimentată cu vagotomia stem și pilooplastia sau antructomia. Dacă sângerarea este cauzată de colită ulcerativă nespecifică, se efectuează o rezecție subtotală a intestinului gros cu suprapunerea cu ileo și sigmostom.

Prognosticul pentru sângerarea gastrointestinală depinde de cauze, de gradul de pierdere a sângelui și de fundalul somatic general (vârsta pacientului, bolile concomitente). Riscul de efecte adverse este întotdeauna extrem de ridicat.

Diagnosticul hemoragiei gastrointestinale

Informațiile valoroase necesare pentru diagnosticarea sângerării gastrointestinale pot fi obținute la examinarea pacienților. O atenție deosebită în timpul inspecției trebuie să implice colorare pal sau icterice pielii și mucoaselor vizibile, lor akrotsia-ERA, prezența formării tumorale și cicatricele de pe peretele frontal al abdomenului, emacierea, ascita, prezența sau absența gematomezis sau melena. Detectate pe piele și pe membranele vizibile ale mucoaselor, "stelele vasculare" (telangiectasia) indică adesea hematoagularea diatezei sau ciroza hepatică.

La examinarea pacienților este imposibil să se determine cauzele sângerării, dar puteți obține o impresie generală despre severitatea afecțiunii și gradul de pierdere a sângelui. Perioada scurtă de excitare observată la debutul sângerării este adesea înlocuită de inhibarea pacienților. Apariția "zboară înaintea ochilor", amețeli, somnolență, slăbiciune, colaps profund indică hipoxia creierului. În cazul hemoragiei continue, se produce hemoragie repetată sau melenă involuntară.

Recepțiile unui studiu obiectiv al pacienților - palparea, percuția și auscultarea - cu recunoașterea sursei de sângerare gastrointestinală sunt de importanță secundară.

Sângerarea gastrointestinală a etiologiei non-ulcerative se caracterizează prin absența unei reacții dureroase în timpul palpării abdomenului. Palparea poate dezvălui o tumoare a cavității abdominale, poate identifica un ficat sau splină mărită, iar ganglionii limfatici măritați dezvăluiți de aceasta vor indica cel mai adesea un neoplasm malign neglijat sau o boală sistemică de sânge.

Percuția face posibilă determinarea ascitei și a gradului de mărire a ficatului, a splinei și a inimii.

O importanță deosebită în bolile gastro-intestinale este examinarea digitală a rectului. Acesta permite evaluarea stării nu numai a rectului în sine, ci și a organelor adiacente acestuia. Durerea în studiul rectului și prezența hemoroizilor hemoragici, a polipilor sau a tumorilor vă permite să determinați natura sângerării. În cazul hemoragiilor grele din partea superioară a tractului digestiv, sângele nemodificat poate curge în rect într-un timp scurt.

Uneori, după o examinare digitală a rectului, devine necesar să o examinăm cu ajutorul unui specul rectal sau al unei recto-scopuri.

Cel mai adesea, examinarea instrumentală a rectului este indicată pentru palparea leziunilor patologice în părțile anal și amplu (polipi, tumori, hemoroizi). Examenul instrumental de urgență al rectului nu necesită o pregătire specială. Dar, în orice caz, se efectuează numai după o examinare prealabilă a organului.

În plus față de examinarea instrumentală a rectului, alte metode speciale de examinare a pacienților sunt folosite pentru a identifica sursa de sângerare.

Examinarea pacienților cu sângerare gastrointestinală acută începe, de regulă, cu un examen endoscopic urgent. Cel mai adesea acest lucru se aplică pacienților cu suspiciune de sângerare din partea tractului gastro-intestinal superior. Examinarea endoscopică rezolvă nu doar sarcini de diagnostic, ci și terapeutice. Există puține contraindicații pentru efectuarea examinărilor endoscopice (tulburări acute ale circulației cerebrale, infarct miocardic acut cu insuficiență cardiopulmonară de gradul III, afecțiune agonală sau preatonală). Examenul endoscopic este efectuat de către pacienții care se află în anestezie. Dacă este necesar, examenul endoscopic este completat prin prelevarea probelor de biopsie pentru analiza histologică.

Examinarea endoscopică a pacienților cu hemoragie gastro-intestinala acuta pentru a determina sursa hemoragiei, cât mai curând posibil, pentru a evalua cantitatea de sângerare, pentru a stabili faptul de a continua sau oprirea sângerării și să efectueze o serie de proceduri medicale.

Deoarece este imposibil să se utilizeze tehnici de titrare pentru studierea secreției acide gastrice în caz de urgență, este posibil să se evalueze starea funcției secretorii gastrice în timpul endoscopiei folosind pH-metru. Pentru ulcerul duodenal caracterizat prin hiperaciditate. La ulcere și tumori ale stomacului se observă cel mai adesea hipo- și achlorhidria.

Cu ajutorul endoscopiei, de regulă este rezolvată sarcina cea mai dificilă de diagnostic - detectarea sursei de sângerări gastrointestinale. Cu toate acestea, în diagnosticul de sângerare gastrointestinală poate fi necesară și utilizarea de metode de raze X de examinare a pacienților. Acest lucru se întâmplă la venele varicoase ale esofagului, la alunecarea herniilor orificiului esofagian al diafragmei, la cancerul gastric, la ulcerul duodenal etc.

Metodele de cercetare radiologică rămân indispensabile în diagnosticarea diverticulei esofagului și a tractului gastro-intestinal.

Prioritatea recunoașterii localizării sursei de sângerare gastrointestinală, fără îndoială, aparține metodelor instrumentale și radiologice de examinare. Cu toate acestea, un rol semnificativ în diagnosticarea sângerărilor gastrointestinale acute este atribuit metodelor de laborator de examinare a pacienților. Cu ajutorul tehnicilor de laborator, se determină volumul pierderilor de sânge și se stabilește gradul de gravitate al acesteia. Datele unui studiu de laborator efectuate în dinamică, permit timp să suspecteze re-sângerarea. Pe baza testelor de laborator, se efectuează și corectarea insolvenței homeostatice a organismului, datorită atât bolii subiacente, cât și sângerării.

În unele cazuri rare, pentru a stabili cauza sângerare gastrointestinală (chist pancreatic, hemangiom și colab.), Numai prin metode speciale de examinare, cum ar fi tomografie computerizata, ecografie sau diagnostic radionuclid. Rareori și numai în instituții specializate în cazuri de urgență sunt utilizate studii precum splenoportografia, azigografia, angiografia selectivă a ramurilor aortei abdominale. Aceste metode sunt complexe și prezintă riscuri potențiale, în special în contextul asistenței medicale de urgență.

La majoritatea pacienților cu sângerare gastrointestinală, în special în instituțiile medicale specializate, este posibilă identificarea sursei de sângerare. Cu toate acestea, uneori, în ciuda examinării cele mai amănunțite a pacienților, cauzele sângerării nu pot fi stabilite, iar medicamentele hemostatice conservatoare sunt ineficiente. În astfel de cazuri, chirurgia este justificată - laparoscopia diagnostică sau laparotomia. Ele sunt atât diagnostice cât și terapeutice. La efectuarea laparotomie efectuat inspecția amănunțită a cavității abdominale, cu toate tehnicile necesare - inspecția, palparea, gastrotomy, duodenotomii, enterokolotomii, biopsii urgente, etc..

Împreună cu identificarea sursei de sângerare, gradul de pierdere a sângelui este, de asemenea, evaluat. Metodele pentru definirea sa sunt diferite. Cele mai simple sunt folosite în chirurgia de urgență.

Severitatea stării pacienților cu sângerare datorată lipsei volumului sanguin, ratei de pierdere a sângelui, duratei sângerării, stării generale a pacienților, capacităților compensatorii ale corpului. Prin urmare, atunci când se examinează pacienții cu hemoragii gastro-intestinale acute este important să se determine caracteristicile și amploarea tulburărilor patologice ale diferitelor sisteme de organe, posibilitatea pacientului în funcție de nevoia lor de compensare medicale și de corecție. În aceste condiții, în condițiile unui departament specializat, în condiții favorabile, se efectuează un studiu electrocardiologic, se efectuează analize biochimice de sânge, se evaluează datele coagulogramei și parametrilor echilibrului acido-bazic.

Soluția problemelor de diagnosticare în sângerarea gastrointestinală acută necesită uneori implementarea unui număr mare de metode generale de examinare clinică și specială, ceea ce face ca procesul de diagnosticare să fie multilateral și complex. Dificultățile în diagnosticarea sângerărilor gastrointestinale acute sunt agravate de urgența situației. Prin urmare, o căutare diagnostică trebuie efectuată în mod clar și rapid. În primul rând, pe baza unui examen clinic general, se rezolvă problema necesității unor metode suplimentare de examinare, cele care sunt portabile pentru pacient, nu sunt amânate de căutarea diagnostică, pot fi realizate de specialiști și într-adevăr vor permite obținerea unor informații importante.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnosticul hemoragiei gastrointestinale" și alte articole din secțiunea "Chirurgie abdominală de urgență"

Pro-Gastro

Boli ale sistemului digestiv... Să spunem tot ce vreți să știți despre ele.

Sângerare gastrointestinală: simptome, urgență

Sângerarea gastrointestinală (FCC) este un test dificil, chiar și pentru un medic cu experiență, atât în ​​diagnostic, cât și în alegerea tacticii de gestionare a pacientului. În același timp, aceasta rămâne cea mai frecventă complicație a diferitelor boli, ceea ce complică în mod semnificativ diagnosticul. Nu numai volumul de pierderi de sânge, ci și durata de viață a pacientului depinde de cât de repede și în timp util este prescris diagnosticul și tratamentul.

Cauzele sângerării gastrointestinale

Pentru sindromul GCC, prezența sângelui în lumenul tractului digestiv, care vine de la navele deteriorate, este caracteristică. Până în prezent, există mai mult de 200 de boli care pot provoca sau provoca apariția unui CCG. Există următoarele grupuri de cauze care duc la apariția sângerărilor:

• încălcarea integrității vaselor din peretele tractului digestiv;
• penetrarea diapedemică (scurgeri) a sângelui în lumenul intestinal cu permeabilitate vasculară afectată;
• boli ale sistemului sanguin cu afectarea coagulării.

Încălcarea integrității vaselor de sânge în peretele tractului digestiv. Această cauză a CCG este una dintre cauzele principale, ceea ce duce la apariția a 95-98% din toate cazurile de sângerare. Boala principală care cauzează întreruperea integrității vasului este ulcerul peptic. Aceasta reprezintă 55-85% din cazurile de locuințe și servicii comunale. Sângerarea etiologiei non-ulcerale este de aproximativ 15-40%, iar sângerarea etiologiei necunoscute - de la 1 la 3% din cazurile acestei patologii. Dintre bolile care cauzează sângerare etiologia non-ulceră, există:

Boli care implică o încălcare a permeabilității peretelui vascular. În prezența bolii Shenlein-Henoch (vasculită hemoragică), pot apărea scaune de țărână. Mai multe hemoragii pecete (punctuale) pot să apară în întregul intestin, precum și pe piele, pe membrane vizibile ale mucoasei. GCC poate fi de asemenea datorată prezenței angioectazei sau telangiectaziei (venei spider) la pacient.

Boli ale sistemului sanguin, însoțite de o încălcare a funcției de coagulare. Cele mai frecvente sunt:

• trombocitopenic purpura;
• hemofilie;
• aplazia măduvei osoase.

Semne de sângerare gastrointestinală

Imaginea clinică a hemoragiei acute (profuse) și cronice este diferită.

Simptomele sângerării acute

În imaginea clinică a acestui tip de FCC, există două perioade - ascunse și explicite. Perioada latentă începe din momentul apariției sângerării și continuă până la apariția vărsăturilor sângeroase, detectarea sângelui în masele fecale sau diagnosticul direct în timpul examinării endoscopice. Din momentul identificării vizuale a sângerării, începe o perioadă clară. Severitatea simptomelor clinice depinde în mod direct de volumul pierderilor de sânge, de intensitatea sângerării.

Dacă pierdeți până la 500 ml de sânge, singura tahicardie (o creștere a frecvenței cardiace) poate fi simptomul principal.

Cu o pierdere de 10-20% din volumul de sânge circulant, simptomele sunt mai puțin pronunțate. observat:

• tahicardie;
• slăbiciune generală;
• paloare a pielii.

Pe măsură ce pierderile de sânge cresc, până la 30% se dezvoltă:

• slăbiciune severă;
• anxietate;
• tinitus;
• leșin;
• semne de vasoconstricție periferică (îngustarea lumenului vaselor de sânge) - transpirații reci sângerare, paloare pronunțată a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei.

Atunci când pierderea de sânge este de la 30 la 40%, simptomele sunt după cum urmează:

• stare de stupoare;
• transpirația rece rece;
• pielița ascuțită a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei.

Pierderea de sânge de peste 40% este însoțită de:

• dezvoltarea comă;
• apariția de paloare de marmură;
• răcirea membrelor și a corpului.

Simptome clinice ale sângerării cronice

Cel mai adesea, HCC-urile cronice nu se manifestă deloc. Adesea boala se manifestă cu o anemie progresivă a deficienței de fier, care poate apărea cu perioade de remisiune, se întinde pe o perioadă lungă de timp și nu se tratează cu medicamente de fier. Simptomele clinice corespund principalelor semne de anemie.

Sângerarea din tractul gastro-intestinal superior

Acest grup include sângerări din esofag, stomac și duoden. Simptomul principal pentru identificarea acestui tip de sângerare este vărsăturile. Culoarea de vomitus indică direct intensitatea sângerării. Când aproximativ 100 ml de sânge intră în stomac, vărsătura este culoarea "cafelei". Cu o creștere a volumului de pierdere a sângelui, se determină vărsături de culoare închisă de cireș, iar în caz de sângerare profundă, vărsăturile pot fi observate chiar de sânge. Un alt semn important al acestei afecțiuni este scaunele neagră.

Sângerarea de la nivelul tractului gastro-intestinal inferior

Acest grup include sângerări de la mic și mare, precum și din rect. Din punct de vedere clinic, acest tip de FCC este însoțit de prezența impurităților modificate în masele scaunelor sau în picături de sânge roșu strălucitor (la sângerarea venelor hemoroidale).

diagnosticare

Diagnosticul GCC este stabilit pe baza unei analize a imaginii clinice a bolii și a datelor din metodele de diagnosticare instrumentală. Atunci când se face un diagnostic, este necesar să se identifice prezența sângerării, să se determine sursa acesteia, să se evalueze viteza de pierdere a sângelui și severitatea stării pacientului. În prezența sângerărilor profunde acute, se efectuează un diagnostic diferențial cu șoc toxic, cardiogen și anafilactic, precum și șocul traumatic și hemoragic.

Metoda incontestabilă de confirmare a faptului că sângerarea este de a detecta sângele în fecale. Examenul endoscopic permite nu numai stabilirea diagnosticului LAD, ci și oprirea acestuia. Pentru a stabili faptul că sângerarea din tractul intestinal superior vă va ajuta să stopezi sonda nazogastrică (prin cavitatea nazală în stomac), urmată de spălarea stomacului cu apă fiartă sau cu o soluție de acid aminocaproic și determinând urme clare de sânge în apa de spălare. Caracteristici suplimentare în diagnosticul bolii deschide ecografia cavității abdominale, precum și radiografia. Efectuarea unei examinări rectale digitale ajută la stabilirea faptului de sângerare atunci când există urme de sânge pe mănușă.

Tactici de tratament

Tratamentul sângerării profuse este o sarcină dificilă datorată deteriorării rapide a pacientului. Pentru a opri sângerarea, se efectuează o hemostază medicală, hemostază endoscopică sau o intervenție chirurgicală. În paralel, trebuie luate măsuri pentru restabilirea volumului circulant al sângelui și îmbunătățirea microcirculației. După oprirea sângerării, pacientul este indicat pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier și a bolii care a condus la sângerare.

Tratamentul hemoragiei cronice se efectuează prin metode conservative cu tratament paralel al bolii care a provocat aceasta.

Sângerare gastrointestinală: îngrijire de urgență

Dacă nu există îngrijire medicală calificată, pacientul trebuie să fie în poziție orizontală, să încerce să se calmeze. Este necesar să se excludă alimentele și băuturile pentru a reduce motilitatea intestinală (activitatea fizică). Atașați o sticlă de apă fierbinte în zona abdomenului, puteți, de asemenea, înghiți mici bucăți de gheață, beți o soluție de clorură de calciu sau acid aminocaproic.

Sângerări gastrointestinale la copii

Atunci când facem un diagnostic de ZhKK la copii, este necesară corelarea vârstei copilului cu cauzele posibile de sângerare. Cel mai adesea, la copiii mici, cauza hemoragiei este diverticuloza intestinală. Simptomele clinice, diagnosticul și tratamentul bolii sunt similare cu cele la pacienții adulți.

concluzie

Sângerarea din tractul gastro-intestinal rămâne o problemă medicală complexă, atât în ​​diagnostic, cât și în tratament. Acest lucru este valabil mai ales pentru formele acute de sângerare, în care este necesar să se stabilească diagnosticul corect cât mai repede posibil și să se efectueze măsuri terapeutice adecvate. Recomandarea în timp util către un specialist este cheia prevenirii și tratamentului cu succes al bolii.

Canalul "Nursing", video informativ pe tema "Ajutor de urgență pentru sângerarea gastrointestinală":

Diagnosticul hemoragiei gastrointestinale

Diagnosticul GCC se bazează pe o combinație de manifestări clinice, date de laborator și studii instrumentale. Este necesar să se rezolve trei aspecte importante: în primul rând, stabilirea faptului complexului de locuințe, în al doilea rând, verificarea sursei de sângerare și, în al treilea rând, evaluarea severității și a ratei sângerării (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). O importanță redusă în stabilirea tacticii tratamentului este stabilirea formei nosologice a bolii care a provocat sângerarea.

Copiați cu atenție istoricul bolii într-o proporție semnificativă de pacienți vă permite să primiți o indicație nu numai asupra GFC, ci și să clarificați cauza apariției acesteia. Informațiile despre vărsăturile de sânge sau conținutul de stomac sub forma "cafelei de cafea", prezența "scaunelor de țărână" și a scaunelor negre cu un luciu de luciu sugerează atât nivelul sursei de sângerare în tractul gastrointestinal, cât și intensitatea pierderilor de sânge.

Cea mai obișnuită cauză de sângerare din tractul gastrointestinal superior sunt leziunile ulcerative, după cum reiese din faptul că pacientul a fost tratat anterior pentru un ulcer peptic sau date despre durerile foame și nocturne în abdomenul superior, care în majoritatea cazurilor sunt sezoniere (primăvara, toamna ) caracter. Cursul progresiv al bolii sub formă de "disconfort gastric", pierderea nerezonabilă a greutății corporale și o serie de alte așa numite simptome "minore" ale cancerului de stomac (deteriorarea sănătății, slăbiciunea generală, depresia, pierderea poftei de mâncare, disconfortul gastric, emaciația cauzală) indică natura tumorală a sângerării.. Pentru a diagnostica sângerarea din esofag, este necesar să existe date despre ciroza hepatică sau abuzul de alcool sau despre hepatita cronică.

De asemenea, este necesar să se clarifice dacă pacientul a luat medicamentul, în special medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și corticosteroizii. Aflați prezența bolilor asociate, în special a ficatului, a inimii și a plămânilor, precum și prezența unei diateze hemoragice, manifestată prin erupții pecete, vezicule hemoragice sau hemoragii subcutanate, despre posibilitatea bolilor hemoragice ereditare, cum ar fi telangiectasia. Apariția semnelor de GCC după o anumită perioadă de timp (1-3 ore) după o masă grea, în special cu alcool, combinată cu o creștere a presiunii intra-abdominale (ridicarea greutății, vărsături) indică probabilitatea apariției sindromului Mallory-Weiss.

Prin natura vărsăturilor cu adaos de sânge, se poate presupune severitatea sângerării. Vărsăturile "cafelei de cafea" indică faptul că rata de sângerare este probabil moderată, dar cel puțin 150 ml de sânge sa acumulat în stomac. Dacă vărsăturile conțin sânge neschimbat, acest lucru poate indica sângerarea din esofag sau sângerarea profundă în stomac. Confirmarea acestora din urmă va duce la apariția rapidă a tulburărilor hemodinamice care conduc la GSH.

Trebuie remarcat faptul că uneori o cantitate semnificativă de vărsături colorate cu impurități sanguine poate crea o impresie falsă a pierderii mari de sânge. De asemenea, trebuie amintit că vărsături cu sânge se găsește doar în 55% din cazurile de hemoragie gastro-intestinală gastro-intestinal superior (până Treytsevoy ligamentare) și chiar sângerări profuze de la noduri varicoase esofagiene nu manifesta tot timpul „voma sângeroase.“ Dacă vărsăturile cu sânge se repetă după 1 -2 ore, se consideră că aceasta este o continuare a sângerării, dacă după 4-5 ore sau mai mult vă puteți gândi la o a doua, adică recurența sângerării. (V.D. Bratus, 1991; R. K. Me Nally, 1999).

O dovadă incontestabilă a unui GCC este detectarea semnelor de sânge în fecale, vizibile pentru ochi sau laboratoare instalate. Trebuie să se țină seama de faptul că în plângerile și anamneza pacientului poate fi o indicație a prezenței fecalelor negre cauzate de administrarea de medicamente care conțin bismut (de-nol, vikalin, vikair). La examinarea fecalelor în aspect, este necesar să se diferențieze sângerarea (fecalele vor fi negre și strălucitoare) de la colorarea lor (negru cu o nuanță gri, plictisitoare).

Cu sângerări "minore", în special de natură cronică, când până la 100 ml de sânge intră în tractul gastro-intestinal, nu există schimbări vizibile în culoarea fecalelor. Ea se găsește în laborator utilizând o reacție cu benzidină (proba lui Gregdersen), care va fi pozitivă dacă pierderea sângelui depășește 15 ml / zi. Pentru a evita o reacție fals pozitivă, este necesar să se excludă din dieta pacientului timp de 3 zile carnea și alte produse de origine animală care conțin fier.

Periajul dinților este anulat cu o pensulă, care poate provoca sângerări ale gingiilor. Informații similare pot fi obținute și atunci când se efectuează o reacție calitativă a lui Weber (cu rășină guaiacol), dar va fi pozitivă pentru o pierdere de sânge de cel puțin 30 ml / zi.

Un studiu mai informativ este un studiu cantitativ al pierderii zilnice de sânge cu fecale în conformitate cu metoda PAKanischev și NMBereza (1982). Rezultatele pozitive ale fecalelor pentru sângele "ascuns" persistă timp de 7-14 zile după o singură injecție de cantități mari de sânge în stomac (P.R. McNally, 1999).

Urgentării constatarea sângerării gastrointestinale superioare (peste Treytsa ligament) permite introducerea unui tub nasogastric din stomac prin spălare cu apă fiartă sau 0,5% soluție de acid aminocaproic într-o cantitate de la 200,0 până la 500,0 ml. Însă, aproape 10% din pacienții cu ulcer sângeros duodenal nu sunt detectați în conținutul gastric al sângelui. Acest lucru se datorează faptului că, cu o oprire temporară a sângerării, sângele poate trece rapid în intestin fără a lăsa urme în stomac.

Este obligatoriu ca toți pacienții să efectueze o examinare digitală a rectului. Prezența unei mănuși de fecale pe deget, cu o culoare modificată, vă permite să determinați sângerarea și să sugerați nivelul sursei sale în tractul gastro-intestinal cu mult înainte de apariția unui scaun independent.

Cercetarea cea mai eficientă și obligatorie, suspectată de FCC, este endoscopică. Ele permit nu numai stabilirea localizării sursei de sângerare, natura ei, dar în majoritatea cazurilor și efectuarea hemostazei locale. Endoscoapele cu fibre moderne permit identificarea sursei de sângerare în 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Cu ajutorul esophagogastroduodenoscopy explorează cu încredere tractului gastrointestinal superior, inclusiv duodenului, și permite utilizarea de colonoscopie pentru a examina intregul colon, pornind de la rect și se termină Bauginievoy clapă. Mai puțin disponibil pentru examinarea endoscopică a intestinului subțire.

În caz de suspiciune de sângerare din acesta, este utilizată intestinoscopia laparoscopică și intraoperatorie. Capsule video video recent utilizate, care se deplasează de-a lungul intestinului, transmit pe ecranul monitorului o imagine a membranei mucoase [M. Appleyard, A. Ylukonovsky și colab. 2000]. Dar această metodă din cauza complexității și a costului ridicat al inaccesibilității pentru utilizarea pe scară largă.

Ea a dezvoltat o metodă mai eficientă pentru examinarea endoscopica a intestinului subtire: metoda enteroscopy push and dvuhbalonnaya endoscopie (DBE) executate de fază înșirarea a intestinului subțire la sonda FIBEROPTIC cu două cutii de blocare.

Considerând că 80-95% din totalul FCC a reprezentat partea superioară a tractului digestiv [V.D. Bratus, 2001; VP Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Performanța FGDS ocupă un loc important în diagnosticarea lor. Numai în prezența unor semne clinice evidente de sângerare din intestin este o colonoscopie. Examinarea endoscopică de urgență este necesară în prezența manifestărilor clinice sau a suspiciunilor de GCC acută.

Contraindicația punerii sale în aplicare este numai starea agonală a pacientului. Cu hemodinamică instabilă (tensiunea arterială sistolică a

Sângerare gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală (GI) este una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare de urgență a pacienților din spitalele chirurgicale. Obiectivul terapeutic la pacienții cu sangerare din tractul gastrointestinal (GIT) este simplu si logic: starea pacientului trebuie stabilizată, sângerarea sa oprit și au fost tratate, scopul care este de a preveni alte episoade de sângerare gastro-intestinală. Pentru aceasta, este necesar să se stabilească sursa de sângerare și localizarea acesteia. Din păcate, nu este întotdeauna ușor de făcut. Una dintre cele mai grave greseli care pot avea consecințe foarte grave este subestimarea severității stării pacientului cu GCC acută și începerea manipulărilor diagnostice și terapeutice fără pregătirea adecvată a pacientului. Pentru a evalua în mod corect cantitatea de sânge și starea pacientului, este necesar să înțelegeți în mod clar ce schimbări apar în organism în această patologie.

Tulburări patofiziologice. Pierderea acută de sânge HMC, ca orice formă de sângerare suficient de masive, însoțită de dezvoltarea unei nepotriviri între masa redusă a sângelui circulant și volumul patului vascular, având ca rezultat scăderea totală a rezistenței periferice (OPS), a redus volumul de accident vascular cerebral (SLD) și volumul minut circulației sanguine ( IOC), precum și o scădere a tensiunii arteriale (BP). Deci există încălcări ale hemodinamicii centrale. Ca urmare a scăderii tensiunii arteriale, scăderea vitezei fluxului sanguin, creșterea vâscozității sângelui și formarea agregatelor de celule roșii din sânge, microcirculația este perturbată și metabolismul transcapilar se schimbă. În primul rând, funcția hepatică suferă de aceasta: funcțiile sale formate de proteine ​​și antitoxice, producția de factori de hemostază - fibrinogen și protrombină - sunt perturbate și activitatea fibrinolitică a sângelui crește. Tulburările microcirculației conduc la afectarea funcției rinichilor, plămânilor și creierului.

Reacțiile de protecție ale corpului vizează în primul rând restabilirea hemodinamicii centrale. Glandele suprarenale ca răspuns la hipovolemie și ischemie reacționează prin secreția de catecolamine, care provoacă vasospasm generalizat. Această reacție elimină lipsa de umplere a patului vascular și restabilește OPS și SAL, ceea ce ajută la normalizarea tensiunii arteriale. Tahicardia emergentă mărește CIO. Mai mult, apare o reacție de autohemodilatare, în urma căreia un lichid curge din depozitele interstițiale către sânge, umplând deficitul volumului circulant al sângelui (BCC) și diluează sângele stagnat, condensat. Aceasta stabilizează hemodinamica centrală, restabilește proprietățile reologice ale sângelui și normalizează microcirculația și metabolismul transcapilar.

Determinarea pierderilor de sânge și severitatea pacientului.

Gravitatea stării pacientului depinde de volumul pierderilor de sânge, totuși, atunci când sângerează în lumenul stomacului sau intestinelor, nu este posibil să se judece adevărata cantitate de sângerare. Prin urmare, cantitatea de pierderi de sânge este determinată indirect, în funcție de gradul de stres al reacțiilor de protecție compensatorie ale corpului.

Cel mai fiabil și mai fiabil indicator este diferența bcc înainte și după hemoragie. CCA original este calculat de nomograma.

hemoglobină reflectă indirect cantitatea de pierderi de sânge, dar este mai degrabă o valoare variabilă.

volumul eritrocitar destul de clar corespunde pierderii de sânge, dar nu imediat, pentru că în primele ore după sângerare, volumele elementelor formate și a plasmei sanguine scad în proporție. Și numai după ce lichidul extravascular începe să pătrundă în fluxul sanguin, restabilind BCC, hematocritul cădea.

Tensiunea arterială. Pierderea a 10-15% din masa sângelui nu cauzează tulburări hemodinamice severe, deoarece este complet compensabilă. Cu compensare parțială, se observă hipotensiune posturală. În acest caz, presiunea este menținută aproape de normă în timp ce pacientul se află, dar se poate cădea catastrofic când pacientul sta jos. Cu o pierdere masivă de sânge, însoțită de tulburări hipovolemice severe, mecanismele de adaptare nu pot compensa tulburările hemodinamice. Hipotensiunea apare în poziția în sus și se produce colapsul vascular. Pacientul intră în șoc (paloare, transformându-se într-o culoare cenușie gri, transpirație, epuizare).

Ritmul cardiac. Tahicardia este prima reacție ca răspuns la scăderea AES pentru conservarea IOC, însă tahicardia însăși nu este un criteriu pentru severitatea stării pacientului, deoarece poate fi cauzată de o serie de alți factori, inclusiv psihogenici.

Indice de șoc. În 1976, M. Algauver și Burri au propus o formulă pentru calcularea așa-numitei. indicele de șoc (indicele Algover) care caracterizează severitatea pierderii de sânge: raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. În absența unui deficit de BCC, indicele șocului este de 0,5. Creșterea acesteia la 1,0 corespunde unui deficit de BCC egal cu 30% și până la 1,5 - 50% la un deficit de BCC.

Astfel, pentru a evalua severitatea CCG folosind diverși indicatori care trebuie evaluați împreună cu manifestările clinice ale pierderii de sânge. Pe baza evaluării unora dintre indicatorii menționați mai sus și a stării pacienților V. I. Struchkov și E. Lutsevich și colaboratorii (1977), a fost elaborată o clasificare care identifică 4 grade de gravitate.

eu grad. Starea generală este satisfăcătoare. Tahicardie moderată, tensiunea arterială nu se modifică, hemoglobina depășește 100g / l (10g%). Deficiența CCA nu depășește 5% din suma datorată;

II grad. Starea generală de severitate moderată, letargie marcată, amețeli, leșin, paloare a pielii. Tahicardie semnificativă, scăderea tensiunii arteriale până la 90 mm Hg, hemoglobină 80 g / l (8 g%). Deficitul de BCC 15% din suma datorată;

III grad. Condiția generală este severă. Piele palidă, transpirație rece și lipicioasă. Pacientul cânește, cere să bea (sete). Puls frecvent, filiform. Tensiunea arterială este redusă la 60mmHg, hemoglobină 50g / l (5g%). Deficitul de BCC 30% din suma datorată;

IV gradul de. Condiția generală este extrem de gravă, mărginită de agonal. Pierderea prelungită a conștienței. Impulsul și tensiunea arterială nu sunt determinate. Deficitul de BCC mai mult de 30% din suma datorată.

Pacienții cu severitate de pierdere a sângelui II-IV necesită terapie prin perfuzie înainte de începerea procedurilor de diagnostic și terapeutice.

Terapia prin perfuzie Pierderea de sânge care nu depășește 10% din BCC nu necesită transfuzii de sânge și înlocuitori de sânge. Corpul este capabil să compenseze pe deplin acest volum de sânge vărsat singură. Cu toate acestea, ar trebui să fie amintit despre posibilitatea de re-sângerare, care poate destabiliza rapid starea pacientului pe fondul stresului de compensare.

Pacienții cu FCC acut semnificativ, în special cei aflați într-o stare instabilă, trebuie plasați într-o unitate de terapie intensivă sau unitate de terapie intensivă. Este necesar un acces constant la o venă (este de dorit cateterizarea uneia dintre vene centrale). Tratamentul cu perfuzie trebuie efectuat pe fundalul monitorizării continue a activității cardiace, tensiunii arteriale, funcției renale (cantitatea de urină) și oxigenării suplimentare.

Pentru a restabili hemodinamica centrală, se utilizează transfuzia de soluție salină, soluția Ringer și soluția bazică. Ca substituent de sânge coloidal, poate fi utilizat un poliglucin cu greutate moleculară medie. Recuperarea microcirculației se realizează utilizând soluții coloidale cu conținut scăzut de molecule (reopoliglucină, gemodez, gelatinol). Sângele este transfuzat: a). pentru îmbunătățirea oxigenării (celulele roșii din sânge) și b). pentru a îmbunătăți coagulabilitatea (plasmă, trombocite). Deoarece un pacient cu FCC activ are nevoie de ambele, este recomandabil să transfere sânge întreg. La un pacient cu un FCC oprit, un deficit în BCC în care este umplut cu soluții saline, este recomandabil să se toarne masa de celule roșii din sânge pentru a restabili capacitatea de oxigen a sângelui și a scuti un grad ridicat de hemodiluție. Transfuziile de sânge directe sunt, în principal, importante pentru hemostază. În cazul în care coagulabilitatea este afectată, ceea ce este cazul la majoritatea pacienților cu ciroză hepatică, atunci este recomandabil ca acești pacienți să toargă plasma proaspătă congelată și masa trombocitelor. Pacientul trebuie să primească terapie prin perfuzie până când starea sa este stabilizată și, în același timp, un număr de celule roșii din sânge care să asigure o oxigenare normală. În cazul continuării sau reexaminării FCC, terapia prin perfuzie este continuată până când se oprește sângerarea completă și se stabilizează parametrii hemodinamici 1.

Diagnosticarea cauzelor de sângerare.

Primul pas este de a instala în partea superioară sau inferioară a tractului gastrointestinal este sursa de sângerare.

Vărsăturile sângeroase (hematemeza) indică localizarea sângerării în secțiunile superioare (deasupra ligamentului din spate). Vărsăturile pot fi sânge roșu strălucitor proaspăt, sânge întunecat cu cheaguri sau așa-numitele "baze de cafea". Sângele roșu de diferite nuanțe, de regulă, indică o sângerare masivă în stomac sau sângerare din venele esofagului. Hemoragia hemoragică trebuie diferențiată de sângerările gastrice. Sângele din plămâni este mai sperietor, spumos, nu se pliază,

excretat prin tuse. Cu toate acestea, pacientul poate înghiți sânge din plămâni sau din nas. În aceste cazuri pot să apară vărsături tipice sângeroase și chiar vărsături de "cafea". Scaunul fetid lipicios (melena) care rezultă din reacția sângelui cu acid clorhidric, transferul de hemoglobină în acid clorhidric hematină și descompunerea sângelui sub acțiunea enzimelor intestinale. Majoritatea pacienților cu melena prezintă o sursă de sângerare în tractul gastro-intestinal superior. Cu toate acestea, pot exista excepții. Sângerarea de la mic și chiar de la colon poate, de asemenea

însoțită de cretă, dar dacă există trei condiții: 1) trebuie să existe suficient sânge schimbat pentru a face scaunul negru; 2) Sângerarea nu trebuie să fie prea puternică și 3) peristaltismul intestinal ar trebui să fie încetinit pentru a permite suficient timp pentru formarea hematinei. Scaune sângeroase (hematochezia) De regulă, indică localizarea sursei de sângerare în părțile inferioare ale tractului digestiv, deși cu sângerări masive din partea superioară, sângele uneori nu are timp să se transforme în melenă și poate fi eliberat într-o formă ușor modificată (Tabelul 1).

Tabelul 1. Manifestări clinice ale sângerării din tractul gastro-intestinal.

Vărsături neschimbate de sânge cu cheaguri

Ruptura venei varicoase ale esofagului, sângerări masive la ulcerele gastrice; Sindromul Mallory-Weiss

Vărsarea "cafelei"

Sângerări la ulcer gastric sau duodenal, alte cauze de sângerare în stomac

Scaun din tara (melena)

Sursa de sângerare este cel mai probabil în esofag, stomac sau duoden, sursa de sângerare poate fi în cec sau colon ascendent.

Sânge roșu închis amestecat uniform cu fecale

Sursa de sângerare este cel mai probabil în cecum sau colon ascendent.

Ștreturi sau cheaguri de sânge în fecale normale

Sursa de sângerare în colonul descendent, sigmoid sau rect

Scarlet sânge este eliberat ca picături la sfârșitul unei mișcări intestinale.

Sângerare hemoragică, mai puțin sângerare din fisura anală

Atunci când există o întrebare despre localizarea GCC, în primul rând, se recomandă introducerea sondei în stomacul pacientului. Sângele aspirat prin sondă confirmă localizarea sursei în secțiunile superioare. Odată cu aceasta, un rezultat negativ al aspirației nu indică întotdeauna absența sângerării în tractul digestiv superior. Sângerarea de la ulcerele de ceapă nu poate fi însoțită de apariția sângelui în stomac. În astfel de cazuri, localizarea înaltă a sursei poate fi evaluată prin alte semne: prezența zgomotului intestinal hiperreactiv și creșterea numărului de compuși azotați din sânge (în principal creatinină și uree). Cu toate acestea, diagnosticul de CCG este adesea foarte dificil, în special în primele ore de la debutul bolii, când pacientul este deja în stare gravă și nu există vărsături de sânge și scaune de țărână nu au apărut încă. Dacă prezența și localizarea sursei de sângerare rămân neclare - problema este rezolvată prin endoscopie.

Sângerarea din tractul gastrointestinal superior.

Sângerările din tractul gastrointestinal superior reprezintă aproximativ 85% din totalul GCC. În Moscova, conform lui A. A. Grinberg și colab. (2000), sângerarea etiologică ulcerativă în 1988-92 a fost observată la 10 083 pacienți, iar în 1993-1998 la 14 700 de pacienți, adică frecvența lor a crescut la jumătate. În același timp, mortalitatea, atât în ​​țara noastră cât și în străinătate, practic nu diferă de cea care a fost acum 40 de ani: de la 10 la 14% dintre pacienți mor în ciuda tratamentului (A. A. Grinberg et al., 1999; Yu.M.Pantsyrev și D.Fedorov, 1999). Potrivit Conferinței Științifice Universale V de Chirurgie Generală din 2008, rata mortalității pentru sângerarea gastrointestinală acută a etiologiei ulcerative ajunge la 20%. Motivul acestui fapt este o creștere a proporției pacienților vârstnici și senini de la 30% la 50%. La pacienții cu vârsta sub 50 de ani, riscul de sângerare provocat de ulcer este de 11-13%, iar în vîrstă mai mare de 24%. Dintre aceștia, majoritatea acestora sunt pacienții vârstnici care iau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene despre patologia articulară (E.V. Lutsevich și I.N. Belov, 1999). Mortalitatea la pacienții cu vârsta peste 60 de ani este de câteva ori mai mare decât la tineri. Mortalitatea este cea mai mare la pacienții cu sângerare din venele varicoase esofagiene, ajungând la 60% (în medie 40%).

Numarul mare de persoane atinge mortalitatea in cazul operatiunilor de urgenta la varsta de sangerare, de trei ori mai mare decat in operatiunile efectuate dupa ce se opreste. Astfel, prima sarcină de tratare a GCC acută este de a opri hemoragia și de a evita intervenția chirurgicală de urgență. Punerea în aplicare a acestei sarcini poate fi promovată prin efectuarea unui tratament empiric, pentru care nu este nevoie de un diagnostic precis, necesitând o manipulare suficient de invazivă. Tratamentul empiric începe imediat după ce pacientul intră în unitatea de terapie intensivă pe fundalul terapiei perfuzabile în curs de desfășurare. Evenimentele empiric efectuate sunt de o importanță deosebită în cazurile în care este imposibil să se efectueze urgent o endoscopie din diferite motive.

Terapia empirică constă în spălarea stomacului cu apă cu gheață din frigider și administrarea parenterală a medicamentelor care reduc aciditatea. Lichidul foarte răcit reduce fluxul sanguin în peretele stomacal și oprește sângerarea, cel puțin temporar este atins în 90% dintre pacienți. În plus, lavajul promovează golirea gastrică din cheagurile de sânge și astfel facilitează foarte mult executarea ulterioară a gastroscopiei. Administrarea parenterală a histaminei (zantac, ranitidină, famotidină, quamel) și a inhibitorilor pompei de protoni ale celulelor parietale (omeprazol, loske, pariet) este rezonabilă, deoarece statisticile arată că ulcerul peptic este cea mai frecventă cauză de sângerare din tractul gastrointestinal superior. În plus, pepsina, care promovează dezagregarea trombocitelor, este inactivată la un pH ridicat la nivelul gastric, ceea ce crește coagularea sângelui reducând în același timp aciditatea în stomac. Terapia empirică de succes vă permite să câștigați timp și să pregătiți pacientul în mod corespunzător pentru examenul endoscopic și chirurgie. Tratamentul empiric este recomandat până când starea pacientului este stabilizată astfel încât să poată efectua esofagogastroduodenoscopia (EGD) fără riscul de colaps și anomalii cardiace. Dacă, atunci când spălați stomacul cu apă cu gheață, sângele proaspăt continuă să pată intens în lichidul care curge prin sondă, este necesar să se procedeze la anumite măsuri hemostatice pentru care este necesar un diagnostic precis. În acest scop, ar trebui să fie efectuate EGDS.

Diagnosticarea cauzelor de sângerare din tractul gastrointestinal superior. Cheia pentru un diagnostic corect chiar înainte de examenul endoscopic poate da un istoric bine colectat. A avut pacientul episoade de locuințe și servicii comunale înainte? A avut vreodată un ulcer gastric sau duodenal diagnosticat anterior? Prezentă plângerile privind plângerile specifice ulcerului? A fost operat anterior pentru ulcer peptic sau hipertensiune portală? Are alte boli care pot duce la sângerare, cum ar fi ciroza hepatică sau coagulopatia? Are pacientul abuzul de alcool, ia în mod regulat aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene? Are sângerări nazale? Este recomandabil să primiți un răspuns la aceste întrebări dacă pacientul este conștient și în contact suficient, de exemplu, nu este intoxicat.

Examinarea pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei poate dezvălui stigmatele cirozei hepatice, anomaliile vasculare ereditare, semnele de toxicoză capilară, manifestările paraneoplazice. Palparea cavității abdominale poate detecta durere (ulcer peptic), splenomegalie (ciroză hepatică sau tromboză venoasă splenică), o tumoare a stomacului. Sângerarea intraperitoneală (de exemplu, dacă o sarcină ectopică este afectată) poate prezenta semne de anemie acută similară cu GCC. Prezența simptomelor de iritație peritoneală caracteristice sângerării în cavitatea abdominală poate ajuta la diagnosticarea diferențiată a acestor afecțiuni. Dacă auscultația abdominală relevă o peristalție crescută, se poate presupune că este cauzată de sângele prins în intestine din tractul GI superior.

Cele mai importante informații permit obținerea EGD, în timpul căreia este posibilă nu numai cu un grad ridicat de precizie să se determine localizarea sursei de sângerare și natura acesteia, ci și să se efectueze măsuri hemostatice, într-un număr semnificativ de cazuri care să permită oprirea sângerării.

Rolul scanării radioizotopi (marcate cu technețiu-99 coloid de sulf sau albumina) și angiografie este foarte mare, în unele situații, dar de mică valoare practică pentru problema în ansamblu, aceste studii nu au, la fel ca în prezent poate fi rareori îndeplinite de indicații de urgență.

Principalele cauze ale sângerării din tractul gastrointestinal superior și terapia specifică a acestora. Mai jos vom discuta pe scurt principalele cauze ale sângerării acute care apar deasupra ligamentului treyz.

VRPV (hipertensiune portală)

Tumorile (maligne și benigne)

Arsuri, răniri etc.

Boli ale stomacului și ale duodenului

Ulcere recurente după operații la stomac

Tumorile (maligne și benigne)

Gastrită erozivă, duodenită

Ulcerul acut de stres și de origine medicamentoasă

Sindromul Mallory-Weiss

Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei

Leziuni, corpuri străine etc.

Boli ale ficatului și ale tractului biliar, ale pancreasului etc.

Boli sistemice de sânge (leucemie, hemofilie, anemie pernicioasă etc.)

Bolile vaselor de sânge (hemangioame, boala Randyu - Weber - Osler, etc.)

Gap vene varicoase ale esofagului (PIB). Cauza PIB este hipertensiunea portală care rezultă din blocul intrahepatic (ciroză, hepatită) sau extrahepatică. Ultima divizată în blocuri: predpechenochny (portal tromboza venoasa, sindrom poarta ficat de compresie, malformații vasculare sistem vena portă) si postpechenochny (boala Budd - Chiari - tromboză și ocluzie a venei hepatice). În acest caz, fluxul de sânge este realizată prin anastomozele portocaval naturale, inclusiv prin plexul venos al cardia gastrice si treimea inferioara a esofagului, precum și prin vene hemoroidale expandat. Vasele esofagiene sub acțiunea presiunii înalte a portalului și pereții acestora se pot rupe. Ce factori determină riscul de sângerare la pacienții cu HRVP? În primul rând, durata bolii și dimensiunea varicelor. În conformitate cu legea lui Laplace pe butelii. Umplut cu fluid, presiunea pe pereții cilindrilor este proporțională cu raza lor - cilindrul (sau vena) mai mare trebuie să aibă pereți mai puternici pentru a rezista presiunii egale.

Diagnosticul PIB-ul nu este dificil: venele extinse și complicate sunt tentă albăstruie, de regulă, destul de clar vizibil la endoscopie digestivă superioară, comportament care este suspectat că PIB ar trebui să fie foarte atent, care nu ar provoca subțierea traume suplimentare ale peretilor venelor.

Tratamentul pacienților cu PIB rămâne cel mai important obstacol în calea scăderii mortalității în serviciile de locuințe și în serviciile comunale. Până în prezent, 2/3 dintre pacienți mor la prima admitere sau repetată la spital din cauza unui episod de sângerare. Faptul este că nu există un tratament fiabil pentru PIB. Primul ajutor este un termen lung (1-2 zile) tamponada sonda venelor ballonnnym Sengstakena - Blakemore (esofag) sau Linton - Naklasa (pentru stomac) și se administrează soluție de nitroglicerină intravenos 1% (pentru a reduce presiunea portal) și vasopresină (prepararea pituitare). Acest tratament vă permite să opriți temporar sângerarea la aproximativ 60-80% dintre pacienți. În cazul în care este ineficient sau amenințarea reapariției hemoragiilor poate fi efectuată încercarea de endoscopica scleroterapia la vnutrivazalnym sau paravasal (e mai sigur) sclerosants Introducere - 2% soluție sau trombovara varikotsida soluție de 1-3% etoksisklerola (polidocanol), cianoacrilați (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera amestecat cu iodolipol într-un raport 1: 1. În absența acestor medicamente, se utilizează 96% alcool etilic.

Sonda lui Sengstaken - Blakmore (pentru esofag) Poziționarea pacientului

și Linton - Naklasa (pentru stomac)

Tratamentul endoscopic al PIB este, de asemenea, prezentat la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, operați anterior în mod repetat, cu comorbidități severe. O condiție prealabilă pentru desfășurarea în siguranță a esofagoscopiei terapeutice este hemodinamica stabilă și absența afectării semnificative a funcției hepatice. Cu toate acestea, complicațiile scleroterapiei PIB nu sunt neobișnuite. Acestea includ ulcerarea mucoasei esofagiene cu sângerare, tromboflebită purulentă, necroză esofagiană, perforare esofagiană. Mortalitatea după întărirea de urgență a venelor pe fondul sângerărilor în curs de desfășurare ajunge la 25%, după scleroterapia planificată fiind semnificativ mai mică - 3,7%.

O metodă promițătoare în tratamentul sângerării din PIB este embolizarea endovasculară a venelor esofagului. În combinație cu scleroterapia endoscopică, această tehnică permite reducerea mortalității în cazuri de urgență la 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operațiunile de manevră (portocaval, splenorenal, mesocaval etc.) sunt efectuate pentru a direcționa sângele din venele esofagiene cu presiune ridicată la venele sistemice cu presiune scăzută. Cu toate acestea, executarea lor la înălțimea sângerării este foarte riscantă. Experiența arată că, după operațiunile de manevră, frecvența sângerărilor esofagiene scade, dar mortalitatea rămâne ridicată. În loc să moară de la sângerare, pacienții mor din cauza insuficienței hepatice și a encefalopatiei cauzate de hiperamonemie. Se recomandă efectuarea decompresiei numai a venelor esofagiene și gastrice prin impunerea unui șunt selectiv distal slenorenal, însă această operație necesită o abilitate chirurgicală foarte mare.

Ruptura mucoasei cardiace (sindromul Mallory-Weiss) apare cu vărsături severe (adesea la tineri sub influența alcoolului) ca rezultat al invagnirii mucoasei cardiace în lumenul esofagian.

Indicarea aspectului sângelui proaspăt cu vărsături repetate sugerează această patologie. Rezolvă diagnosticul de EGD. Sângerarea poate fi destul de intensă, dar se oprește de multe ori pe cont propriu pe fundalul odihnei și terapiei hemostatice. Cu sângerare continuă, este justificată o încercare de electrocoagulare a vaselor hemoragice în timpul endoscopiei. Ocazional există indicații pentru intervenții chirurgicale - gastrotomie și intermitențe ale vaselor în zona golului.

Ezofagita erozivă apare la boala de reflux gastroesofagian (GERD), care, în sine, este o patologie foarte frecventă. Adesea, baza bolii este hernia din orificiul esofagian al diafragmei. Eroziunea în esofag cardiac poate fi uneori cauza sângerare în lumenul esofagului și a stomacului și apar în plus față de simptomele clasice ale GERD (eructatii, arsuri la stomac, dureri în piept), vărsături cu sânge.

Duodenal, ulcer gastric sau marginal (după rezecția gastrică) provoacă sângerare la 40-50% dintre pacienți.

răni deosebit de periculoase, care sunt situate pe peretele posterior al becului duodenal, deoarece acestea pot provoca sangerari masive, ca urmare a ramurilor arrosion arteriale care se extind în această zonă majoră artera gastro-duodenal.

În conformitate cu clasificarea endoscopică pe scară largă a sângerărilor ulcerative Forrest, se disting următoarele:

I. Continuarea sângerării

A. Profuse (jet)

B. Scurgerile de sânge

II. A avut sângerare

A. Risc ridicat de recurență (vas vizibil cu tromboză)

B. Risc scăzut de recurență (hematină asupra defectului)

III. Semne clinice de sângerare (melena)

în absența semnelor endoscopice de sângerare

Această clasificare ne permite să determinăm tactica medicală la pacienții cu hemoragie ulcerativă. În cazul hemoragiei profunde (IA), pacientul are nevoie de intervenție chirurgicală de urgență. Orice încercare de a opri jetul de sângerare metode conservatoare duce la pierderea de timp și poate agrava prognosticul. In cazul scurgerilor de sânge din ulcere (IB) in prezenta la endoscopist calificare suficientă și capacități tehnice încercarea de a opri sangerarea prin endoscopului prin monoaktivnoy sau electrocoagulare bipolara folosind curent de înaltă frecvență, fotocoagularea cu argon sau cu laser YAG neodim, gazul de coagulare cu argon-plasma ionizată sau justificate obkalyvaniya ulcer etilovym alcool. Rezultate bune în experiența noastră oferă ulcer de irigare sângerare prin rastvoromkaprofera cateter - complex de carbonil de clorură ferică și acid epsilon aminokapro nou, care a pronunțat proprietăți hemostatice. Aplicați ocazional impunerea unor capcane speciale pe vasul de sângerare. Când se utilizează toate tehnicile endoscopice prezentate mai sus conform Yu.M.Pantsyreva și E.D.Fedorova Mikhaleva AI (2009), hemostază durabil a fost realizat la 187 pacienți (95%) din 206 de persoane din 9 (4,6%), hemostaza a fost ineficientă, iar pacienții au fost operați de urgență. Astfel, a doua indicație a operațiunii de urgență este incapacitatea de a opri mijloacele disponibile în timpul endoscopie sângerare. Operația de urgență este, de asemenea, indicată pentru sângerări recurente care apar în orele următoare după hemostază.

Atunci când sângerarea se oprește cu un risc ridicat de recurență (IIA Forrest), o operație de urgență este indicată în următoarele 24 de ore, de obicei în dimineața următoarei zile. Tacticile chirurgicale mai justificabile la un ulcer gastric sângerare este excizarea sau suturarea în combinație cu piloroplastiei și vagotomie (în absența ulcerațiilor maligne) și duodenal ulcer - care economisesc rezecția stomacului (antrumectomy) sau (la pacienți cu un grad ridicat de risc operațional) - ulcerarea suturii cu plioplastie și vagotomie selectivă (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev și Mikhalev AI, 2009). Astfel de tactici au permis autorilor, care lucrează în una dintre cele mai calificate instituții medicale din Moscova, să reducă în ultimii ani rata mortalității globale pentru ulcerele hemoragice de la 7,2% la 6,4%, iar mortalitatea postoperatorie de la 8% la 5,8% cu o rată totală de mortalitate de 14% în oraș.

Ulcerele peptice recurente după rezecția stomacului - sunt relativ rareori cauzele CCG. Ulcerele ulcerale sunt localizate, de obicei, la sau în apropierea locului unei anastomoze gastrointestinale. Motivul apariției lor, ca regulă, este alegerea greșită a metodei de operare și a erorilor tehnice în implementarea ei (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Persistența și intensitatea deosebite sunt caracterizate prin sângerări în ulcere recurente cauzate de hipergastrinemie cu sindrom Zollinger-Ellison nediagnosticat înainte de operație, dacă în timpul rezecției a fost lăsată o secțiune din antrumul stomacului. Operația chirurgicală repetată la un pacient cu stomac rezecat este o intervenție foarte complicată, prin urmare, terapia conservatoare și metodele endoscopice de hemostază la acești pacienți sunt preferați. În general, alegerea tacticii de tratament este determinată de intensitatea sângerării și principiile tratamentului nu diferă de cele ale pacienților neoperați.

Un tip rare de sângerare erozivă și ulcerativă este așa-numita ulcerație solitară descrisă de G. Dieulafoy și poartă numele său. Ulcerații sau eroziuni ale Dyelafua se numesc ulcere superficiale mici, la baza cărora există o arteră destul de mare. Arroză din acest din urmă duce la sângerări gastrice profunde, uneori fatale. Baza acestei boli, după cum cred mulți autori, este anevrismul arterelor mici ale stratului submucosal al stomacului. Nu este exclus faptul că boala este cauzată de malformații congenitale ale vaselor de sânge. Nu ultimul rol în patogeneza este jucat de factorul peptic, deteriorarea mecanică a mucoasei, pulsarea arterelor subiacente, hipertensiunea și ateroscleroza. E.N. Vantsyan și colaboratorii (1973), I.M. Belousova (1976) îi atribuie hemangioamelor și telangiectaziilor. ulcere solitare Delafua (LED) este, în general dispuse în paralel cu porțiunea cardiacă a stomacului curbură mică, indentare de 3-4 cm. În stratul submucos în această zonă sunt suficient de artere mari, care sunt împletite fibrele musculare, acestea sunt fixate și astfel creează condiții pentru împingere sângerare masivă. Această caracteristică anatomică a dat motivul D.Yoth (1962) de a numi această zonă "călcâiul lui Ahile al stomacului". LED-urile sunt rotunde, ovale sau în formă de stea. Mucoasa, ca și cum ar fi ridicată de un vas arrozirovanny și apare în acest loc ca o formă moale lucioasă polifos cu un diametru de 0,2-0,5 cm, în centrul căruia există un defect în membrana mucoasă.

Boala are, de obicei, o sângerare bruscă, masivă. Tratamentul conservativ pentru SID este cel mai adesea nereusit și aproape toți pacienții mor din cauza pierderii de sânge (A. A. Ponomarev și A. L. Kurygin, 1987). Tratamentul chirurgical implică străpungerea peretelui stomacului în stratul muscular prin legarea arterei hemoragice sau excizia secțiunilor patologice ale peretelui gastric în țesutul sănătos. Embolizarea vasculară poate fi eficientă.

Gastrita hemoragică este de obicei asociată cu medicamente (aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) și alcool. Hemoragica Gastrita este adesea natura erozive și adesea se dezvoltă ca o condiție de stres la pacientii cu sepsis, arsuri, leziuni ale concomitente severe, peritonite, insuficiență respiratorie acută, infarct miocardic, precum și după o intervenție chirurgicală serioasă în perioada postoperatorie precoce. În aceste cazuri, se formează eroziune hemoragică multiplă, hemoragie submucoasă pe mucoasa gastrică, se observă umflarea pronunțată și hiperemia membranei mucoase. Uneori există ulcere acute, care pot fi complicate de sângerări destul de intense. Diagnosticul diferențial între ulcerul hemoragic acut al stomacului și gastrită hemoragică este posibil numai cu ajutorul examinării endoscopice. Este foarte dificil să opriți sângerarea în cazul gastritei hemoragice acute, deoarece zonele mucoasei gastrice, care sunt de obicei mari, diminuează intensiv. Are o valoare de utilizare terapeutică și profilactică parenterală a antiacidelor cu H-blocante, gheață soluții de lavaj gastric, mucoasa irigare în timpul kaprofera soluție endoscopie, hemostatice intravenos, inhibitori de fibrinoliză și vasopresină, transfuzii de sânge și plachete proaspete.

Sângerarea de la o tumoare de stomac decăzută, în funcție de autori diferiți, constituie de la 3 la 20% din totalul GCC. În majoritatea cazurilor, hemoragiile cauzate de etiologia cancerului sunt însoțite de pierderi moderate de sânge, de multe ori se opresc singure și se pot repeta. Vărsăturile sângeroase și meena clasică nu sunt observate atât de frecvent ca și în cazul sângerărilor ulcerative, dar scaunul poate deveni o culoare închisă. Deseori sângerarea de la o tumoare servește drept primul simptom, forțând pacienții să consulte un medic. Diagnosticul este stabilit sau specificat la EGD. În același timp, este necesar să se țină seama de faptul că, în cazul cancerelor avansate, sângerarea poate fi combinată cu perforarea tumorii și se manifestă la pacienți debilizați cu simptome atipice uzate. Durerea din regiunea epigastrică și simptomele iritației peritoneale la acești pacienți pot fi absente. Prin urmare, pe lângă examinarea endoscopică, un rol important în diagnosticarea cazurilor complicate aparține radiografiei cavității abdominale.

Ajutor de urgență - electro-sau fotocoagulare endoscopică cu laser, cauterizare cu soluție concentrată de caprofer. Ulterior, precum și cu ineficiența terapiei hemostatice, este prezentată intervenția chirurgicală, volumul acesteia depinzând de localizarea tumorii și stadiul procesului cancerului.

Gastonii gastrici determină rareori sângerări acute. Sângerări masive mai des cu astfel de tumori benigne, cum ar fi leiomiomul, neurofibromul, etc. Cu toate acestea, poate fi prima manifestare a acestor boli (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, Hematobilia - eliberarea sângelui din tractul biliar. Fistula arterobiliară poate fi formată ca urmare a leziunilor, biopsiei hepatice, abceselor hepatice, cancerului, anevrismului arterei hepatice. Adesea există o combinație de semne de GCC cu colică hepatică și icter. Când endoscopia este marcată prezența sângelui în duoden și eliberarea sa din mamelonul Vater. Embolizarea selectivă a arterei hepatice poate fi recomandată ca măsură terapeutică și, dacă este ineficientă, se recomandă ligarea.

Endometrioza gastrointestinală este o patologie destul de rară. Diagnosticul poate fi realizat prin LCS repetat, care apar în mod sincron cu lunar. Aspectul melenei sau scaunului întunecat sau hematochezia este precedată de dureri abdominale. Examinarea endoscopică trebuie efectuată la înălțimea sângerării, dar în același timp detectarea zonei de sângerare a mucoasei gastrice sau intestinale în timpul endoscopiei sau colonoscopiei este extrem de rară. Odată cu vârsta, o astfel de sângerare scade și se oprește la menopauză.

Anevrismele aortei și ramurile arterei celiace pot, după rupere, să producă sângerări masive, adesea fatale. Acestea sunt de obicei precedate de sângerări mici prodromale - "precursori". Sângerarea prin duodenal ca urmare a apariției fistulei aortico-intestinale cu insuficiență anastomotică după protezele aortice pentru leziunea aterosclerotică și sindromul Leriche sunt descrise.

Sângerarea din tractul GI inferior.

Sursele de sângerare localizate sub ligamentul tractului reprezintă 15% din toate cauzele GCC. La 1% ele sunt localizate în intestinul subțire și în 14% în colon și rect.

Diagnosticul cauzelor de sângerare din tractul GI inferior. Informații importante pot oferi o interogare atentă a pacientului și o istorie bine colectată. Pacientul suferă de hemoroizi, au existat cazuri de tromboză a nodurilor și sângerări hemoroidale? Are observații frecvente de diaree, tenesmus, combinat cu eliberarea de sânge și mucus (colită)? Se plânge de constipație, scădere în greutate și pierderea apetitului (cancer de colon)? Are dureri abdominale frecvente, mai ales la stânga (diverticulită)? Dacă durerile însoțesc actul de defecare sau creșterea după el, este logic să presupunem prezența hemoroizilor sau a fisurilor anale ca cauză a hemoragiei rectale (tabelul 2). Dacă există sânge în fecale, este important să aflați dacă sângele este amestecat cu masele scaunelor (sursa este localizată înaltă) sau se află într-o formă relativ minoră la sfârșitul mișcării intestinului, ceea ce este mai caracteristic tumorilor sângerate mici și hemoroizilor.

Tabelul 2. Valoarea diagnosticului sindromului durerii la sângerare din tractul GI inferior (A.A. Shepttulin, 2000)

Natura durerii Cauze posibile

Durerea precedată de acută sau cronică intestinală

sângerări ale bolilor inflamatorii

Durere bruscă urmată de ruptura unui anevrism aortic în

lumenul profund de sângerare al intestinului subțire

Durere în anus, hemoroizi, fisură anală

care apare în timpul

defecatie sau dupa

Sângerare intestinală ușoară Teleangiectasia mucoasă

palparea abdominală și examinarea digitală a anusului sunt obligatorii la toți pacienții, ajutând la detectarea tumorii prin palparea cecului, și în examinarea rectala joase pentru a simți umflarea rect, hemoroizi sau fisuri anale. Examenul digital rectal permite identificarea a până la 30% din toate tumorile de colon, inclusiv cele complicate prin sângerare. Următoarea etapă a diagnosticului este anoscopia și rektosigmoskopiya, a căror eficacitate în cancerul colonului este de 60%. Procedura este dificilă în caz de sângerare severă, când este dificil să se determine dacă sângele curge de sus sau este aruncat de jos (de exemplu, cu hemoroizi). În prezența scaune gudroane, care poate fi rezultatul atât sângerare gastroduodenale, și sângerare din ileon și secțiunile colonului drept, este recomandat să se facă o aspirație nazogastrică printr-o sondă și de a efectua endoscopie pentru a exclude patologia stomacului și duodenului. Colonoscopia este cea mai informativă metodă de diagnostic pentru patologia colonului, dar cu sângerare intensivă este destul de dificil de realizat. Dacă sângerarea se oprește cel puțin o perioadă, atunci această procedură poate fi utilizată pentru a diagnostica patologia cea mai diversă, inclusiv și vasculare.

arteriografie mezenteric la pacienții cu hemoragii intestinale dezvăluie extravazarea contrastului și determină direcția și orientarea localizarea sursei. Angiografie - este in prezent singura metoda de a diagnostica sangerare la nivelul intestinului subțire și intră vasopresină direct într-o arteră sângerare. Extravazarea se determină sângerare numai suficient de masiv, dar în absența simptomelor sale arteriografie poate detecta vasele de anomalii este cauza sangerarii. Scintigrafia cu eritrocite, marcate cu technețiu-99 (99tTs) sau trombocite, marcate cu indiu radioactiv (cu In), este mai sensibil și vă permite să identificați sursa de sângerare, chiar și la o intensitate relativ scăzută, dar este consumatoare de timp și poate fi cu greu considerată ca o metodă de diagnosticul de urgență. Contrastante metode de studiu cu raze X (clisma cu bariu și ergography) nu este în măsură să identifice sursa de sângerare, dar poate ajuta in diagnosticul tumorilor, diverticulita, invaginație și alte boli complicate de sangerare.

Principalele cauze ale sângerării din tractul GI inferior și terapia specifică a acestora. Pentru o varietate de cauze de sângerare din partea inferioară a tractului digestiv, nu sunt inferioare gastroduodenalelor.

Una dintre cele mai frecvente cauze de hematochezie la pacienții vârstnici este diverticuloza colonului. Frecvența acestei boli crește odată cu vârsta și la pacienții cu vârsta peste 70 de ani diverticul detecta prin colonoscopie in 10 -15% din cazuri (10 pacienți fiecare). Formarea diverticula promovează un stil de viață sedentar, tulburări ale funcției colonului (tendință la constipație), dysbiosis intestinale. Potrivit unor autori diferiți, sângerarea, adesea masivă, complică cursul diverticulozei în 10-30% din cazuri. Faptul că proeminențele, tind să apară în zonele slabe ale peretelui intestinal, de multe ori acolo, în cazul în care perfora peretele arterei, iar arrosion său influențat de multe ori în curs de dezvoltare în lumenul inflamația diverticul duce la sângerare. Se crede că cele mai multe diverticulilor sunt situate in colon descendent si sigmoid, dar ele pot fi, de asemenea, observate în colon transversal, iar în jumătatea dreaptă a colonului. Sangerarea in diverticuloza poate fi precedată de dureri în abdomen, dar are de multe ori un debut brusc al durerii și nu este însoțită. Ieșirea de sânge se poate opri singură și se reapare după mai multe ore sau zile. Odată cu aceasta, în aproape jumătate din cazuri, sângerarea este o singură dată.

Terapia conservatoare (transfuzie de trombocite din sânge proaspăt, introducerea de acid epsilon aminocaproic, detsinona), precum și introducerea de vasopresina în artera mezenterică în timpul angiografiei este eficient la majoritatea pacienților. În unele clinici după angiografie, se utilizează embolizarea transcatheter (A. Sheptulin, 2000). În cazul în care colonoscopie nu poate localiza sursa, care este rar, atunci puteți conta pe efectul măsurilor locale hemostatice (electrocoagulare, kaproferom de irigare). Cu continuat sau sângerări recurente este necesar să se recurgă la rezectia de colon vmeshatelstvu- chirurgicale, al cărui volum este mai mic, cu atât mai exact diagnosticul de actualitate.

Sângerarea cu polipi de colon poate apărea ocazional cu ruperea spontană a piciorului polipului sau, mult mai des, cu inflamația și ulcerația suprafeței acestuia. Sângerarea masivă de la o tumoare de colon malignă este foarte rară. S-a observat adesea sângerare intermitentă cronică sub formă de mici "spituri" de sânge, uneori amestecate cu mucus sau, cu o localizare înaltă a tumorii, cu o schimbare a culorii și consistenței fecalelor.

Hemoragia de intensitate moderată sau scăzută pot apărea atunci când colita nespecifica (colita ulcerativă și boala Crohn), tuberculoza intestinală și colita infecțioasă acută. Aceste boli sunt caracterizate prin dureri abdominale, precedând apariția sângelui, de obicei amestecate cu mucus. Boala cronică a intestinului (colita ulcerativă, boala Crohn) sunt adesea însoțite de febră prelungită, scădere în greutate, artrita, eritem nodos, iridociclita. Debutul acut, febra ridicată, diareea și tenesmusul sunt mai caracteristice colitei infecțioase. În diagnosticul diagnostic și diferențial al hemoragiilor colita joaca un colonoscopie rol important, care permite detectarea diferențelor în manifestările endoscopice ale anumitor boli (ulcerații multiple și pseudopolipi situate între acestea pentru colita ulcerativa, „caldarîm“ hummocky tip mucoase și crăpături adânci la nivelul mucoasei în timpul bolii Crohn, overlay mucoasa in colita infectioasa pseudomembranoasa). Acesta ajută la clarificarea diagnosticului studiul morfologic al biopsiile peretelui intestinal, care permite detectarea sarkoidopodobnye epitelioida caseation granuloame cu celule fara semne de boala Crohn, granuloame epitelioide cu celule multinucleate gigant Pirogov-Langhans colita tuberculoasă. 2

Embolia și tromboza vaselor mezenterice în aterosclerotic înfrângerea lor în vârstă, endarteritis și vasculita sistemică la pacienții mai tineri, embolie camerele inimii (infarct miocardic, defecte cardiace) sau din aorta (cand leziunii aterosclerotice) poate provoca tulburări acute ale krooobrascheniya mezenterice și leziunilor ischemice și hemoragic infarctul intestinului manifestat de presă destul de o mulțime de schimbări în sânge. Pentru o astfel de sangerare este caracterizată prin prezența celor menționate anterior exprimat sindrom de durere, greață, vărsături, stare uneori collaptoid, și pe măsură ce boala progresează - apariția simptomelor de intoxicație și apariția fenomenelor peritoneale.

La colonoscopie la pacientii cu colon hemoragic infarct, în funcție de stadiul bolii sunt vaste zone edematoase, cianotice sau îmbibate cu mucoasa sângelui cu tulburări de coagulare, hemoragie submucoasă multiple, localizarea și amploarea care depinde de nivelul de ocluzie vasculară. Mai târziu, apar ulcerații superficiale și pot apărea sângerări din zonele de necroză și degradare ulterioară a țesutului perforație. La ocluzie ridicată a arterei mezenterice superioare poate fi observată în toate infarct și necroză a intestinului subțire și jumătatea dreaptă a colonului, și tromboză a arterei mezenterice inferioare datorită prezenței colateralelor vasculare puternice infartsirovanie, de obicei, de colon sigmoid limitat.

În situații dificile de diagnosticare, angiografia este foarte utilă, cu ajutorul căreia este posibil să se determine cu precizie natura fluxului sanguin perturbat, localizarea și amploarea ocluziunii, precum și prezența colaterală. Dacă se suspectează un infarct intestinal, pot fi obținute informații importante privind diagnosticul laparoscopic.

Tratamentul pacienților cu hemoragii intestinale în timpul tulburărilor acute de circulație mezenteric obicei aleator (tabelul 3). Deoarece sângele în lumenul intestinului apare de obicei pe scena infarct intestinului, indicând faptul că circulația decompensare mezenteric, efectua rezecție modificate ireversibil secțiuni intestin care se completează de intervenție asupra navelor mezenterice pentru a restabili circulația departamente viabile rămase (V.S.Savelev și IV Spiridonov, 1986).

Tabelul 3. Tratamentul pacienților cu afecțiuni acute ale circulației mezenterice.