Cu privire la noul tratament al bolii de biliară în GKB le. MP Konchalovski a fost informat de șeful departamentului chirurgical al clinicii, Candidatul Științelor Medicale S. A. Ionov.
Serghei Alexandrovici, care este în pericol?
Boala biliară (ICD) și colecistita cronică calculată sunt detectate la adulți cu vârste mai mari de 30-40 de ani și în același timp la femei de 5 ori mai des decât la bărbați. Complicațiile bolii de biliară se manifestă, de regulă, la o vârstă mai târzie, iar cu cât este mai mare pacientul, cu atât este mai periculos pentru el. În general, această problemă a fost și rămâne foarte actuală astăzi. Complicarea colecistită și complicațiile acesteia se găsesc la 20-25% dintre pacienții din departamentele chirurgicale din spitalele din Moscova.
Ce amenință această boală?
Complicațiile JCB sunt foarte diverse. Cel mai adesea este colecistită acută calculată, atunci când pietrele blochează segmentul cervical al vezicii urinare sau a canalului chistic, împiedicând fluxul de bilă din vezica biliară. Blocarea mecanică conduce rapid la modificări inflamatorii în peretele vezicii biliare, în gangrena și perforarea acesteia cu dezvoltarea peritonitei sau abcesului. În cazul în care piatra a reușit să alunece mai departe, care este însoțită de un atac de colică hepatică, blocarea canalului biliar comun se produce odată cu apariția icterului obstructiv și a colangitei. Această condiție necesită o abordare treptată a tratamentului și reprezintă o amenințare pentru viața pacientului.
Adesea, cu exacerbarea JCB și a colangitei, apare pancreatita acută, de regulă, cea mai severă formă a acesteia este pancreatoneroza. Astfel de pacienți intră imediat în unitatea de terapie intensivă, tratamentul poate fi amânat luni întregi. Cunoscând boala lor, acești pacienți au fost observați în policlinici de ani de zile, au atacuri de colic hepatic acasă, le este frică să meargă la chirurg, încearcă să fie tratați singuri. Este important să știți - utilizarea medicamentelor coleretice în acest caz poate doar să agraveze starea și să provoace complicații suplimentare. Numai o vizită în timp util la medic și punerea în aplicare a intervențiilor chirurgicale după o examinare cuprinzătoare și ameliorarea posibilelor complicații poate fi o prevenire fiabilă a tuturor condițiilor de mai sus.
Care sunt tratamentele?
Cu un atac clinic diagnosticat de boala biliară, clinica de colecistită acută în prima zi de tratament intensiv conservator. Medicii încearcă să oprească procesul inflamator și să restabilească fluxul natural de bilă. Se efectuează și ultrasunete de urgență, oferind informații obiective despre dimensiunea vezicii biliare, starea pereților și lumenului și prezența pietrelor și a complicațiilor. Dacă tratamentul dă un rezultat pozitiv, acesta continuă. În paralel, se efectuează un studiu cuprinzător, indicându-se intervențiile chirurgicale întârziate sau planificate.
Aceasta este, operațiunea va trebui să facă?
În prezența schimbărilor distructive în peretele vezicii biliare, pacienții sunt operați în regim de urgență. Tipul de intervenție este determinat de statutul somatic al pacientului, vârsta sa depinde de prezența peritonitei. Operațiile de urgență la pacienții cu vârsta peste 80 de ani sunt extrem de riscante, ceea ce adesea forțează chirurgii să permită un atac cu măsuri puțin invazive, care economisesc întreaga problemă. Prin urmare, este necesar să fie examinată și tratată într-o manieră planificată cât mai curând posibil. În stadiul actual al dezvoltării intervențiilor chirurgicale abdominale, sunt utilizate pe scară largă noi metode de diagnosticare non-invazive de înaltă tehnologie, precum ultrasunete și RMN. Acest lucru a făcut posibilă stabilirea rapidă și obiectivă a diagnosticului JCB, evaluarea gradului de modificări inflamatorii în peretele vezicii biliare și determinarea prezenței complicațiilor. Dacă în timpul examinării ați descoperit colecistită cronică calculată, aceasta este o indicație pentru o operație planificată.
Ce tipuri de tratament chirurgical sunt utilizate în spitalul nostru?
GKB-le. MP Konchalovsky este una dintre cele mai mari clinici din Moscova, cu o lungă tradiție. Aici, serviciul chirurgical ocupă unul din locurile centrale. Departamentul are medici cu experiență în domeniu, stabilit de mult timp în Zelenograd. După o revizie și re-echipare a unității de operare cu cele mai noi echipamente: rafturi laparoscopice, unelte și instrumente de vizualizare video, capacitățile noastre au crescut semnificativ. Oferim tehnici unice în tratamentul bolii de biliară. Ideologia noastră constă în combinarea celor mai moderne tehnologii, materiale și o abordare individuală pentru fiecare pacient. Pentru anul, efectuăm până la 500 de operații planificate doar pentru pacienții cu colecistită, în principal acces laparoscopic. Această metodă permite reducerea la minimum a leziunilor, deoarece operația este efectuată prin patru perforări în peretele abdominal sub controlul unei camere video. Cu o dinamică bună, am eliberat pacienții timp de 2-3 zile. Prezența unei baze spitalicești puternice este o garanție că, în cazul oricăror complicații sau identificarea sau progresia altor boli, veți primi asistență în timp util de înaltă calificare de la un specialist. Aceasta distinge spitalul nostru de alte centre medicale.
Cum să vă pregătiți pentru o operațiune planificată?
Pregătirea pentru o operație planificată începe în clinica de la locul de reședință. După examinare, chirurgul prescrie examinarea necesară. Conform rezultatelor sale, în absența contraindicațiilor la spitalizare, pacientul este trimis pentru consultare specialiștilor noștri.
În departamentul consultativ și diagnostic al clinicii GKB. MP Konchalovsky (fostul GP nr. 65) este primit de candidat la Științe Medicale, chirurg A. N. Kanshin (în zilele de vineri - între orele 12:00 și 14:00), chirurg din categoria cea mai înaltă A. I. Tushnov marți - între 12:00 și 14:00). Vă recomand, de asemenea, miercurea - între orele 12:00 și 14:00. Studiem mărturiile, rezultatele analizelor și cercetărilor, luăm o decizie cu privire la momentul internării, dăm direcția. Uneori este nevoie de diagnosticări suplimentare.
Apropo, dacă pacientul nu poate sau nu dorește să fie examinat în ambulatoriu, suntem pregătiți să efectuăm toate studiile necesare la spital în ziua spitalizării pe o bază comercială. Și poți ajunge la o consultare cu specialiștii noștri, fără a se adresa medicului ambulatoriu către medicul care participă, prin semnarea unui contract și plata acestuia. În absența unei politici OMS, trebuie să contactați departamentul nostru pentru dezvoltarea serviciilor cu plată. Vi se va oferi un program optim de examinare și tratament, utilizând toate posibilitățile pe care le avem. Dacă doriți, puteți îmbunătăți condițiile de ședere în spital în camerele avansate.
Vă așteptăm în spitalul nostru și răspundeți la toate întrebările.
Dizolvarea calculilor biliari și a altor metode moderne de tratare a bolii de biliară
Tratamentele actuale non-chirurgicale pentru colelitiază includ terapia litiolitice orală și de contact și litotriția la distanță. Aceste metode permit evitarea intervențiilor chirurgicale la pacienții cu risc crescut de operație.
Metodele conservatoare de tratare a colelitiazei au dezavantaje serioase: în special, recidivele apar adesea după oprirea tratamentului. Aceste metode sunt prezentate la mai puțin de 10% dintre pacienții cu manifestări clinice ale bolii de biliară.
Terapia litiolitică orală
Acidul ursodeoxicolic și acidul chenodesoxicolic sunt utilizate pentru a dizolva calculii biliari. Acestea sunt prescrise pacienților cu pietre de colesterol, la care operația este asociată cu un risc ridicat. Ambele medicamente reduc colesterolul în bilă și cresc solubilitatea acestuia, iar acidul ursodeoxicolic inhibă, de asemenea, cristalizarea colesterolului.
Deoarece aceste medicamente nu acționează pe pietre pigmentare, un astfel de tratament se efectuează numai pentru pacienții cu pietre neobișnuite.
Trebuie efectuată colecistografie înainte de tratament; în cazul în care nu funcționează vezica biliară, terapia litiolizantă orală este lipsită de sens, deoarece medicamentele nu vor curge în lumenul său.
Acidul chenodeoxicolic este mai ieftin decât acidul ursodeoxicolic, dar este hepatotoxic și provoacă diaree. Terapia combinată cu aceste medicamente este mai ieftină, produce mai puține efecte secundare și nu este mai puțin eficace decât monoterapia cu oricare dintre ele. Cel mai bine, terapia litiolitice orală ajută pacienții care nu sunt obezi cu pietre plutitoare cu un diametru mai mic de 1 cm. Peste un an, peste 70% dintre astfel de pacienți dizolvă pietre.
Chiar și cu dizolvarea incompletă a pietrelor, majoritatea pacienților opresc colica biliară. Rata de recurență în primii 5 ani este de aproximativ 10% pe an; Beneficiile terapiei de întreținere nu au fost dovedite. Pietrele nou formate sunt mici și, de obicei, se manifestă clinic.
Contactați terapia cu litiolitică
Medicamentele puternice care dizolvă colesterolul, cum ar fi eterul metil butil terț și propionatul de etil, pot fi injectate direct în vezica biliară; în același timp aproape 100% din pietrele de colesterol se dizolvă. Principalul dezavantaj al acestei metode este nevoia de cateterizare percutanată a vezicii biliare sub controlul ultrasunetelor sau fluoroscopiei.
Eterul metil butil terțiar este mai toxic și mai volatil decât propionatul de etil; poate deteriora mucoasa duodenală și, atunci când este absorbit, provoacă somnolență și hemoliză. Folosind dozatoare automate, puteți reduce contactul medicului și pacientului cu substanța și scurgerile sale din vezica biliară. Pietrele mari se dizolvă complet în câteva ore. Dacă este posibilă îmbunătățirea metodelor de administrare a medicamentelor, această metodă poate fi utilizată la pacienții aflați în stare gravă, în care tratamentul chirurgical este imposibil.
Litotripsie la distanță
Litotropia la distanță este cam la fel ca la pietrele urinare. Valurile generate de generator sunt transmise la vezica biliară sub controlul unui ultrasunete. În același timp, preparatele de acizi biliari sunt prescrise pentru a dizolva fragmentele de pietre rezultate și pentru a îmbunătăți fluxul de bilă.
Eficacitatea litotriției la distanță nu este aceeași: probabilitatea succesului este cea mai mare dintre toate cu pietre unice extraordinare cu un diametru mai mic de 2 cm.
Motilitatea normală a vezicii biliare este necesară pentru evacuarea fragmentelor de piatră. Pentru pietrele mari, teoretic este mai bine să se combine litotripsia cu terapia litiolitică orală decât să se utilizeze oricare dintre aceste metode, cu toate acestea, litotriția este asociată cu un risc ridicat de complicații. Piesele mici de piatră pot intra în conducta biliară chistică sau comună și pot provoca obstrucția acesteia.
În termen de 6 luni de la litotripsie, colicul biliar apare la 1,5%, colecistită acută în 1,0% și pancreatita acută la 1,5% dintre pacienți. Costul ridicat al echipamentului face ca această metodă să fie inaccesibilă pentru multe instituții medicale, prin urmare, litotriția îndepărtată nu este la fel de răspândită ca cea așteptată.
"Dizolvarea calculilor biliari și a altor metode moderne de tratament a bolii de biliară" - un articol din secțiunea Hepatologie
Principiile moderne ale tratamentului chirurgical al bolii de biliară
Tratamentul chirurgical al colelitiazei (ICD) este încă principala metodă de eliminare a colelitizei și a complicațiilor acesteia.
Trebuie subliniat că, în comparație cu țările dezvoltate din Europa de Vest, unde majoritatea operațiunilor sunt efectuate pentru colelitiază necomplicată, în Rusia mai mult de 50% dintre pacienți sunt tratați pentru colecistită acută și complicațiile acesteia, inevitabil însoțită de un număr semnificativ de complicații postoperatorii și de mortalitate relativ ridicată.
Varietatea metodelor moderne de tratament al colelitiazei și a complicațiilor acesteia (terapia litiolitice, litotripsia, metodele endoscopice, chirurgia cu acces mic, chirurgia tradițională etc.) îngreunează alegerea individuală a tratamentului bolii în fiecare caz.
Tratamentul chirurgical al bolii de biliară.
În arsenalul chirurgului, care exploatează diferite forme de JCB, există astăzi trei tehnologii principale:
1) colecistectomie tradițională de la acces la laparotomie la nivelul liniei medii sau oblice;
2) colecistectomia laparoscopică video;
3) colecistectomia de la mini-acces folosind setul de instrumente Mini-Assistant.
Ultimele două metode sunt denumite în mod obișnuit operațiuni de acces minor sau operații minim invazive.
Colecistectomia tradițională poate fi efectuată din tăieturile mediane superioare, oblice-transversale și oblice sub-coaste de Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen etc. în toate formele de JCB care necesită tratament chirurgical. În același timp, este asigurat un acces larg la vezica biliară, tractul biliar extrahepatic, ficatul, pancreasul, duodenul.
Posibilă inspecție și palpare a aproape tuturor organelor cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal. Întregul program de audit și intervenție pe tractul biliar extrahepatic este fezabil.
Dezavantajele metodei includ:
• traumă operațională care conduce la faza catabolică a perioadei postoperatorii, pareză intestinală, afectarea funcției respiratorii, limitarea activității fizice a pacientului;
• un număr semnificativ de complicații ale rănilor timpurii și tardive, în special herniile ventrale postoperatorii;
• defecte cosmetice semnificative;
• o perioadă lungă de reabilitare postoperatorie.
Principalele prevederi ale chirurgiei de acces mic. Chirurgia cu acces mic (CID) este un concept mai larg decât chirurgia laparoscopică și presupune obținerea informațiilor despre locul aplicării unui efect terapeutic în orice mod - radiografic, folosind ultrasunete sau CT, prin mini-acces, prin video endoscopic etc.
Ca rezultat, pacientul este un beneficiu chirurgical care provoacă dureri minime, dând posibilitatea de a restabili rapid activitatea și dizabilitatea, necesitând o ședere scurtă în spital. KMD se caracterizează prin indicații generale, o abordare multidisciplinară, rolul conducător al competențelor speciale și al echipamentelor specifice.
CMD este adecvată nu numai pentru situații clinice simple, ci și pentru tratamentul formelor severe de boală la persoanele vârstnice și senile.
Principalele avantaje ale operațiilor minim invazive includ:
• traumatism scăzut (absența unei cicatrici postoperatorii mari);
• reabilitarea rapidă a pacienților prin anestezie;
• o reducere semnificativă a șederii spitalului;
• mai puțină nevoie de analgezice narcotice (prin reducerea intensității durerii în perioada postoperatorie);
• reducerea perioadei de recuperare;
• un efect cosmetic bun;
• reducerea numărului de complicații și mortalități postoperatorii;
• mai puțină imunosupresie, în special la pacienții compromiși imunologic;
• reducerea riscului de aderări postoperatorii.
În clinicile avansate, până la 95% din intervențiile chirurgicale gastro-intestinale și complicațiile sale sunt efectuate utilizând laparoscopie video sau minilaparotomie.
Colecistectomia laparoscopică video (VLHE) este deseori efectuată cu forme simple de JCB sau în stadiile incipiente de la dezvoltarea complicațiilor (până la 48 de ore de la apariția colecistitei acute). O operație mai scumpă și mai dependentă din punct de vedere tehnic efectuată în condiții de pneumoperitoneu (carboxi peritoneu).
În timpul intervenției chirurgicale, este posibilă inspectarea tuturor organelor cavității abdominale.
În principiu, indicațiile pentru colecistectomia laparoscopică video (VLHE) nu trebuie să difere de cele tradiționale, deoarece sarcina acestor operații este aceeași - îndepărtarea vezicii biliare. Cu toate acestea, utilizarea VLHE are o serie de limitări.
• colecistită cronică calculată;
• colesteroza vezicii biliare, polipoză veziculară a vezicii biliare;
• colecistolitiază asimptomatică;
• colecistită acută (până la 48 de ore de la debutul bolii);
• colecistită cronică fără pietre.
Contraindicații:
• afecțiuni cardio-pulmonare pronunțate;
• peritonită difuză;
• modificări inflamatorii în peretele abdominal anterior;
• sarcină târzie;
• obezitate de 2-3 grade;
• colecistită acută după 48 de ore de la debutul bolii;
• modificări pronunțate ale cicatricilor inflamatorii în gâtul vezicii biliare și ligamentului hepato-duodenal;
• cancerul vezicii biliare;
• fistule bilio-digestive și bilobiale;
• tulburări de sângerare necorectate;
• icter mecanic;
• Operațiunile transferate anterior la etajul superior al cavității abdominale.
Reacții nedorite ale organismului la pneumoperitoneu:
• complicații trombotice - flebotromboză la nivelul extremităților inferioare cu risc de tromboembolism al arterei pulmonare, ca urmare a presiunii intra-abdominale crescute, poziția pacientului cu capul ridicat;
• restricționarea excursiilor pulmonare cu pneumoperitoneu;
• inhibarea reflexă a activității motrice a diafragmei în perioada postoperatorie datorită supraîncărcării acesteia;
• încălcarea fluxului sanguin portal.
Contraindicațiile enumerate sunt suficient de relative: contraindicațiile privind impunerea pneumoperitoneului sunt compensate prin efectuarea VLHE cu presiune intraabdominală scăzută sau prin ridicarea tehnologiilor fără gaz; îmbunătățirea tehnicii de operare permite funcționarea la un nivel suficient de siguranță în cazul modificărilor Cicatriciale și inflamatorii marcate, sindromul Mirrori, fistule bilio-digestive.
Se afișează tot mai multe informații despre posibilitățile chirurgiei laparoscopice video pentru insuficiența cardiacă congestivă. Astfel, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și apariția de noi tehnologii și instrumente reduce semnificativ lista contraindicațiilor.
Minilaparotomia cu elemente de laparoscopie "deschisă".
În 1903, chirurgul ginecolog rus D.O. Ott a examinat organele abdominale printr-o mică incizie în fornixul vaginal posterior folosind cârlige lungi și un reflector de cap ca sursă de iluminare. Până în 1907, a efectuat câteva operații asupra organelor pelvine folosind tehnica descrisă.
Este acest principiu - o mică incizie a peretelui abdominal și crearea unei zone mult mai mari în cavitatea abdominală, accesibilă examinării și manipulării adecvate - este fundamentul tehnicii minilprotomiei cu elemente de laparoscopie "deschisă" conform M.I. Prudkovu.
Baza kitului de instrumente Mini-Assistant este un retractor în formă de inel, un set de cârlige de oglindă și un sistem de iluminare. O schimbare a unghiului de înclinare a oglinzii, fixată cu ajutorul unui mecanism special, cu o secțiune de 3-5 cm, poate fi obținută în spațiul subepatic într-o zonă de inspecție și manipulare adecvată, suficientă pentru a efectua colecistectomie și intervenții asupra canalelor.
Se face o incizie de perete abdominală, aproximativ 2 cm spre dreapta liniei mediane, de la arcul costal, vertical în jos, de 3-5 cm lungime. Este important să intrați în cavitatea abdominală la dreapta ligamentului rotund al ficatului. Scena principală a operațiunii este instalarea cârligelor și a iluminării. Cele mai multe erori și referințe nesatisfăcătoare despre metodă rezultă din lipsa de atenție la această etapă a operației.
În cazul în care oglinzile sunt instalate incorect, nu există o fixare completă a retractorului, iar manipularea adecvată a iluminatului este dificilă și periculoasă, chirurgul începe să folosească unelte suplimentare, nealimentate, și toate acestea se termină cu trecerea la cea mai bună laparotomie tradițională.
Odată cu instalarea corectă a setului în spațiul subepatic, o zonă este deschisă pentru inspecție și manipulare, mult mai mare decât mărimea inciziei peretelui abdominal anterior.
Selectarea elementelor triunghiului Kahlo diferă de cea tradițională în tehnica de execuție doar prin necesitatea operării de la distanță și incapacitatea de a introduce o mână în cavitatea abdominală. Particularitatea instrumentelor constă în deplasarea părții lor de lucru față de mâner, astfel încât mâna chirurgului să nu acopere câmpul chirurgical.
Regulile de bază pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice deschise (OLHA):
• când selectați elemente ale gâtului vezicii biliare, este necesar să vedeți clar peretele OGP;
• structurile tubulare alocate nu pot fi legate și încrucișate înainte de identificarea lor completă;
• dacă în decurs de 30 de minute de la debutul debitului de vezică biliară de la infiltrarea inflamatorie sau de la aderențele Cicatriciale, relația anatomică rămâne neclară, se face o tranziție la colecistectomie tradițională.
• colecistită cronică calculată, colelitiază asimptomatică, polipoză veziculară a vezicii biliare;
• colecistită acută calculată;
• colecistolitroză + coledocholitiază, endoscopie nerezolvată;
• dificultăți tehnice în VLHE.
Contraindicații către OLHE:
• necesitatea revizuirii cavității abdominale;
• peritonită difuză;
• tulburări de sângerare necorectate;
• ciroză hepatică;
• cancer de vezică biliară.
Beneficiile OLHE de la mini-acces:
• traumatisme minime ale peretelui abdominal anterior;
• Accesul adecvat la vezica biliară și boala pulmonară obstrucționată.
• capacitatea de a efectua intervenții pe abdomenul operat;
• capacitatea de a efectua operații în trimestrele 2 și 3 ale sarcinii;
• lipsa de pneumoperitoneu;
• o reducere semnificativă a complicațiilor ranilor;
• reabilitare rapidă în perioada postoperatorie;
• o perioadă scurtă de instruire în legătură cu tehnologia de operare apropiată de cea tradițională;
• costuri relativ scăzute ale echipamentelor.
Elemente Minilaparotomy cu o laparoscopie „deschis“ realizată folosind trusa de scule „Mini-asistent“, a efectua colecistectomia permite aproape toate formele calculouse colecistită, intraoperatorie implementarea auditului canalelor biliare extrahepatice, cu un grad ridicat de fiabilitate și securitate, inclusiv:
• inspecția și măsurarea diametrului exterior al OZhP;
• transiluminarea ramurii supraduodenale a OZhP;
• ultrasunete intraoperator;
• coledochoscopia intraoperatorie prin conducta chistică.
În prezența indicațiilor, coledochotomie, îndepărtarea calculului și coledochoscopia, examinarea secțiunii terminale a ICA cu bule calibrate, este posibilă revizuirea canalelor cu cateter cu manșetă gonflabilă.
Cu o combinație de choledocholithiasis și stricturi ale părții terminale a canalului biliar comun sau BSS poate efectua fibroduodenoskopii în timpul intervenției chirurgicale și controlate endoscopice anterogradă sau retrogradă PST tehnic posibil impunerea holedohoduodeno- și holedohoenteroanastamoza. Coledochotomia poate fi completă cu sutura primară a canalului, drenajul Kerr sau Halstead etc.
O evaluare comparativă a rezultatelor imediate și pe termen lung ale VLHE și OLCE de la un mini-acces sugerează că ambele metode de operare sunt pe deplin comparabile atât în ceea ce privește nivelul traumatismului, cât și calitatea vieții pacienților operați. Metodele nu numai că concurează, ci și se completează într-o mare măsură; astfel, OLCE poate fi folosit în cazul dificultăților apărute în FCAE și permite ca operația să fie finalizată într-un mod minim invaziv.
Complicații ale colecistectomiei și intervenții asupra conductelor.
Sângerarea în timpul colecistectomiei are loc atunci când artera chistică sau patul vezicii biliare este deteriorată. Pe lângă amenințarea pierderii masive de sânge, sângerarea din artera chistică este periculoasă cu trauma suplimentară a canalelor biliare atunci când se încearcă oprirea acestora în condiții de expunere inadecvată.
Deteriorarea organelor goale în stadiul colecistectomiei este posibilă, iar cea mai frecventă cauză sunt aderențele, nerespectarea regulilor de coagulare și controlul vizual al inserției instrumentelor în zona de operare. Daunele "periculoase" sunt cele mai periculoase.
Deteriorarea canalelor biliare extrahepatice - există o corelație destul de clară între numărul de operații efectuate și incidența leziunilor.
În mod convențional, toate cauzele complicațiilor la efectuarea operațiilor asupra vezicii biliare și a canalelor biliare extrahepatice pot fi împărțite în trei grupe:
1) anatomie periculoasă - o varietate de variante anatomice ale structurii DTI;
2) modificări patologice periculoase - colecistită acută, vezica bilă scleroatrofică, sindrom Mirizzi, ciroză hepatică, afecțiuni inflamatorii ale duodenului;
3) exploatare periculoasă - tracțiune necorespunzătoare, care duce la expunerea inadecvată, oprirea sângerării "orbește" etc.
Tratamentul chirurgical al coledocholitiazei.
O dată la percutană transhepatic cholangiography (ERPHG) a relevat choledocholithiasis, încetează să mai fie un studiu de diagnostic, devine un tratament prin efectuarea papillosphincterotomy endoscopice (EPST) litotripsie lithoextraction.
• Pietrele mici pot fi îndepărtate fără deteriorarea OBD-ului.
• În majoritatea cazurilor, este necesară o PCE înainte ca pietrele să fie îndepărtate sau să se retragă spontan.
• Pietrele mai mici de 1 cm, de regulă, se îndepărtează spontan în 48 de ore.
• Pietrele cu diametrul de peste 2 cm necesită de obicei litotripsie sau dizolvare chimică (pietre de colesterol).
• Dacă corecția endoscopică este imposibilă, intervenția chirurgicală este indicată.
Complicațiile EPST apar în 10% din cazuri:
• sângerare - 2%;
• perforație duodenală - 1%;
• colangită - 1%;
• pancreatită - 2%;
• perforarea OZhP - sub 1%;
• complicații frecvente ale endoscopiei asociate cu tractul gastrointestinal superior - 2%;
• mortalitate - 1%.
Procedura este contraindicată la pacienții cu coagulopatie.
Cea mai bună cale de a ieși din situația cu coledocholitiază este de a rezolva aceasta prin efectuarea manualului endoscopic (ERPHG și EPST), urmată de colecistectomie.
Cu toate acestea, nu întotdeauna cedat corecție choledocholithiasis endoscopic și apoi efectuat cu o intervenție manuală operațională pe canalele biliare extrahepatice, care, în funcție de situația poate fi completat ovc cusătură primară, extern sau intern ovc de drenaj.
Tratamentul laparoscopic al coledocholitiazei, în ciuda rezultatelor bune, este dificil din punct de vedere tehnic, nu este fezabil în toate situațiile, în plus, rămâne scump și nu este accesibil tuturor spitalelor.
O alternativă la laparoscopie, păstrând în același timp toate avantajele operațiilor minim invazive, sunt operațiile de la un mini-acces care vă permit să efectuați întreaga gamă de intervenții chirurgicale și de diagnostic pentru coledocholitiază.
Cu toate acestea, principala metodă ("standardul de aur") pentru coledocholitiază rămâne intervenția tradițională.
Partile sale negative sunt:
• sindrom de durere mai pronunțat;
• perioadă de recuperare mai lungă;
• un procent mai mare de complicații.
Se poate efectua intraoperator:
• Litotripsia (laser sau electrohidraulică);
• coledochoscopie;
• EPST antegrad - randament 95-100%;
• cu ineficiența acestor proceduri, se poate efectua dilatarea balonului sfincterului Oddi, în timp ce riscul de apariție a pancreatitei este de 3%, iar eficiența accesului prin conducta chistică - 85-95%.
Operația constă în coleledochotomie, extracția pietrelor din lumenul său și este completată de o drenare externă (în formă de T a OZhP) sau drenaj intern (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy). În anumite situații, operația poate fi completată cu sutura primară a OZhP.
Pana la 30% dintre pacientii care au suferit colinde au nevoie de drenaj intern. Diametrul colesterolului sau coledochojejunostasis nu trebuie să depășească 2,5 cm.
Operația chirurgicală în timp util bazată pe utilizarea tehnologiilor minim invazive, efectuată într-o manieră planificată în condițiile unei instituții medicale cu înaltă calificare, înainte de dezvoltarea complicațiilor, duce la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului GCB, îmbunătățind în mod semnificativ calitatea vieții pacienților.
Algoritmul tacticii chirurgicale în JCB, vezi fig. 1.
Fig. 1. Algoritmul tactici chirurgicale în JCB
Medicul rus
Conectați-vă cu uID
Catalogul articolelor
Boala biliară (ICD) este o boală cauzată de formarea de pietre în veziculele biliare sau conductele biliare, precum și o posibilă încălcare a permeabilității canalelor datorită blocării cu o piatră.
Epidemiologie. GCB afectează până la 10% din populația adultă din țările dezvoltate. Această boală este mai frecventă la femei și la unele grupuri etnice (de exemplu, la indienii din America de Nord); probabilitatea sa creste odata cu varsta.
Deci, în SUA, 20% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani au calculi biliari, iar în fiecare an peste 500.000 de americani suferă o colecistectomie.
Alți factori care cresc probabilitatea de apariție a calculilor biliari, a obezității și a prezenței JCB în istoria familială. Există încă diferențe inexplicabile în frecvența GCB: în Irlanda, GCB are o medie de 5%, iar în Suedia - 38% din locuitori.
La 80-85% dintre pacienții cu calculi biliari se determină pietre de colesterol. Acestea conțin mai mult de 60% colesterol.
Restul de 20-15% dintre pacienți prezintă pietre pigmentare. Acestea se dezvoltă adesea pe fondul anemiei hemolitice și secerate, al cirozei hepatice și al icterului.
Etiologia. Stagnarea bilei, o creștere a concentrației de săruri biliare. Stagnarea bilei este favorizată de sarcină, stilul de viață sedentar, dischinezia hipomotorie a tractului biliar, hrana săracă în grăsimi.
Un factor important este inflamația; inflamația exudatului conține o cantitate mare de săruri de proteine și de calciu. Proteina poate deveni nucleul pietrei, iar calciul "combinat cu bilirubina formeaza forma finala a pietrei.
Patogeneza.
Există 4 tipuri de pietre:
1) pietre de colesterol, conținând aproximativ 95% colesterol și puțin var de bilirubină;
2) calculi de pigment, constând în principal din var bilirubin, colesterol în ele mai mic de 30%;
3) pietre combinate de colesterol-pigment-var;
4) pietre calcaroase conținând până la 50% carbonat de calciu și alte componente.
GCB este un complex de simptome, care nu include atât formarea de pietre, cât și semne de colică biliară tipică.
Patogeneza celui din urmă este promovarea pietrei, a spasmului și a obstrucției tractului biliar.
Pietrele situate în fundul și corpul vezicii biliare nu sunt, de obicei, manifestate clinic (pietre "tăcute" - 25-35% dintre persoanele de ambele sexe, după 65 de ani, se dovedesc a fi "purtători" ai acestor pietre).
Imagine clinică.
Colica biliară este un sindrom caracterizat prin durere acută bruscă la nivelul hipocondrului drept, radiind la clavicula dreaptă, la brațul drept, către spate, însoțită de greață, vărsături.
În vărsături poate fi biliară, de aceea senzația de gust extrem de amar în gură.
Cu dureri și obstrucții prelungite, se dezvoltă mâncărimea pielii, apare o mică căldură.
Simptomele iritației peritoneale sunt posibile.
Când blocajul canalului chistic poate forma inflamație, căderea vezicii biliare.
În prezența inflamației se poate dezvolta cholangită, cholangiohepatită, cu obturație incompletă - ciroză biliară.
Odată cu întârzierea pietrei în conducta biliară comună, obstrucția canalului pancreatic este posibilă cu formarea de pancreatită acută, inclusiv cele asociate cu refluxul bilei în pancreas.
La examinarea unui pacient, se poate găsi o vezică biliară mărită, dar poate fi scârțită, uneori nu există practic conținut în ea.
De regulă, la astfel de pacienți, ficatul este mărit, este moale, dureros la palpare.
Există o serie de simptome.
Simptom Ortner: durere când atingeți pe marginea arcului costal drept.
Simptom Murphy: durere crescută atunci când apăsați pe peretele abdominal în proiecția vezicii biliare, în timpul unei respirații profunde.
Simptom Kera: de asemenea, cu palpare în punctul vezicii biliare (în colțul format de arcul costal și marginea mușchiului rectus abdominis).
Simptom Zakharyin: de asemenea, atunci când atingeți în punctul de intersecție a dreptunghiului drept cu arcul costal.
Simptomul Mussi: durere atunci când se apasă între picioarele mușchiului sternocleidomastoid drept (simptomul phrenicus este cauzat de iradierea durerii în nervul frenic, care este implicată în inervarea capsulei ficatului și vezicii biliare).
Simptomul lui Beckmann: durere în zona orbitală dreaptă.
Simptomul Yonasha: același la punctul occipital din dreapta.
Simptom Mayo - Robson: durere când este presată în zona unghiului costovertebral.
Diagnostic.
Pietrele sunt detectate prin metode de examinare cu raze X și ultrasunete.
Sunt utilizate colecistografia, colegrafia intravenoasă, scanările cu radionuclizi ale vezicii biliare.
Dacă se suspectează o tumoare, cu icter obstructiv de origine necunoscută, leziuni hepatice concomitente - fibroedodenopancreatocholangiografie, laparoscopie și angiografie laparoscopică de colecistochol.
Teste de laborator: un nivel ridicat de bilirubină, o creștere a conținutului de acizi biliari, semne ale unui proces inflamator în sânge în timpul exacerbării colecistitei calcine.
Dacă există o obstrucție a canalului biliar comun, nu există urobilin în urină, este posibilă o creștere accentuată a secreției de acid biliar.
Tratamentul.
Necesită o dietă strictă.
Recomandat: carne (pui, iepure, curcan), pește fiert, albușuri, brânză proaspătă neacidă, lapte, kefir, iaurt, cereale, legume, fructe, fructe de padure.
Pâine veche albă și gri. Cookie-urile se usucă. Paste, vermicelli. Sucuri vegetariene cu legume, cereale.
Untul nu mai mult de 30-40 g, aceeași legumă.
Smantana nu este acru, doar cu mâncare - 2-3 lingurițe.
Heringul se înmoaie.
Excluse: gălbenușuri de ou, prăjituri, grăsimi, produse de patiserie proaspete, creme, ciocolată, smântână, picant, picant, alimente și produse sărate și sărate.
Majoritatea pacienților suferă intervenții chirurgicale.
Pentru a ușura durerea, Novigan este prezentat luând 1-2 comprimate de până la 4 ori pe zi.
Novigan este un medicament combinat cu un efect analgezic și antispasmodic puternic.
Tratamentul conservator vizează dizolvarea pietrelor.
Pentru a face acest lucru, utilizați medicamente care conțin acid feno- sau ursodeoxicolic.
Indicatii pentru genoterapie:
- prezența pietrelor pure de colesterol, adică a razelor X negative, fără calciu;
- o vezică biliară funcțională, adică umplută cu un medicament contrastanțial în timpul colecistografiei, volumul pietrelor biliari nu trebuie să depășească 30% din volumul vezicii pentru un contact mai complet al HDCA cu o piatră de colesterol; Acest tratament este indicat în special pentru pietrele plutitoare;
- prezența unor pietre cu un diametru de cel mult 1-2 cm;
- existența non-durabilă a pietrelor de colesterol, deoarece altfel se acumulează săruri minerale în compoziția lor, ceea ce face dificilă dizolvarea colesterolului (perioada de detectare a calculilor biliari nu trebuie să depășească 2-3 ani).
Contraindicații pentru numirea henototerapiei:
- "invalid", nefuncționarea vezicii biliare, (din cauza blocării canalului chistic, drogul nu intră în acesta);
- prezența unor pietre mari (cu un diametru mai mare de 1-2 cm), pigment și calcar, deoarece practic nu se dizolvă;
- icter (mecanic, parenchimat, hemolitic), deoarece interferează cu efectul terapeutic al CDHA;
- insuficiența funcțională a ficatului și creșterea activității aminotransferazelor din sânge;
- leziuni renale (medicamentele HDHA sunt excretate în urină);
- prezența semnelor de patologie a tractului gastro-intestinal, în special însoțită de diaree, deoarece medicamentele HDHA pot provoca sau întări ulterior; în prezența enterocolitei, în plus, absorbția și consumul medicamentului în bilă sunt afectate;
- sarcina, deoarece sunt posibile efectele adverse ale medicamentului asupra fătului.
Următoarele medicamente sunt utilizate: acid henodeoxicolic (henofalk, henodiol, henohol, ursofal).
Doza inițială de 750-1000-1500 mg (în funcție de greutatea corporală) pe zi, pentru 2 doze (seara - doza maximă).
Cursul tratamentului variază de la 4-6 luni până la 2 ani.
Medicament combinat - litofalk, 1 comprimat conține 250 mg acizi urodeoxicolici și chenodeoxicolici, sunt prescrise 2-3 comprimate pe zi.
Alte metode. Rovakhol constând din 6 monoterpeni ciclici (metol, mentol, pinen, osol, camphen și cineol) în uleiul de măsline. Atribuit la 1 capsulă pe 10 kg de greutate corporală pe zi.
Durata tratamentului este aceeași cu cea a acizilor biliari.
Litogenicitatea bilă este redusă și când se administrează medicamentul Liobil 0,4-0,6 g de 3 ori pe zi după mese cu un curs de tratament de la 3-4 săptămâni la 2 luni.
Litogenicitatea bilei scade atunci când se administrează fenobarbital sau zixorin (300-400 mg / zi timp de 3-7 săptămâni).
Medicamente de origine vegetală: preparate din imortel, nisip, menta, mătase de porumb și altele.
În unele cazuri, este indicată litotriția extracorporală. Indicații: antecedente de atac colic hepatic, piatră unică radiolucentă cu un diametru de până la 30 mm sau până la 3 pietre radiolucente cu aceeași masă totală, vizualizarea vezicii biliare cu colecistografie orală, identificarea pietrelor biliari cu ultrasunete. Laser posibil pentru litotripsie.
Operația de alegere în tratamentul chirurgical al JCB este colecistectomia sub controlul unui laparoscop.
Tratamentul exacerbării colecistitei computerizate (conform "Standardelor de diagnostic și tratament") Include prescrierea medicamentelor antibacteriene și a agenților simptomatici.
Ca antibacterian, se utilizează unul dintre următoarele medicamente: Ciprofloxacină (regim individual), de obicei, pe cale orală, 500 mg de două ori pe zi (și, în unele cazuri, o singură doză poate fi de 750 mg și multiplicitatea de aplicare de 3-4 ori pe zi).
Durata tratamentului este de la 10 zile la 4 săptămâni.
Tabletele trebuie înghițite întregi, pe stomacul gol, spălate cu puțină apă.
Conform indicațiilor, terapia poate fi inițiată cu injecție intravenoasă de 200 mg de 2 ori pe zi (de preferință picurare).
Doxiciclina, pe cale orală sau iv, (picurare) este prescrisă în prima zi a tratamentului, 200 mg / zi și următoarele zile - 100-200 mg pe zi, în funcție de severitatea cursului clinic al bolii.
Frecvența recepției (sau în perfuzie) - de 1-2 ori pe zi. Durata tratamentului este de la 10 zile la 4 săptămâni.
Cefalosporine, de exemplu, Fortum, Kefzol sau Claforan, IM 2,0 g la fiecare 12 ore sau 1,0 g la fiecare 8 ore.
Cursul de tratament este în medie 7 zile.
Septrin administrat pe cale orală la 960 mg de două ori pe zi, cu un interval de 12 ore (sau picurare IV la doza de 20 mg / kg trimetoprim și 100 mg / kg sulfametoxazol pe zi, frecvența administrării este de 2 ori), durata tratamentului fiind de 2 săptămâni.
O soluție perfuzabilă intravenoasă trebuie preparată ex tempore și 5-10 ml (1-2 fiole) de septrină sunt utilizați 125-250 ml de solvent (5-10% soluții de glucoză sau soluție de clorură de sodiu 0,9%).
Durata tratamentului cu agenți antibacterieni include perioada postoperatorie.
Alegerea medicamentului antibacterian este determinată de mulți factori. Este important să nu utilizați medicamente care au un efect hepatotoxic.
În cazul unui proces purulente, medicamentul ales este meronemul (500 mg IV picurare la fiecare 8 ore).
Agenți simptomatici, precum și agenți antibacterieni, sunt prescrise în perioada preoperatorie pentru pregătirea completă a operației: domperidonă (motilium), cisaprid (coordonare) - 10 mg de 3-4 ori pe zi, sau debridat (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 o dată pe zi sau cu 1 capsulă meteospasmil de 3 ori pe zi.
Dozele, regimurile și medicamentele cu efect simptomatic sunt determinate de mulți factori, luând în considerare abordarea individuală a numirii acestora.
Dacă este imposibil să luați medicamentul în interiorul medicamentului cu efect simptomatic, acesta este prescris parenteral (de exemplu, clorhidrat de papaverină sau 2 ml soluție 2 ml dintr-o soluție 2% în / m 3-4 ori pe zi).
Uneori, atunci când se utilizează sindrom de durere exprimat în injecții cu baralgin (5 ml).
Pentru prevenirea formării de pietre noi, se recomandă limitarea valorii energetice a alimentelor, consumul de produse care conțin colesterol (grăsimi, ouă), numirea fibrelor de plante, a tărâțelor de grâu și a legumelor.
Metode moderne de tratare a bolii de biliară
În ultimii ani, incidența colelitiazei sau colecistitei computerizate a crescut semnificativ - până la 25% dintre adulți suferă de aceasta. Boala se dezvoltă treptat. Bilă se acumulează în veziculul biliar, un lichid produs de ficat care ajută organismul să proceseze grăsimi. Uneori, o bucată mică de colesterol se întărește și apoi colectează alte particule care sunt prezente în vezică - așa se formează pietrele. Dar femeile suferă de această boală mult mai des decât bărbații. De ce se întâmplă acest lucru? Răspunsul la orice întrebare interesantă pe care o veți învăța din acest articol.
Atunci când pietrele în calea conductelor biliare, pereții vezicii biliare se întind, provocând o durere ascuțită, numită colică biliară. Inițial, este resimțit în hipocondrul drept și apoi localizat în vezica biliară. Durerea crește atunci când bilele încearcă să penetreze conducta. În timpul unui atac pot apărea febră și vărsături. Dacă se blochează conducta biliară, este posibilă îngălbenirea pielii și a ochilor. În plus, inflamația apare în veziculea biliară, care este diagnosticată ca colecistită acută.
În funcție de gravitatea bolii, alegeți una dintre următoarele metode de a scăpa de calculi biliari:
1. chirurgie sau colecistectomie, în care este eliminată vezica biliară. Indicațiile pentru o astfel de operație sunt pietre mari, colici hepatice frecvente;
2. unde de șoc litotripsie sau piezoelectrică - folosind terapia cu ultrasunete, pietrele sunt zdrobite la o dimensiune de 1-2 mm, care pot lăsa corpul pe cont propriu. Dar, cu pietre prea mari (peste 2 cm), această metodă este inacceptabilă;
3. metoda chimică, atunci când pietrele sunt dizolvate sub acțiunea acizilor chenodeoxicolici și ursodeoxicolici. Această metodă este foarte lungă;
4. Laparoscopia este cea mai eficientă metodă atunci când pietrele sunt îndepărtate printr-o mică gaură în cavitatea abdominală. Pacientul se recuperează rapid după o astfel de procedură.
5. endoscopie - se utilizează dacă pietrele blochează conducta biliară. Procedura se face folosind un endoscop inserat în esofag și este foarte dureros.
6. fizioterapie și psihoterapie - aderarea la o dietă strictă în combinație cu medicamente pe bază de plante.
Orice zdrobire a pietrelor este contraindicată la pacienții cu vezică biliară spartă, având pietre multiple, calcinate și mari, încălcând coagularea sângelui și femeile însărcinate.
O persoană care sa confruntat vreodată cu o boală de biliară. este necesar să se respecte aproape toate alimentele cu regim alimentar, precum și modul de lucru și odihnă, mersul pe jos și terapia fizică.
Metode moderne de tratament
Alegerea tratamentului pentru pacienții cu boală de biliară este determinată de evoluția clinică a bolii.
Metodele de tratare a bolilor pot fi împărțite în 3 grupe:
o Tratament conservator și non-drog - terapie dietă și henoterapiya.
o Tratament minim invaziv.
o Tratamentul chirurgical.
Pacientii cu colelitiaza fara exacerbare sunt prescrise dieta nr. 5, cu exacerbarea colecistitei computerizate - dieta nr. 5a. Mai mult: Nutriție terapeutică în afecțiunile ficatului și ale tractului biliar.
Genoterapia este utilizarea de litioliză orală medicinală cu preparate pe bază de acid biliar, de pietre unice de colesterol necalcificat, cu o dimensiune de cel mult 15 mm (cu funcția contractilă conservată a vezicii biliare).
§ Indicatii pentru genoterapie
§ Pacienții nu acceptă operația.
§ Pacienții cu risc operațional ridicat - vârsta înaintată, comorbidități.
§ Funcționarea vezicii biliare
Pietrele de colesterol (raze X negative), confirmate prin tomografie computerizată, piatră unică mai mică de 10 mm în diametru. Pietrele mai mari sunt pre-fragmentate cu litotripsie.
§ Prezența calculilor necalcifiți în vezică (coeficient de atenuare la scanarea CT mai mică de 70 de unități Hounsfield).
§ Pacientul are o dorință conștientă de a continua tratamentul pentru o lungă perioadă de timp și știe că, dacă tratamentul este oprit, recidivele sunt posibile.
§ Contraindicații privind utilizarea henototerapiei
§ Colelitiază complicată, inclusiv colecistită acută și cronică (în timp ce pacientului este prezentată o reabilitare rapidă a tractului biliar și a colecistectomiei).
§ "Disfuncțional" vezica biliară.
§ Colică biliară frecventă.
§ Exacerbarea ulcerului gastric sau 12 buc.
§ Afecțiuni hepatice concomitente - hepatită acută și cronică, ciroză hepatică.
§ Carcinom al vezicii biliare
▪ Prezența compușilor colesterolului pigmentat și calcificat în vezica biliară.
§ Concremente cu un diametru mai mare de 15 mm.
§ Multiple calculi care ocupă mai mult de 50% din lumenul vezicii biliare.
Preparatele de acizi biliari (derivați de acid deoxiclic) sunt utilizați pentru a dizolva calculul:
§ Acid ursodeoxicolic (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
Acidul UDCA inhibă absorbția colesterolului în intestin și promovează transferul de colesterol de la pietre la bilă.
UDCA este prescrisă oral la o doză de 10 mg / kg / zi odată ce întreaga doză seara înainte de culcare, spălată cu lichide (apă, ceai, sucuri, lapte).
§ Acid chenodeoxicolic (CDCA).
CDCA inhibă sinteza colesterolului în ficat și, de asemenea, contribuie la dizolvarea pietrelor de colesterol.
HDCA se administrează pe cale orală într-o doză de 15 mg / kg / zi, odată ce întreaga doză seara înainte de culcare, consumând lichide (apă, ceai, sucuri, lapte).
Durata tratamentului cu unul dintre aceste medicamente variază între 6 și 24 de luni cu utilizare continuă.
Datorită faptului că punctele de aplicare a acțiunii acestor acizi sunt diferite, utilizarea combinată a acestor medicamente este cea mai eficientă, dar în acest caz fiecare medicament este utilizat într-o doză mai mică decât de obicei (CDCA orală 7-8 mg / kg / zi + UDCA orală 7-8 mg / kg / zi o dată seara).
Înainte de tratament, pacientul trebuie să fie informat despre frecvența reapariției formării de piatră după terminarea tratamentului, care este de aproximativ 50%, precum și durata tratamentului, ajungând la 2 ani.
Tratamentul este de obicei bine tolerat, cu excepția cazurilor de diaree. În același timp, doza este redusă și, după normalizarea scaunului, crește treptat din nou. Când se utilizează CDCA, diareea se dezvoltă la 30% dintre pacienți, în timp ce se administrează UDCA - în 2%, cu o combinație de două medicamente - în 5%.
În timpul tratamentului, se observă o creștere a activității enzimelor hepatice (AST, ALT, GGTP) la 2-5% dintre pacienți, prin urmare, în primele 3 luni de tratament este necesar să se monitorizeze nivelul enzimelor la fiecare 4 săptămâni.
Tratamentul cu acizi biliari nu servește la prevenirea colicilor biliari și la complicațiile bolii de biliară. Deoarece dizolvarea calculului are loc în medie în decurs de 18 luni, în timpul perioadei de tratament, este posibilă dezvoltarea colicilor și a complicațiilor lor (ocluzia canalului chistic, icterul obstructiv, colecistita acută, colangita, pancreatita, calcificarea calculilor), frecvența cărora nu depășește frecvența pacienților nu primesc droguri.
Terapia litiolitică orală nu crește probabilitatea tratamentului chirurgical, deoarece indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar pentru 1 an până la 2 ani după primul atac de colică biliară și la 10% dintre pacienții care nu sunt tratați cu acizi biliari. Riscul de a avea un rezultat negativ al operației atunci când se aplică tratamentul litiolitic în cazurile în care pacientul trebuie să funcționeze nu crește.
Această metodă este disponibilă pentru un grup foarte mic de pacienți cu un curs necomplicat al bolii (nu mai mult de 20% dintre pacienți).
o Metode de tratament minim invazive
Metodele de tratament minim invazive includ folosirea litotriției cu valuri de șoc extracorporale și litoliza directă a esterilor de calcul.
Litotripsia cu undă de undă extracorporeală (ESWL) se bazează pe generarea unui val de șoc care se concentrează în direcția pietrei. În 30 ns, focalizarea atinge o presiune de 1000 de ori mai mare decât atmosfericul. Datorită faptului că țesutul moale absoarbe puțină energie, partea sa principală este absorbită de piatră, ceea ce duce la distrugerea acestuia. Piatra este ghidată folosind un scaner cu ultrasunete. Metoda este utilizată în prezent ca o etapă pregătitoare pentru terapia litiolitice orale ulterioare. Ca urmare a strivirii pietrei, suprafața lor totală crește, ceea ce reduce drastic cursul terapiei litiolitice. Pietrele minore funcționează independent prin canalele biliare chistice și comune.
În Rusia, aceste metode nu sunt utilizate pe scară largă în practica medicală.
§ Indicații pentru ESWL și pregătirea procedurii
§ Pietre unice de colesterol cu un diametru de cel mult 3 cm.
§ Pietre multiple (nu mai mult de 3) cu un diametru de 1-1,5 cm.
§ Funcționarea vezicii biliare
§ Nici o încălcare a permeabilității tractului biliar.
§ 2-3 luni înainte de manipulare, se recomandă utilizarea HDCC.
§ O sesiune de litotripsie este efectuată în poziția pacientului pe abdomen, utilizând analgezia, de regulă, în ambulatoriu. În funcție de compoziția pietrei și mărimea sa este selectată puterea și numărul de curse.
§ Contraindicații pentru ESWL
▪ Prezența coagulopatiei sau terapiei anticoagulante.
§ Prezența formării abdominale de-a lungul valului de șoc.
Efectele secundare ale ESWL și managementul pacientului după procedură
§ Aproximativ 35% dintre pacienți, după această manipulare, pot dezvolta colici biliari și 2% pancreatită.
§ După succesul litotriției, tratamentul de întreținere cu UDCA este prescris într-o doză de 4-6 mg / kg greutate corporală, care durează 12-24 luni.
§ Fără terapie de întreținere, recidivarea pietrelor în decurs de 5 ani apare la 50% dintre pacienți.
o Tratamentul chirurgical
Colecistectomia laparoscopică este recunoscută printre metodele chirurgicale de tratament ca "standardul de aur" pentru colelitiază. Colecistectomia deschisă clasică continuă să fie aplicată pe scară largă, în special în cazul unui curs complicat al bolii, colecistită acută, sindromul Miritsa. Colecistectomia deschisă de la o abordare chirurgicală minoră este mai puțin folosită.
§ Indicații pentru tratamentul chirurgical
§ Colecistită acută calculată.
§ Pietre ale ductului biliar comun.
§ Gangrena vezicii biliare.
§ Colecistita cronică calculată cu o vezică biliară nefuncțională.
§ Indicația relativă pentru intervenția chirurgicală este orice colecistită cronică calculată.
· Evaluarea eficacității tratamentului conservator
Tratamentul se efectuează sub controlul stării pietrelor în conformitate cu ultrasunetele la fiecare 3-6 luni. În absența unor semne de reducere a numărului și dimensiunii pietrelor după 1 an (după unii autori, după 6 luni), tratamentul ar trebui oprit.
Eficacitatea tratamentului este destul de ridicată, iar după selectarea adecvată a pacienților în 60-70%, dizolvarea completă a pietrelor se observă după 18-24 luni. După tratament, ultrasunetele de control continuă să fie efectuate la fiecare 6 luni. pentru diagnosticarea în timp util a recurenței formării de piatră.
o Primul episod de colică biliară nu este o indicație pentru intervenții chirurgicale, deoarece riscul de colică recurentă în anii următori este scăzut. La 30% dintre pacienți, colici recurente nu se dezvoltă în următorii 10 ani sau mai mult. La acești pacienți, riscul de a dezvolta complicații ale colelitizei nu este mai mare decât în cazul celor care au operat după prima colică, prin urmare, managementul de așteptare este considerat justificat.
o În cazul colelitiazei recurente, este indicat tratamentul operativ, deoarece riscul de complicații și riscul de deces după colici repetate crește de 4 ori.
o Pentru colelitioza complicată, inclusiv colecistita acută și cronică, se indică clearance-ul rapid al tractului biliar și colecistectomia.
o În cazul colecistolitiazei, aproximativ 30% dintre pacienții cu colelitiază pot fi supuși terapiei litiolitice. Terapia orală cu acizii biliari este indicată în cazurile în care alte tipuri de tratament sunt contraindicate la pacienți, precum și atunci când pacientul nu este de acord cu operația. Succesul tratamentului este mai mare la pacienții cu depistarea precoce a colelitizei și semnificativ mai scăzut la pacienții cu o istorie lungă a bolii datorită calcifierii pietrei. Cu funcția contractilă conservată a vezicii biliare, prognosticul pentru succesul terapiei este mult mai bun.
o Una dintre principalele condiții pentru eficacitatea terapiei litiolitice este de a determina compoziția calculilor biliari. O condiție prealabilă pentru terapia litiolitice este deschiderea liberă a tractului biliar.
o Eficacitatea tratamentului este controlată prin ultrasunete, care trebuie efectuată la fiecare 3-6 luni. Absența unei dinamici pozitive după un an (după unii autori de 6 luni) de terapie reprezintă baza pentru anularea acesteia și decizia privind problema tratamentului chirurgical.
