Terapia bolilor maligne ale stomacului, în majoritatea cazurilor, este o intervenție chirurgicală. Pe de altă parte, în stadiile finale ale bolii, în cazul în care există germinație pronunțată în organele și țesuturile înconjurătoare, ganglionii limfatici regionali sunt implicați în proces, precum și formarea focarelor metastatice îndepărtate, o intervenție chirurgicală paliativă radicală devine imposibilă.
Toate operațiile paliative radicale (rezecția proximală, rezecția subtotală, gastrectomia completă) sunt operații abdominale grele. În procesul de efectuare a acestor operații, nu numai țesutul stomacului, ci și omentumul (atât cel mare cât și cel mic), precum și alte organe adiacente afectate de un proces tumoral malign (splină, pancreas, ficat, diferite părți ale intestinului) sunt supuse eliminării.
Realizarea unei intervenții chirurgicale paliative la pacienții cu neoplasm malign de stomac face posibilă implementarea radioterapiei și chimioterapiei, utilizarea schemelor individuale de vaccinuri anticanceroase și a anticorpilor monoclonali care, în general, oferă o anumită stabilizare în cursul bolii, crescând speranța de viață a pacientului.
În ce cazuri este indicată o intervenție chirurgicală paliativă?
Diagnosticarea etapei finale a procesului malign al stomacului se stabilește atunci când se detectează germinarea în organele vecine, sunt afectate ganglionii limfatici regionali (cel mai apropiat de stomac) și se formează metastaze îndepărtate. Intervenția chirurgicală în astfel de situații se realizează în prezența unei amenințări care poate pune viața în pericol: sângerare masivă, formarea unei deschideri în peretele stomacului, stenoză severă a părții superioare a stomacului, care creează obstacole semnificative în calea trecerii bucății alimentare, comprimarea tractului biliar cu dezvoltarea icterului.
Sângerarea de la focalizarea tumorii apare atunci când o dezintegrare masivă a formării patologice sau efectul distructiv al sucului gastric asupra acesteia. Sângerarea poate fi masivă și moderată, care se manifestă diferit în imaginea clinică. O persoană simte o slăbire tot mai mare și amețeală constantă (până la leșin și colaps), observă vărsături cu adaosuri de sânge proaspăt sau "motive de cafea". Cu sângerare moderată, simptomele cresc pe parcursul mai multor zile, poate aspectul scaunului lichid amestecat cu sânge sau tarna (melena).
Dinamica dezvoltării sângerării este determinată de distrugerea vasului în calibru. Un număr suficient de mare de vase cu diametre diferite trece de-a lungul curburii mari și mici a stomacului și mai multe dintre ele se pot prăbuși simultan. De obicei, această complicație se dezvoltă acasă după terminarea unui curs de terapie specifică. Dacă bănuiți că sângerarea ar trebui să apeleze la echipa de ambulanță, puneți persoana bolnavă și puneți o vezică cu gheață în stomac.
Terapie intensivă
Într-un cadru spitalicesc chirurgical, sunt întreprinse diverse modalități de a opri sângerarea. Terapia intensivă începe cu introducerea medicamentelor hemostatice (plasma proaspătă congelată, masa eritrocitară și a trombocitelor) și producerea sondelor Blackmore. În viitor, se efectuează intervenții minim invazive pentru a stabili locul sângerării și o oprire fezabilă.
Una dintre opțiunile pentru o astfel de intervenție este diagnosticarea laparoscopică, tăierea și suturarea unui vas distrus și este posibilă și coagularea electro-sau laser. Toate tehnicile de mai sus au fost aplicate cu succes pentru ameliorarea complicațiilor proceselor maligne ale stomacului în clinica europeană.
Operație de urgență
Perforația (formarea unei găuri în peretele stomacului) este una dintre cele mai grave complicații ale cancerului gastric în stadiul final, ceea ce necesită o intervenție chirurgicală urgentă. Prin deschidere, conținutul din stomac intră direct în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea unui proces inflamator difuz.
Simptomele clasice ale perforării sunt dureri severe ale "pumnalului" în abdomenul superior; greață și vărsături repetate, crescând gura uscată. La 10-15% dintre pacienții cu proces malign de stomac se formează o îngustare (stenoză) a departamentului pirolor sau cardiac. În acest caz, pacientul observă o greutate crescândă a stomacului, dificultate în mișcarea bolusului alimentar, senzație de suprasolicitare constantă a stomacului, răniți și vărsături.
Stenoza stomacului este periculoasă nu numai pentru chinurile crescânde ale pacientului, ci și pentru tulburările severe ale tuturor tipurilor de metabolism - apă-electroliți, proteine, carbohidrați. Pentru a restabili calea fiziologică a bolusului alimentar, precum și corectarea tulburărilor metabolice rezultate, gastroenterostomia este adesea suprapusă.
Aceasta este o conexiune artificială a unei părți a stomacului și a părților inferioare ale intestinului. Cu stenoza cardiacă este posibilă gastrostomia - o deschidere artificială în peretele abdominal în care se injectează alimente lichide. Acest lucru ușurează oarecum starea pacientului, dar nu-i îmbunătățește calitatea vieții. În unele cazuri, este posibilă o alternativă - instalarea unui stent, care extinde îngustarea rezultată.
După operație, pacientul este interzis să ia mâncare sau chiar apă timp de câteva zile. Costurile necesare pentru apă și electroliți ale corpului sunt reumplete prin perfuzarea intravenoasă a diferitelor soluții. Toate funcțiile vitale sunt suportate la nivelul necesar, este efectuată anestezia. Punctul important este îngrijirea igienică atentă.
- terapie inovatoare;
- cum să obțineți o cotă în centrul de oncologie;
- participarea la terapia experimentală;
- asistență în spitalizarea urgentă.
Chirurgia paliativă pentru cancerul gastric
Operațiile paliative în cancerul gastric includ intervenții chirurgicale simptomatice care atenuează temporar starea pacienților și vizează eliminarea acelor simptome de cancer severe sau care pun în pericol viața, precum și intervenții chirurgicale cytoreductive, care reduc semnificativ dimensiunea tumorii primare și a metastazelor, reducând gradul de intoxicare a tumorii.
- În ce situații sunt operații paliative efectuate pentru cancerul de stomac?
În tratamentul cancerului gastric, rolul principal încă aparține metodei chirurgicale, cu toate acestea, în stadiile ulterioare ale cancerului gastric cu leziuni largi ale țesuturilor înconjurătoare care implică ganglioni limfatici regionali și prezența metastazelor îndepărtate, starea gravă a pacientului, intervenția chirurgicală radicală nu este posibilă. Operațiile chirurgicale radicale în cancerul gastric (gastrectomie subtotală, gastrectomie, rezecție proximală) sunt întotdeauna operații extinse care, pe lângă intervenția asupra stomacului în sine, sunt însoțite de îndepărtarea omentului mare și mic și în timpul intervențiilor chirurgicale combinate, organele adiacente sunt îndepărtate în același timp pancreas, ficat, colon transversal, splină).
Chirurgia radicală pentru cancerul de stomac este o intervenție chirurgicală gravă care necesită o compensare substanțială a funcțiilor corpului. Mulți pacienți nu primesc intervenții chirurgicale datorită gradului ridicat de risc operațional. Între timp, în cazul cancerului de stomac în stadiul 4, pe fondul terapiei specifice, rata de supraviețuire de 5 ani ajunge la 15-20%, iar odată cu dezvoltarea unor metode de tratament de înaltă tehnologie, ne putem aștepta la o speranță de viață mai lungă pentru pacienți. Prin urmare, tehnicile chirurgicale sunt dezvoltate în mod activ, ceea ce face posibilă atenuarea stării și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților cu cancer gastric, care nu pot suferi intervenții chirurgicale radicale.
Efectuarea operațiilor paliative la pacienții cu cancer gastric face posibilă efectuarea radiațiilor și chimioterapiei, introducerea vaccinurilor anticancer individuale și a anticorpilor monoclonali (SU11248), ceea ce ne permite să realizăm o stabilizare stabilă a bolii și să creștem speranța de viață.
- Care sunt simptomele cancerului gastric, stadiul 4, semnalează nevoia reală de intervenție chirurgicală paliativă?
Diagnosticul cancerului gastric în stadiul 4 se stabilește atunci când o tumoare invazivă este afectată de organele vecine, de ganglionii limfatici din apropiere sau în prezența metastazelor la organele și țesuturile îndepărtate. Tratamentul chirurgical în astfel de situații este utilizat în principal pentru a trata afecțiunile care amenință viața - sângerarea din tumoare, perforația peretelui stomacal, stenoza gastrică cu tulburări severe de electroliză și incapacitatea de a hrăni, icterul cu o tumoare a ficatului și a canalelor biliare.
Sângerarea de la o tumoare în timpul dezintegrării sale sau ca rezultat al expunerii la ea a sucului gastric se manifestă prin slăbirea, amețeli sau chiar pierderea conștienței datorită scăderii tensiunii arteriale, vărsăturilor de sânge pur (cu sau fără cheaguri) sau așa-numitele " pentru efectele sucului gastric asupra componentelor sanguine. Cu o pierdere de sânge pe termen lung, slăbiciunea crește treptat în câteva zile sau săptămâni, în același timp, membranele vizibile ale mucoasei gurii și ale ochiului, apetitul scade sau dispare complet. Cu o sângerare relativ lungă (pentru mai multe zile), poate exista o nevoie de a se defeca cu descărcarea unui scaun negru semi-lichid sau gudron lichid (așa-numitul "melena").
Sângerarea de la o tumoare se poate dezvolta brusc sau crește treptat, determinată de gradul de prevalență al procesului tumoral și de implicarea vaselor arteriale mari care trec de-a lungul curburii mai mici și mai mari a stomacului. În multe cazuri, pacienții cu cancer gastric sunt acasă în acest moment după terminarea următorului ciclu de radioterapie sau chimioterapie. În așteptarea unei "ambulanțe", este necesar să puneți pacientul în pat și să aplicați un strat de încălzire cu gheață în stomac.
Într-un spital chirurgical, tratamentul începe cu o încercare de a opri hemoragia cu mijloace hemostatice și de a instala o sondă Blackmore pentru a opri sângerarea gastrică. În același timp, se inițiază perfuzarea preparatelor din plasmă sanguină pentru prevenirea DIC, iar cu pierdere masivă de sânge se efectuează și transfuzii de celule roșii din sânge. Intervențiile minim invaziva sunt efectuate pentru a căuta sursa de sângerare și a sublinia eliminarea sângerării, pentru care se efectuează o intervenție endoscopică, care permite tăierea și capsarea vasului de sângerare și electroagregarea sau coagularea plasmei. Toate aceste metode de oprire a sângerării gastrice în cancerul de stomac și alte complicații ale cancerului sunt utilizate în clinica europeană.
Odată cu ineficiența măsurilor luate pentru eliminarea sângerării gastrice, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență.
Perforația (perforarea) peretelui gastric este una dintre cele mai formidabile stări asociate cu cancerul gastric în stadiul 4, care necesită un tratament chirurgical urgent. Perforarea stomacului este arătat foarte puternică, așa-numitele „pumnal-durere“, în treimea superioară a stomacului cu greață, vărsături, gură uscată ar putea indica apariția unei găuri prin în peretele stomacului, prin care conținutul stomacului intră în cavitatea abdominală și pot provoca inflamații severe - peritonită.
complicații grave de cancer gastric in 4 etape, care apar în timpul comprimării bolii de vase mari focare metastatice sunt de compresie a venei cave inferioare, venei porte a ficatului, precum și „icter“, cauzate de compresia căilor biliare.
Simptomul principal al "icterului mecanic" este colorarea galbenă a pielii, sclera ochilor și a membranelor mucoase datorită creșterii nivelului sanguin al bilirubinei (hiperbilirubinemie). Un nivel ridicat de bilirubină este amenințător pentru viață, deoarece duce la dezvoltarea așa-numitei encefalopatii hepatice și la inhibarea tuturor centrelor de reglementare ale creierului. Icterul este o contraindicație directă pentru chimioterapia de rutină și radioterapia. Singura metodă radială de reducere a bilirubinei înalte este de a restabili debitul de bilă din ficat prin chirurgia cu raze X. Drenajul vă permite să ajustați o scurgere temporară pe suprafața pielii (drenaj extern) sau atât în exterior, cât și în direcția naturală spre intestin (drenaj extern-intern). În unele cazuri, atunci când o comprimare a tumorii izolează mai multe segmente diferite ale arborelui biliar, de exemplu, atât lobii stângi cât și cei drepți ai ficatului, poate fi necesară instalarea mai multor canale de scurgere. După reducerea nivelului bilirubinei la valorile normale și reducerea fenomenului de colangită, drenajul este înlocuit cu un stent sau stent - endoproteze speciale care susțin conducerea biliară în stare deschisă. Efectuarea drenajului simultan și a stentului se efectuează numai sub indicații medicale stricte. Cel mai adesea, aceste operațiuni sunt împărțite în timp. În general, drenajul și stentarea conductelor biliare îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților.
Intervențiile clinice europene Direcția endobiliary supervizează (și efectuează) lider expert rus și CSI în acest domeniu, șeful Centrului pentru radiologi RNIMU im.NIPirogova, profesorul Serghei Kapranov care au cele mai mari operații endobiliary experiența personală, acordat de două ori Premiul Guvernul rus în domeniul științei și tehnologiei este pentru dezvoltarea metodelor pentru tratamentul icterului obstructiv al etiologiei tumorale.
La 10-15% dintre pacienții cu cancer gastric se dezvoltă o stenoză (îngustarea lumenului) a stomacului cardiac sau piloric care necesită intervenție chirurgicală. Simptomele acestei afecțiuni sunt dificultăți în înghițirea alimentelor cu leziuni ale părților superioare (cardiace), greutate, senzație de suprasolicitare și vărsături ale alimentelor consumate îndelungat, cu implicarea tranziției de la stomac la duoden (stenoza pilorică).
Stenoza în cancerul gastric este plină de dezvoltarea tulburărilor apă-electrolitice care amenință viața și agravarea cașexiei (epuizare). Pentru a restabili trecerea alimentelor prin tractul gastrointestinal, corectarea și prevenirea tulburărilor de apă și electrolit în cancerul gastric inoperabil cu stenoză din departamentul piloric, se efectuează o operație de gastroenterostomie, adică impunerea fistulei între stomac și jejun.
C pentru corectarea stenozei in cancer inoperabil al proximal (cardia) gastric c trecerea de la esofag încălcând trecerea alimentelor din stomac poate fi folosit stenting - instalarea stenturi speciale, care redau trecerea normală a alimentelor prin stomac în intestin. O metodă alternativă de tratament chirurgical este impunerea unei gastrostomii - gastrostomia - formarea unei găuri în stomac și peretele abdominal anterior, pentru a asigura puterea pacientului prin sondă. Ca rezultat, simptomele de intoxicare si nutritie ale pacientului sunt reduse.
- Ce alte operații sunt efectuate în stadiul 4 al cancerului gastric?
Cancerul de stomac în cele mai multe cazuri, metastazele destul de devreme. Printre organele cel mai frecvent afectate ar trebui să indice metastatice hepatice, pancreas, plămâni, ovare (metastaze Krukenberg), precum și peritoneu, care este acoperit de mai multe noduli canceroase, însoțite de exsudație de lichid în abdomen (ascită). În plus față de faptul că metastazele pot duce la apariția complicațiilor acute care necesită îngrijiri chirurgicale de urgență (comprimarea venei cava inferioare), acestea afectează în mod semnificativ funcționarea organelor afectate, agravează în mod semnificativ starea generală, adesea însoțită de durere insuportabilă care necesită anestezie constantă.
Ca lider, inclusiv clinici străine și în clinica lecheniyametastazov european pentru cancerul gastric, în special în ficat, este utilizat percutanată transhepatic ablatie radiofrecventa (RFA) - o tehnică care provoacă o necroză aseptică controlată de focare metastazice, fără a deteriora țesutul înconjurător. Rezultatul acestei necroze este moartea completă a celulelor de metastază tumorală. Atunci când se efectuează, care se efectuează sub anestezie generală, se introduce un electrod radio-val monopolar prin piele sub control ultrasonic, care încălzește exact partea dorită a ficatului și provoacă necroza locală a metastazelor. RFA poate fi, de asemenea, efectuată în timpul intervențiilor chirurgicale deschise pe stomac și în organele abdominale. Metastazele hepatice RFA fac posibilă prelungirea vieții pacientului pentru o perioadă lungă de timp fără apariția recidivelor. Am acumulat experiență de a nu conduce RFA pentru eliminarea completă a multor metastaze hepatice mici, precum și în cazul apariției unor noi focare metastatice.
În cadrul Departamentului de Oncologie Intervențională și Chirurgie Endovasculară a Clinicii Europene, se efectuează chemoembolizarea arterelor care alimentează metastaze mari, în principal în ficat, pentru a reduce impactul negativ al metastazelor cancerului asupra corpului pacientului. Încetarea fluxului sanguin în tumoră are un efect terapeutic. Eliberarea simultană a medicamentelor chimioterapice în țesutul tumoral îl distruge din interior, salvând pacientul de efectul toxic al medicamentului asupra întregului organism.
În lume, o asemenea metodă de tratare a metastazelor hepatice este de asemenea utilizată, cum ar fi radiembolizarea metastazelor cancerului de stomac în ficat. Se efectuează sub controlul unui angiograf folosind cataliză intravenoasă selectivă a vaselor hepatice. Embolizarea particulelor cu izotopul radioactiv ytriu-90 se introduce în vasul care hrănește tumora, care continuă să acționeze asupra tumorii din interior în următoarele 64 de ore după operație. Din păcate, această metodă nu este disponibilă în țara noastră. În aceste scopuri, îi referim pacienților la clinicile din Israel și Germania.
Rezecțiile hepatice traumatice scăzute, inclusiv ablația radiofrecventă a metastazelor cancerului la ficat, sunt efectuate în clinica noastră de către un student al profesorului, dr. Med. Yury Ivanovich Patyutko, medic-șef adjunct al clinicii, dr. Andrey Lvovich Pylev. În plus, cele mai complexe operații sunt efectuate de Yuri Ivanovich Patyutko însuși, șeful departamentului chirurgical al tumorilor hepatice ale RCRC. N. N. Blokhin.
Odată cu răspândirea procesului tumoral - diseminarea metastazelor tumorale gastrice în peritoneu (așa-numita carcinomatoză peritoneală), lichidul se poate acumula în cavitatea abdominală. Această afecțiune este numită ascite, este destul de dureroasă pentru pacient. Practic, aceasta este cauzată de un obstacol mecanic la reabsorbția fluidului din cavitatea abdominală, care are loc în mod obișnuit foarte intens (până la 1,5 litri pe zi) și în vasele limfatice înfundate. În leziunile metastatice ale parenchimului hepatic, dezvoltarea ascitei se bazează și pe obstrucția fluxului de sânge venos.
Dysregularea metabolismului apă-sare contribuie la apariția și creșterea ascităi. În funcție de volumul de lichid din cavitatea abdominală, apar aceste tulburări și reclamații. Până la 1 litru de lichid ascitic pot fi detectate, de obicei, prin ultrasunete. Un număr mai mare se manifestă printr-o creștere și deformare a abdomenului, care în poziția verticală a pacientului pare sărată, și într-o răspândire orizontală, "broască". Cu o creștere a cantității de lichid crește senzația de greutate și durere dureroasă durere în abdomen. Apoi, se dezvoltă dificultăți de respirație, greață, erupție, scaun anormal, urinare deteriorată, apare o scădere a cantității de urină separată și se poate forma o hernie ombilicală.
Atunci când lichidul devine mai mult de 5 litri și o mai mare comprimare a organelor interne, o încălcare a excursiei diafragmei, o creștere a presiunii intraabdominale conduce la o schimbare a organelor în cavitatea toracică, provocând insuficiență respiratorie și întreruperea fluxului sanguin și limfatic normal. Aceasta creează condiții favorabile pentru metastazarea rapidă și extensivă a tumorii. Cu toate acestea, îndepărtarea simultană a unei cantități mari de lichid ascitic poate duce la complicații severe, prin urmare, în cadrul clinicii europene pentru drenajul ascitei, se folosesc metode moderne de laparocenteză cu ajutorul unor pompe speciale pentru îndepărtarea graduală și măsurată a fluidului seros.
În același timp, se efectuează terapia prin perfuzie pentru corectarea tulburărilor de apă și electrolitică, perfuzarea albuminei, a coloidelor și a soluțiilor de înlocuire a volumului. Pentru a preveni apariția ascitelor, după evacuarea primară a fluidului ascitic, utilizăm în mod activ medicamente citotoxice, adică substanțe medicinale care reduc volumul de efuziune și acumularea lentă a fluidului, inclusiv administrarea medicamentului intracavitar. Chimioterapia intracavitară este eficientă în 40-60% din cazuri și vă permite să mențineți efectul pozitiv al puncției peritoneale pentru mai mult de 2 luni. Laparocenteza se efectuează sub navigație cu ultrasunete și, dacă este necesar, se completează prin instalarea de drenaj pentru evacuarea pe termen lung a fluidului.
Cateterele folosite în clinica noastră nu limitează activitatea fizică naturală și oferă posibilitatea revenirii pacientului la activitățile sale obișnuite. În cazul ascitei refractare și masive, sunt posibile operații paliative (instalarea unui șunt peritonevenos, deperitonizarea parțială a pereților cavității abdominale, omentohepatofrenopexia și altele). Cu o astfel de abordare integrată, procedura de laparocenteză trebuie făcută de 2-3 ori mai mică decât în cazul perforării clasice a cavității peritoneale.
- Cât de justificate sunt intervențiile în stadiul 4 al cancerului de stomac, deoarece acestea nu duc la un leac?
Filozofia îngrijirii medicale în clinica europeană este aceea că pacientul trebuie să încerce întotdeauna să ajute. Viața umană este neprețuită și trebuie extinsă cât mai mult posibil, menținând în același timp cea mai înaltă calitate posibilă a vieții. Intervențiile la un stadiu avansat de cancer, inclusiv cea de-a patra etapă a cancerului gastric, ar trebui întreprinse, deoarece pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților, pot reduce intoxicația și severitatea durerii, prelungesc viața și capacitatea de a comunica cu familia și prietenii pentru o perioadă substanțială de timp. De exemplu, peritonectomia în combinație cu chimioterapia intra-abdominală hipertermică la pacienții cu carcinomatoză peritoneală la cancer gastric poate crește speranța de viață până la 18 luni. Cu metastazele izolate izolate ale cancerului gastric la ficat, rezecția sa permite obținerea supraviețuirii de 5 ani la 18-34% dintre pacienți.
Pentru tratamentul cancerului gastric în stadiul 4 în cadrul departamentului de terapie paliativă și simptomatică (departamentul de hospice), se folosesc toate opțiunile posibile de tratament pentru pacienții cu cancer: toate tipurile de chimioterapie, radioterapia, care permite reducerea durerii, precum și intervențiile chirurgicale paliative. Pentru a facilita administrarea medicamentelor, este posibilă implantarea sistemelor port-venoase de perfuzie venoasă și arterială pentru chimioterapie, se efectuează perfuzii intraarteriale regionale de medicamente pentru chimioterapie și terapie locală.
- Este necesară o pregătire specială pentru intervenția chirurgicală paliativă?
Desigur, datorită severității bolii, pacienții noștri necesită o pregătire și o gestionare deosebit de atentă a perioadei postoperatorii. De obicei, preparatul preoperator constă într-un tratament general de întărire, terapie prin perfuzie cu preparate proteice, soluții saline și coloidale, vitamine și utilizarea preparatelor tonice. Există metode de pregătire a perfuziei preoperatorii, care permit reducerea pierderilor de sânge în timpul intervenției chirurgicale, acestea fiind utilizate în mod activ în clinica noastră. Ca o regulă, pacienții au nevoie de hiperseminare - introducerea de nutrienți cu valoare energetică ridicată.
În perioada postoperatorie, pentru câteva zile, excludeți ingestia alimentelor și a apei prin gură. Cantitățile necesare de lichide și substanțe nutritive sunt reumplete prin perfuzii intravenoase de soluții nutritive cu insulină, vitamine, precum și preparate din sânge și proteine. Pacientului i se prescriu antibiotice, remedii pentru inimă, medicamente și oxigen. O componentă importantă este îngrijirea atentă, exercițiile de respirație, observarea atentă a perioadei postoperatorii. În viitor, o masă echilibrată adecvată, luarea medicamentelor necesare și îngrijirea bolnavilor sunt de o importanță capitală.
Abordări moderne pentru tratamentul paliativ al cancerului organelor gastrointestinale; Text al unui articol științific în specialitatea Medicină și îngrijire medicală
Adnotarea unui articol științific despre medicină și sănătate publică, autorul unei lucrări științifice este Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Revizuirea literaturii este dedicată stării actuale a problemei tratamentului paliativ al neoplasmelor maligne ale tractului gastro-intestinal.
Subiecte conexe din cercetarea medicală și de sănătate, autorul lucrării științifice este A. Yu Nenarokomov, A. Yu Mudry, A. Ivanov,
Aspecte moderne ale tratamentului paliativ al cancerului gastro-intestinal
Tumori maligne ale tractului gastro-intestinal.
Textul lucrării științifice pe tema "Abordări moderne pentru tratamentul paliativ al cancerului organelor din tractul gastrointestinal"
UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STATE VOLGOGRAD
revista stiintifica si practica trimestriala
B. I. Petrov, Academician al RAMS redactor șef -
M.E. Statsenko, profesor universitar
A. R Babaeva, profesor universitar A. G. Beburishvili, profesor universitar
A. A. Vorobiev, profesor universitar
C. V. Dmitrienko, profesor universitar
B. V. Jura, conferențiar universitar
M. Yu. Kapitonova, Profesor (Editor științific)
C. V. Klauchek, profesor universitar
N. I. Latyshevskaya, profesor V. B. Mandrikov, profesor I. A. Petrova, profesor universitar
B. I. Sabanov, profesor universitar L. V. Tkachenko, profesor universitar
C. V. Turkina (secretar executiv)
A. B. Zborovsky, Academician al RAMS
| L. I. Katelnitskaya 1, profesor universitar
N. N. Sedova, profesor universitar
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moscova)
A. K. Kosourov, profesor (Sankt-Petersburg)
G. P. Kotelnikov, Academician al RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stavropol)
IULIE - SEPTEMBRIE 2008
MODERNĂ ABORDĂRI PENTRU TRATAMENTUL PALIATIV AL ORGANELOR CANCERULUI
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu, Wise, A. I. Ivanov
Departamentul de Oncologie cu curs de oncologie, Universitatea de Stat din Volgograd și Dispensarul Oncologic Clinic Regional Volgograd Nr.
Revizuirea literaturii este dedicată stării actuale a problemei tratamentului paliativ al neoplasmelor maligne ale tractului gastro-intestinal.
Cuvinte cheie: tratamentul paliativ, tractul gastrointestinal, cancerul esofagian, cancerul de stomac, cancerul de colon.
ASPECTE MODERNE ALE TRATAMENTULUI PALIATIV AL CANCERULUI GASTRO-INTESTINAL
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Tumori maligne ale tractului gastro-intestinal. Cuvinte cheie: tratamentul paliativ, tractul gastro-intestinal, cancerul esofagian, cancerul de stomac, cancerul colorectal.
Tumorile maligne ale tractului gastrointestinal în majoritatea țărilor lumii ocupă unul dintre locurile principale în structura incidenței cancerului. Astfel, în Rusia, printre cele zece cele mai comune tumori umane, cancerul stomacului, colonului și esofagului ia locul II, IV și VI. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu neoplasme maligne ale organelor din tractul gastro-intestinal în timpul primei vizite la un medic au un stadiu avansat al bolii. Lupta pentru extinderea vieții acestor pacienți în condiții de calitate satisfăcătoare este sarcina urgentă a oncologiei moderne [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale și dezvoltarea ultimelor decenii ale companiilor farmaceutice lider din lume au îmbunătățit într-o oarecare măsură situația cu tratamentul paliativ al pacienților cu forme comune și diseminate de cancer ale locurilor principale, dar starea de îngrijiri paliative este încă departe de a fi satisfăcătoare [3, 9, 22, 25, 39 ].
În literatura modernă nu există o separare clară între tratamentul paliativ și simptomatic al pacienților cu cancer. Întreaga comunitate medicală definește în mod clar tratamentul radical ca tratament care vizează eliminarea completă a tumorii și vindecarea pacientului. În același timp, unii autori la metodele de tratament paliativ
includ lupta împotriva durerii și eliminarea obstrucției intestinale și intervenția chirurgicală organo-nodală pe fundalul procesului metastatic. Astfel de diferențe în interpretarea termenilor fundamentali conduc la discrepanțe în abordările tratamentului pacienților cu neoplasme maligne și, adesea, la imposibilitatea comparării și analizării rezultatelor obținute [3].
În Clinica de Oncologie a Universității de Stat din Volgograd, există următoarea gradare a unei abordări tactice în tratamentul pacienților cu cancer:
TRATAMENTUL RADICAL - eliminarea completă a focusului primar în scopul tratamentului clinic al unui neoplasm malign.
TRATAMENTUL PALIATIV - îndepărtarea tumorii primare pe fundalul metastazelor îndepărtate pentru a reduce masa celulelor maligne pentru prevenirea complicațiilor letale și crearea condițiilor pentru terapia antitumorală.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC - tratamentul menit să îmbunătățească calitatea și durata vieții, eliminând complicațiile bolii fără a afecta focalizarea primară și metastazele (colostomia și anastomoza bypass în cazul cancerului colorectal, gastrostomia în cancerul esofagian).
Astfel, tratamentul paliativ implică un efect obligatoriu asupra tumorilor și (sau) metastazelor sale și rezolvă următoarele sarcini:
1. Eliminarea sau prevenirea complicațiilor care amenință viața de cancer: sângerarea, dezintegrarea și perforarea tumorii, dezvoltarea stenozei etc.
2. Asigurarea unei stări stabile a pacientului pentru polihemoterapie.
3. Reducerea dimensiunii tumorii și inhibarea dezvoltării acesteia prin intermediul policematemiei și radioterapiei ulterioare.
4. Îmbunătățirea calității și prelungirea duratei de viață a pacientului.
Unul dintre principalele elemente ale tratamentului paliativ al pacienților cu forme comune de neoplasme maligne este o metodă chirurgicală care poate fi utilizată independent, dar mai des este o componentă a tratamentului combinat. Împreună cu faptul că operația este probabil singura modalitate de a elimina complicațiile cancerului, această metodă poartă sarcina de cytoreduction [1, 12, 18].
Întrebarea despre cytoreduction în ultimii ani a fost discutată pe scară largă, dar nu a ajuns încă la un singur concept, chiar și în terminologie. Cuvântul "reducere" în sine se referă la o reducere a dimensiunii unui organ și, în raport cu o tumoare, la o reducere a masei tumorale. Pentru prima dată, termenul a început să fie folosit de către ginecologi pentru a susține fezabilitatea îndepărtării parțiale a unei tumori ovariene cu chimioterapie și tratament ulterior. Acest termen sa extins ulterior la tratamentul neoplasmelor colorectale și a bolilor altor situsuri, atunci când tumora nu a fost complet eliminată. Oricum, intelegerea operatiilor cytoreductive este de a elimina cat mai mult tumora in timpul diseminarii diseminate cu chimioterapie ulterioara obligatorie [12, 27].
Cancerul esofagian a cauzat în mod tradițional dificultăți considerabile în determinarea tacticii de tratament în ceea ce privește formele sale comune. Majoritatea pacienților cu cancer de esofag (70-85%) sunt inoperabili la momentul admiterii la spitalul chirurgical din cauza prevalenței procesului tumoral, a bolilor asociate grave sau a unei afecțiuni slăbite cauzate de natura stenoasă a tumorii, ducând la disfagie și tulburări de proteine, grăsimi, carbohidrați și metabolismul hidro-electrolitic [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Relațiile complexe anatomice ale acestui organ, în special vârsta în vârstă a pacienților și starea gravă a pacienților la momentul admiterii, sunt factori puternici de restricție pentru tratament. Acest lucru conduce la faptul că în numeroasele centre clinice accentul principal se pune pe conducerea măsurilor conservatoare (medicamente, radiații sau chemo-radiații), precum și pe eliminarea principalelor complicații ale cancerului, în special disfagie [10,22].
Radioterapia de la distanță, până de curând, a fost principala metodă de paliativă
tratamentul cancerului esofagian. În principiu, pentru aceste scopuri este utilizată radiația gamma Co60 sau emisia de accelerator a acceleratoarelor cu o energie a fasciculului de 4-45 MeV într-un mod static sau mobil. Din păcate, doar 20-40% dintre pacienți au un efect local. Utilizarea unor metode modificate de expunere la radiații la distanță (cursul divizat, utilizarea modificatorilor radio și radioprotectorilor), de asemenea, nu a condus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului, deoarece creșterea încărcăturii dozei este limitată de toleranța țesuturilor sănătoase din jur și conduce la creșterea numărului de complicații radiații. În condiții de fracționare tradițională (2 Gy zilnic, de 5 ori pe săptămână), este necesară o doză de cel puțin 45 Gy pentru a obține un efect clinic vizibil. După cum arată practica, majoritatea pacienților din acest grup nu rezistă cursului complet de tratament din cauza stării generale slăbite [10, 25].
Brahiterapia ca metodă de iradiere intraluminală (contact) oferă o doză focală mult mai mare în tumoare decât în țesuturile și organele adiacente. Introducerea unei surse de mers pe jos a brachioterapiei în practica clinică oferă o anumită speranță pentru sporirea eficacității radioterapiei paliative a cancerului esofagian. Efectul terapeutic local al brahiterapiei în combinație cu iradierea de la distanță este observat la 56-71% dintre pacienții cu cancer esofagian stenos, iar speranța medie de viață a pacienților este de 13 luni.
În același timp, ca urmare a utilizării radioterapiei combinate, majoritatea pacienților (până la 80%) dezvoltă complicații. Cel mai frecvent (30% și mai mult) apare esofagită cu severitate variabilă, precum și stricturi cicatrice (5-30%). Mult mai puțin frecvent este formarea fistulelor esofagiene-traheale sau alimentare-apă-bronhiale (5-10%). Sângerarea și perforația sunt extrem de rare [10].
Chimioterapia paliativă cu 5-fluorouracil, metatrexat, adriamicină, bleomicină, mitotomicină C, cisplatină în mod mono, cauzează de obicei remisii de până la 2-4 luni de remisie la un număr nesemnificativ de pacienți. Utilizarea regimurilor combinate de chimioterapie potențează regresia parțială a tumorii la 15-40% dintre pacienți. În același timp, există o creștere a frecvenței și severității efectelor secundare ale policematemiei: suprimarea hematopoiezei, tulburărilor gastro-intestinale, stomatitei, esofagitei. Conform literaturii de specialitate, se observă cel mai optimal raport de siguranță / eficacitate atunci când se utilizează o combinație de 5-fluorouracil și cisplatin, ceea ce determină supresia dezvoltării tumorii în 25-40% din cazuri [9,27].
S-au obținut anumite succese în urma utilizării tratamentului de chemoradiție, în care 2/3 dintre pacienți au avut o regresie de 50% a tumorii. Important este faptul că atunci când folosiți chi
Tratamentul miopatic poate fi redus cu 2-3 ori mai mare decât sarcina radiologică necesară pentru jumătatea regresiei tumorii. Studiul eficacității administrării endoscopice intratumorale a medicamentelor citotoxice merită o atenție deosebită. În rezultatele preliminare, sa constatat o scădere a disfagiei, o creștere a timpului mediu până la progresie și supraviețuirea pacienților [9, 27, 50].
Metoda chirurgicală pentru tratamentul paliativ al pacienților cu cancer esofagian avansat vizează în mare măsură eliminarea complicațiilor principale ale acestei boli, disfagia. Acest lucru se realizează fie prin formarea unei anastomoze de bypass, fie prin efectuarea unei intervenții chirurgicale paliative, prin trecerea periodică a stricturii, prin re-canalizarea stricturii cu un laser cu energie înaltă sau prin terapia fotodinamică, instalarea unui stent în zona de strictura, formând o gastrostomie sau combinarea diferitelor combinații ale activităților enumerate [19, 21, 26, 46].
Rezecțiile proximale și gastrectomiile cu rezecții esofagiene din accesul combinat ar trebui să facă referire la operațiile paliative din această listă, încercând să minimizeze piscul tumorii și astfel să creeze premisele pentru un tratament cuprinzător. Cu toate acestea, în literatura de specialitate disponibilă, perspectiva de a efectua astfel de operațiuni este considerată extrem de scăzută. Majoritatea publicațiilor analizează rezultatele operațiilor paliative "forțate" atunci când detectează elementele tumorale la limita rezecției. Astfel, problema fezabilității și fezabilității efectuării rezecțiilor paliative ale esofagului din motive de principiu nu este în prezent pe deplin rezolvată [21, 26, 47].
Prevalența gastrostomiei ca metodă de eliminare a disfagiei se datorează absenței cerințelor semnificative pentru anestezie și ușurința relativă de execuție pentru majoritatea chirurgilor. Se crede că gastrostomia își va păstra întotdeauna valoarea de vârf. Cu toate acestea, datele unui număr de autori susțin că siguranța acestei metode este evidentă, iar numărul complicațiilor și mortalității postoperatorii este destul de comparabil cu cel al operațiilor mari și traumatice și variază între 5 și 40%. În plus, procedeul alimentar neobișnuit este greu de perceput de către pacienți, ducând la o neajunsare psiho-emoțională [21, 28, 47, 48, 50].
În prezent, o atenție sporită în oncologia clinică pentru a restabili patența esofagului la pacienții cu cancer inoperabil este plătită pentru stenting (endoproteticele) regiunii stenotice. Conform unui număr de autori, în comparație cu metodele paliative de tratare a unor astfel de pacienți care există astăzi, esterificarea esofagiană este mai sigură și mai ușoară
Pentru pacient, efectul clinic imediat este mai pronunțat, iar durata remisiunii depășește în mod semnificativ pentru alte metode paliative: buletinul de strictura, terapia hidrodinamică a balonului, recanalizarea stricturii cu un laser cu energie înaltă sau cu terapia fotodinamică [19, 32, 44, 47, 48, 58].
În prezent, printre varietatea stenturilor există trei tipuri principale:
1) stenturi tubulare rigide;
2) Stenturi flexibile auto-expandante;
3) Stenturi cu memorie de formă.
În literatura modernă, nu ne-am întâlnit cu publicații care ne permit să judecăm preferința lipsită de ambiguitate pentru alegerea tipului de stenturi. Astfel, endoprotezele rigide au cel mai mic cost, însă instalarea acestora este asociată cu un număr relativ mare de complicații - 25,1-40,5%. Pentru un stent care se extinde automat, cea mai frecventă complicație este dezvăluirea incompletă - 30-40% din cazuri. Protezele neacoperite sunt mai bine fixate pe peretele esofagului, dar în 16-66% dintre cazuri germinează cu o tumoare care necesită coagularea recurenței sau retenției tumorale. Stenturile acoperite, de obicei, împiedică îngustarea tumorii, dar se caracterizează printr-o migrație mai frecventă când se află în regiunea cardiacă a stomacului, observată în 8-12% din cazuri. O caracteristică negativă caracteristică a endoprotezelor cu memorie de formă este incapacitatea de a controla gradul de divulgare a acestora, care în 15-38% din cazuri poate duce la ruperea tumorii. Costul ridicat al stenturilor și stenturilor cu memorie de formă care se extind automat nu le permite să fie utilizate pe scară largă în practică [4, 19, 20, 21, 46, 60].
În Dispozitivul Oncologic Clinic Regional Volgograd Nr. 1 (VOCOD), se folosește o abordare chirurgicală agresivă, combinând tactici active pentru îndepărtarea paliativă a cancerului esofagian comun la pacienții compensați, precum și stentarea stricturilor tumorale la pacienții debilitați și debilitați. În prezent, avem experiență în efectuarea a 46 de rezecții paliative ale esofagului cu o rată a mortalității de 13% și 116 de cazuri de endoprotetice (inclusiv 16 din accesul transpleural) cu o rată a mortalității de 2,5% [40].
Principala și practic singura metodă de tratare radicală a cancerului gastric rămâne intervenția chirurgicală, care este posibilă numai la 32-35% dintre pacienții cu stadiul I și II ai bolii. În alte cazuri, în momentul diagnosticului, este un proces comun al tumorii. În acest caz, procentul de cancer diseminat reprezintă de la 50 la 90% din cazuri. Din păcate, în această categorie de pacienți, tratamentul se înscrie adesea la o afirmație a faptului că o boală neglijată sau o intervenție chirurgicală simptomatică care vizează eliminarea
complicații care amenință viața: stenoză, sângerare, perforare, disfagie. În același timp, rata de supraviețuire de cinci ani a acestei categorii de pacienți nu depășește 4%, speranța medie de viață este (4,5 ± 1,5) luni. [13, 36, 37, 51].
Rezultatele dezamăgitoare ale tratamentului cancerului gastric avansat au determinat necesitatea de a găsi noi modalități de a rezolva această problemă. Tendința principală a oncologiei clinice moderne în lumina soluționării sarcinii stabilite a fost extinderea indicațiilor în favoarea operațiilor paliative folosind tehnica intervențiilor chirurgicale agresive menite să îndepărteze în totalitate tumoarea primară și metastazele acesteia. Astfel de intervenții chirurgicale pot prelungi viața pacientului, pot preveni complicațiile letale cum ar fi sângerarea din tumoare, perforarea, disfagia și stenoza de ieșire. Prin eliminarea sau reducerea durerii, aceste operații îmbunătățesc calitatea vieții pacienților. Fiind cytoreductive, aceste operații creează condiții favorabile pentru tratamentul ulterior de chemoradiție [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
În ultimele decenii, opiniile privind fezabilitatea și posibilele volume de operații paliative au suferit schimbări semnificative. La mijlocul secolului XX, îndepărtarea unui organ a fost considerată contraindicată în cazul cancerului local nedefectat și a prezenței metastazelor îndepărtate. Excepția a fost implementarea gastrectomiei ca măsură forțată de sângerare, dezintegrare a tumorii, perforare. Gastrectomia paliativă și rezecția subtotală proximală paliativă au fost considerate operațiuni cu risc extrem de mare și pentru o lungă perioadă de timp experiența lor a fost limitată la observații unice [14, 25, 26, 48, 56].
În prezent, frecvența rezecțiilor paliative, conform diferitelor autori, este de la 5 la 20%, ceea ce indică lipsa de consens în această privință. Adesea motivul non-gastrectomy sau gastrekto mission sunt izolate metastaze hepatice, ganglionii limfatici Zabra-bus, mezenter colon transversal, diseminare limitată a metastazelor peritoneale la alte organe abdominale [13, 33, 37, 39, 57].
Susținem opinia majorității autorilor cu privire la neîntemeierea acestei abordări în tratamentul pacienților cu cancer gastric diseminat. Experiența clinicii noastre, bazată pe rezultatele a 170 de rezecții paliative ale stomacului, gastrectomii și operații mai mari, ne permite să vorbim fără echivoc în favoarea unei abordări chirurgicale active. După obținerea unor rezultate imediate și stabile, vom promova operațiile paliative combinate cu rezecția organelor adiacente cu implicarea lor secundară în procesul tumoral [42].
Potrivit mai multor cercetători, complicațiile după operațiile paliative apar în 5,1-40%, iar mortalitatea după intervențiile paliative variază de la 4 la 31,6% și nu depășește mortalitatea în operațiile radicale. În același timp, chirurgia paliativă poate prelungi viața în medie până la 13,9 luni, iar unii pacienți trăiesc mai mult de 5 ani [13, 27, 38].
În VOCOD, mortalitatea după rezecțiile paliative ale stomacului nu depășește 1,5%, după gastrectomie - 1,6%, după rezecțiile transpletralizate și combinate nu am primit nici un rezultat fatal [41,42].
Există o experiență pozitivă în tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer gastric cu diseminarea peritoneului. Analiza literaturii din ultimii ani permite cu un grad înalt de încredere să recunoască valabilitatea efectuării intervențiilor paliative în această categorie de pacienți până la gastrectomie cu peritonectomie subtotală simultană. Acest lucru face posibilă în unele cazuri îndepărtarea tuturor metastazelor vizibile ochiului și crearea celor mai favorabile condiții pentru tratamentul medical ulterior [52, 53, 57].
Problema extinderii limfodisecțiunilor pentru rezecțiile paliative ale stomacului și gastrectomiei rămâne controversată. Dacă în timpul operației radicale, disecția limfatică extinsă îmbunătățește rezultatele de lungă durată, atunci oportunitatea unei intervenții chirurgicale paliative extinse este încă subiectul discuției. Cei mai mulți cercetători sunt înclinați să se gândească la posibilitatea punerii în aplicare cu limfadenectomie limitată diseminarea peritoneală și absența metastazelor în ficat, crescând astfel speranța medie de viață de până la 23,6 luni, comparativ cu 11 luni, cu mai puțin disecție D2 [57].
Tratamentul medicamentos paliativ al pacienților cu cancer gastric metastatic este o problemă clinică complexă. Gama principala de medicamente utilizate în acest caz include ftorpi-rimidiny (5-fluorouracil, UFT, capecitabină) antibiotice antratsik-Linova (doxorubicin, epirubicin), medicamente pla-tinosoderzhaschie (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin), mitomicina C, etoposidul [16, 17, 27, 35].
În ciuda faptului că în prezent nu există niciun agent medicinal care să vindece o tumoare sau să ofere un procent ridicat de răspunsuri obiective cu o creștere a supraviețuirii, au fost obținute date care permit recomandarea tratamentului medicamentos paliativ la această categorie de pacienți. Astfel, pe baza unei meta-analize a 12 studii randomizate, a fost observat avantajul chimioterapiei față de tratamentul simptomatic de supraviețuire (5 luni față de 10). În același timp, niciuna dintre citostaticele utilizate în studii nu a avut avantaje clare față de ceilalți [59].
Conform altor autori, au fost obținute rezultate mai optimiste utilizând o combinație de docetaxel, oxaliplatin, irinotecan cu derivați de fluoropirimidină, precum și administrarea intraperitoneală de medicamente [49, 51].
Cancerul colorectal ocupă unul dintre locurile principale în structura incidenței cancerului în Rusia și în lume. Apariția labilă a pacienților cu această boală duce la faptul că deja în stadiul diagnosticului la 20-60% dintre pacienți sunt detectate metastaze la distanță. Rezultatele tratamentului pentru această categorie de pacienți sunt puțin satisfăcute, iar mai puțin de 10% dintre pacienți au experiență de 5 ani [1, 2, 15, 27, 40, 54].
În același timp, trăsăturile biologice ale tumorilor maligne ale colonului: creșterea lentă, mai târziu comparativ cu tumorile altor situsuri, metastazele, precum și succesele industriei farmaceutice moderne au făcut posibilă evidențierea unor modalități de depășire a acestei probleme [30, 38].
Este semnificativ faptul că performanța operațiilor paliative pentru cancerul colorectal avansat nu afectează structura complicațiilor postoperatorii și mortalitatea postoperatorie. Avem datele noastre despre 147 de rezecții paliative ale colonului în diferite modificări, cu o rată a mortalității totale de 0,8%. Acest lucru este comparabil cu rezultatele operațiilor radicale extinse efectuate în cele mai multe clinici de cancer [5, 7, 23, 43].
O analiză a literaturii mondiale demonstrează un interes crescut în problema tratamentului combinat al pacienților cu cancer metastatic de colon și rect. Un element important al acestei direcții este trecerea la poziția unei intervenții chirurgicale agresive asupra procesului tumoral pentru a obține cea mai mare cytoreducție posibilă. Până în ultimul deceniu, sa obținut o experiență chirurgicală considerabilă în efectuarea de operații paliative cu metastaze unice (de la 1 la 4) la ficat, ceea ce a făcut posibilă obținerea supraviețuirii de 5 ani la 17-20% dintre pacienți. Această circumstanță a făcut posibilă continuarea unei discuții despre indicațiile pentru tratamentul chirurgical paliativ în cazul detectării mai multor metastaze [5, 7, 27, 34, 40].
De asemenea, nu există un răspuns definitiv la întrebarea despre fezabilitatea și cantitatea de performanță a rezecției hepatice simultane în cazul leziunii metastatice. Unii autori sunt înclinați să se gândească având pentru a elimina focalizarea tumorii primare, urmata de expunerea la procesul metastatic prin alte metode :. Un sistem sau hemioembolizatsiey chimioterapie selectiv, distrugerea microunde, etc. Potrivit altor autori, tactica maximă de selecție este îndepărtarea chirurgicală a focarelor tumorale. Frecvența complicațiilor postoperatorii la efectuarea acestor operații variază de la 15 la 65%, care este comparabilă cu rezultatul
tatami operațiuni radicale. Potrivit lui G. I. Vorobyov și alții, după eliminarea în fază unică a tumorii primare și a nodulilor metastazici, până la 23,7% dintre pacienți trăiesc în ficat mai mult de 2 ani și 18,6% dintre pacienții cu vârsta sub 5 ani [1, 7, 39].
Indicațiile pentru efectuarea operațiilor paliative pentru metastaze la plămâni, leziunile lor bilaterale cu focare extrapulmonare și extrahepatice ale bolii nu sunt clar identificate. Se crede că, cu forme adverse de meta-staționare îndepărtate (carcinomatoză peritoneală, metastaze ovariene, metastaze limfogene îndepărtate), posibilitățile de tratament chirurgical sunt limitate. Pacienții cu leziune metastatică multiviscerală prezintă o problemă clinică complexă [15, 16, 27, 54].
Efectuarea operațiilor cytoreductive permite creșterea ratei de supraviețuire de 2 ani de 3,9 ori, ceea ce este semnificativ mai bun decât rezultatele intervențiilor simptomatice. Nivel scăzut de cinci ani de supraviețuire a necesitat clinicieni pentru a căuta noi abordări în tratamentul pacienților cu cancer colorectal metastatic. Direcția principală de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului acestei categorii de pacienți este utilizarea unei metode combinate cu utilizarea medicamentelor de generație nouă [5].
Tratamentul medical modern pentru pacienții cu cancer de colon avansat se bazează pe utilizarea regimurilor de 5-fluorouracil și leucovorină. Un progres semnificativ în tratamentul medical al acestei categorii de pacienți a fost obținut prin introducerea în practica clinică a medicamentelor chimioterapeutice cu activitate antitumorală pronunțată. În primul rând, se referă la irinotecan (CPT-11) și oxaliplatin. Un alt tratament cheie aspect tsitostati-cal a apărut analogi de sinteza 5-ftorura Tsila simula capabil l continuu în fuziune a: UFT, capecitabina, orzela (combinație de UFT și leucovorin).
Utilizarea schemelor combinate de chimioterapie pe bază de irinotecan (FOLFIRY, ILF) și capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) ca prima linie de policicoterapie a permis supraviețuirea mediană să fie mărită de la 6 la 18 luni. Comparațiile încrucișate ale acestor regimuri și-au dezvăluit identitatea în ceea ce privește toxicitatea, tolerabilitatea și eficacitatea împotriva cancerului colorectal diseminat.
Interesul fără îndoială este utilizarea terapiei vizate (ținta - țintă). Studii recente au demonstrat eficacitatea neoangiogenesis receptor inhibitor neîndoielnică bevatsi-zumaba (Avastin), un inhibitor al receptorilor de epidermal-TION factor de creștere cetuximab și celecoxib - ciclooxigenaza - împotriva cancerului kolorektal-TION în timpul combinelor cu circuite de bază anti-tumorale [9, 15, 17, 24, 29, 54, 55].
Aceste date fac, fără îndoială, posibilitatea de a afirma necesitatea și oportunitatea implementării și îmbunătățirii metodelor de tratament paliativ al tumorilor maligne ale tractului gastro-intestinal bazate pe o combinație a unei componente chirurgicale, medicale și / sau radiative.
1. Barsukov Yu, A, Aliyev V. A, Cherkes V. L., etc. // Vestnik RONTS im. Blochin RAMS. - 2007. -№3. - T. 18. - pp. 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L. V., Pochuev T. P., Nevolskikh A. A. // Coloproctology. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Fundamentele medico-psihologice și socioculturale ale clinicii oncologice și ale medicinii paliative: discursul abstract al autorului.. Dr. med Stiinte. - SPb., 1999. - 40 p.
4. Bulygin V.V. Diagnosticul și tratamentul sindromului de disfagie: rezumatul abstract al autorului.. Dr. med Stiinte. - Voroneț, 2007. - 42 p.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V.M., și colab., // Romanian Journal of Oncology. - 2007. - № 5. - p. 4-8.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A.P., Kapuler L. L., și colab., // Russian Journal of Oncology. - 2005. - №1. - p. 4-8.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu, A. și colab. - 2003. - № 4. - p. 4 -7.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Endoscopia esofagului chirurgical. - M., 1999. - 273 p.
9. Garin AM / / IX Congresul Oncologic rusesc. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A.M., Egorenkov V.V., Fundația Gel V. M. // Oncologia practică. - 2006. - № 2. - V. 7. - p. 77-83.
11. Grigoryants A. A. Terapia laser în tratamentul complex al pacienților inoperabili cu cancer esofagian și cancerul gastric proximal: Diss.. Cand. miere de albine. Stiinte. - Tashkent, 1989.
12. Chirurgia cytoreductivă de la Grinev M. Century. - M.: Hippocrates, 2003. - 92 pag.
13. Davydov M.I. // Journal of Russian. Gastroenterologie și hematologie. - 1997. - № 1. - T. 7. - pag. 35-38.
14. Tumori maligne: orientări clinice / Ed. N. N. Petrova și S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - p. 573-577.
15. Zhuchenko A.P., Kalganov I.D., Filon A.F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - p. 35-40.
16. Kalganov I.D. Tratamentul paliativ al formelor comune de cancer de colon: rezumatul abstract al autorului.. Cand. miere de albine. Stiinte. - M., 1999. - 26 p.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., și colab., // Russian Journal of Oncology. - 2004. - №5. - pp. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. și colab., // Medicina paliativă și reabilitare. - 2004. - № 1. - p. 15-18.
19. Korobkin S. A. Chimioterapia combinată a cancerului gastric diseminat: dis.. Cand. miere de albine. Stiinte. - M., 2005. - 145 p.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N., și alții // Sovrem. Oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - p. 72-78.
21. Lutsevich E.V., Prazdnikov E.N., Meshkov V.M, etc. //
Al 5-lea Mosk. Intern. Congreve. prin endoscop. hir.: Sat. din teze. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. miere de albine. și dezintoxicare. - 2003. - № 2. - pp. 88-89.
23. Nenarokomov A.Yu. Primele rezultate ale tratamentului combinat paliativ al cancerului de colon / al IV-lea Congres al oncologilor și radiologilor din CSI. Materiale de congres: Baku, 28 septembrie - 1 octombrie 2006. Baku: NTSO MZ Republica Azerbaidjan, 2006. - p. 167.
24. Novikov G.A., Osipova N.A., Prochorov B.M. // Jurnalul Oncologic Rus. - 2001. - №2. - p. 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., etc. // Oncologie modernă. - 2001. - №2. - Vol. 3 - p. 74-79.
26. Oncologie generală: Un ghid pentru medici / Ed. N. P. Napalkova. - L.: Medicine, 1989. p. 571-573.
27. Orlova R.V. Oncologie practică. - 2005. - Vol. 6, nr. 1. - pag. 33-42.
28. Peterson B. Ye. Cancerul stomacului proximal. - M.: Medicine, 1962.- 214 p.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., și colab., // Romanian Journal of Oncology. - 2003. - № 4. - p. 7-9.
30. Petrova E. N. // Buletin de operație. - 1955. - T. 75, No. 6. - p. 94-98.
31. Rezoluția conferinței rusești "Posibilități moderne de tratament chirurgical, combinat și complex al cancerului colorectal" (Perm, 24-25 septembrie 2003). - 2004. - №2. - p. 56.
32. Crăciun A. I. Operații primare radicale și paliative pentru cancerul colorectal complicat de obstrucție intestinală obstructivă: rezumatul autorului lui Diss.. Cand. miere de albine. Stiinte. - Kazan, 2002. - 22 p.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. și altele.
Mos Craciun. Intern. Congreve. prin endoscop. hir.: Sat. din teze. - M., 2002. - pag. 355-356.
34. Sokolov, V. V., Filonenko, E. V., Karpova, E. S. și colab., Palliat. miere de albine. și dezintoxicare. - 2003. - № 2. - p. 91.
35. Soloviev V. I. // Jurnalul Oncologic Rus. - 2004. - №4. - p. 37-40.
36. Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M.V., și colab., Clinical Oncology. - 2005. - Vol.6, nr.2 - p. 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V.D., Pikin O.V. // Journal of Oncology Russian. - 2005. - №4. - pp. 18-21.
38. Tyulyandin S. A. // Oncologie practică. - 2001. - № 3 (7) (septembrie). - p. 44-51.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V., și colab., // Journal of Oncology, 2003. Nr. 6. - p. 4-7.
40. Shcherbakov A.M. Semnificația clinică a chirurgiei endoscopice endoscopice în tratamentul pacienților cu cancer esofagian inoperabili: rezumat al tezei.. Dr. med Stiinte. - SPb., 2006. - 42 pag.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al., Intrebari de Oncologie Clinica: Coll. Scien. Proceedings / Ed. Profesorul R. A. Khvastunova. - Volgograd: editura VolSMU, 2005. - pag. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. Oncologie: teorie și practică. - 2004. - № 2-3. - p. 80-82.
43. Elmuradov L. Rezecție paliativă și extirpare pentru cancerul colorectal: Diss.. Cand. miere de albine. Stiinte. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Journal of Oncology Russian. - 2004. - №3. - p. 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F., și colab. // Radiologie. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Oncolog. - 2005. - Vol. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., și colab. // Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - Nr. 4. - p. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Vol. 55. - p. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Vol. 120. - pag. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., și colab. // Endoscopie. - 1997. - Vol. 29. - p. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J. și colab. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., și colab. Analiza de supraviețuire a carcinomului gastric reticular aliat. În cursul procedurii
cel de-al 41-lea Congres Internațional de Cancer Gastric. - New York, SUA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. // Endoscopy. - 1994. - № 26. - p. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. Al. // World J.Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, și colab. // Oncolog. - Vol. 12. - p. 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., și colab. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E.L., Witner L.W. // Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72 - p. 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., și colab. // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45.-P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Utilizare // Gastroenterolog. - 1994. - Voi. 2. - p. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Cancerul gastric. - 2002. - Vol. 5. - pag. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., și colab. // Gastrointestinal Endosc. - 2007. - Vol. 65, Nr. 4. - pag. 592-601.
TRATAMENTUL DIAGNOSTIC, TACTIC ȘI CHIRURGICAL A TUMORULUI OBLIGATORIU TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISM: CONDIȚIA MODERNĂ A PROBLEMEI
S. S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Abordările moderne pentru diagnosticarea obstrucției colonului se bazează pe o evaluare cuprinzătoare a datelor clinice, de laborator, radiologice și sonografice care constituie criteriile de clasificare a gradului de obstrucție a colonului. În stadiul actual, utilizarea operațiilor cu una și două etape este justificată prin extinderea indicațiilor pentru operații cu anastomoză primară, întârziată și întârziată. Odată cu introducerea tehnologiilor minim invazive în operația de obstrucție a colonului, tactica poate fi revizuită pentru a extinde indicațiile pentru efectuarea operațiilor de decompresie în prima etapă în cazul obstrucției sub- și decompensate.
Cuvinte cheie: obstrucție intestinală, tratament chirurgical.
DIAGNOSTICA, STRATEGIA ȘI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORALULUI COLON 0BSTRUCTIUN: VIZUALIZAREA PROBLEMEI
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Sa constatat că se va efectua un examen medical. La aplicarea actuală a operațiilor cu una sau două faze, este justificată extinderea indicațiilor pentru operații cu anastomoză primară, întârziată și întârziată. Nu a fost vorba de un tratament de reconstrucție.
Cuvinte cheie: obstrucție a colonului, tratament chirurgical.
Cancerul de colon (TC) ocupă locul al doilea după cancerul pulmonar în Europa și Statele Unite. Problema tratamentului obstrucției obstructive ale colonului (OTN) este în principal oncologică, deoarece în 80-90% din cazuri este cauzată de cancerul colorectal și
intestinul meu [14, 46]. Majoritatea pacienților cu cancer de TC vin cu diferite complicații, printre care se întâmplă cel mai frecvent OT la 15-85% dintre pacienți și o obstrucție completă la 15,7-53,8% dintre pacienți și chiar la 72,5-85,9% 13, 41]. Mai des RAT
R. A. Khvastunov CANCER PROSTAT
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu, Wise, A. I. Ivanov. MODERNĂ ABORDĂRI LA TRATAMENTUL PALIATIV AL CANCERULUI TRACTULUI GASTRIC ȘI INTESTINAL
S. S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTICA, TACTICA ȘI TRATAMENTUL CHIRURGIC AL TUMORULUI OBLIGATIV TOLKYSTOKISCHECHNOI POSIBILITATE: CONDIȚIA MODERNĂ A PROBLEMEI 15
A. Yu Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNĂ ABORDĂRI LA DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LEIOMIOMATULUI UTERINE
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya MECANISME IMUNOLOGICE DE DEZVOLTARE A DYSFUNCȚIEI CRONICE ALE UNUI RIDICAT TRANSPLANTAT
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky INFLUENȚA ELECTROSTIMULĂRII TRANSCRANIALE PRIVIND INDICATORII CLINICI ȘI IMUNOLOGICI LA PACIENȚII CU FRACTURI JOS
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak DISREGULAȚIA FUNCȚIONALĂ POSTOPERATIVĂ A BROTHEENULUI ȘI SUBSTRATULUI MORFOLOGIC
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova APLICAREA ANTIHIPOXANȚILOR ÎN COMPOZIȚIA TERAPIEI COMPLEXE A CARDIULUI STRAIN STRAIN
EFICIENȚA FARMACOECONOMICĂ A ELECTROSTIMULĂRII TRANSCRANIALE A STRUCTURILOR BRAINULUI ENDORFINERGIC ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL PACIENȚILOR CU DIABET DE TIP 2
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko SEMNIFICAȚIA CLINICĂ A ESTIMĂRII NEUROMEDIATORILOR ȘI STATUTULUI CITOCINEI LA PACIENȚII CU BOLI FUNCȚIONALE ALE STATULUI GASTROLLOUS
R. A. Khvastunov CANCER PROSTAT
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov ASPECTE MODERNE PENTRU TRATAMENTUL PALIATIV AL CANCERULUI GASTRO-INTESTINAL
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A.M. Karsanov DIAGNOSTICA, STRATEGIA ȘI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBSTRUCȚIEI COLONULUI TUMORAL: VIZUALIZAREA PROBLEMEI
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
MODERNĂ ABORDĂRI LA DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LEOOMIOMA UTERI
V. I Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya MECANISME IMUNOLOGICE ALE DEZVOLTĂRII DYSFUNCȚIEI CRONICE CIRCULAȚIE ATRANSPLANTATĂ
EFICIENȚA HOFITOLA ÎN PREVENIREA COMPLEXĂ A INSUFICIENȚEI FETOPLACENTALE ÎN FEMEILE CARE TREBUIE ÎN DOMENIUL PROBLEMEI ECOLOGICE 47
OPORTUNITĂȚILE ECHOCARDIOGRAFIEI TRANSVAGINE ÎN EXAMINAREA COMPLEXĂ A FRUCTEI CU HYGROMUL CINIC AL GĂNII ÎN 11 - 14 PREDICȚII ALE PREGNANȚEI 50
A. Yu Vasiliev, D. A. Lejnev
ANALIZA COMPARATIVĂ A EFICIENȚEI METODELOR DE RADIAȚIE ÎN DIAGNOSTICUL PREJUDICIULUI REGIUNULUI MAXILOFACIAL 53
Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolski IMPLEMENTAREA STIMULĂRII ELECTRICE TRANSCRANE CU PRIVIRE LA STUDIUL INDUSTRIILOR IMUNE 29 PACIENȚI CU FRACTURI MANDIBULARE 29
A. Vorobyev, S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak DISREGULAȚIA FUNCȚIONALĂ POSTOPERATIVĂ A PERITONEIULUI ȘI SUBSTRATULUI MORFOLOGIC 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENȚIALITĂȚILE ANTIHYPOXANTELOR ÎN TERAPIA DE ANGINA STABILĂ
STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCRANIALĂ
STRUCTURILOR ENDORFINERGICE ALE BRAINELOR
(TES-THERAPY) ÎNTR-UN TRATAMENT COMPLEX
PACIENȚILOR CU DIABETUL DE TIP II 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko SEMNIFICAȚIA CLINICĂ A EVALUĂRII
DE NEUROMEDIATORI ȘI CITOCINE LA PACIENȚII CU FUNCȚIONAL
TULBURĂRI GASTROINTESTINALE 44
EFECTUL ADOPTĂRII CHOPHITOLULUI LA TERAPIA DE BAZĂ A FAILOR FETOPLACENTALĂ ÎN FEMEILE PREGNANTĂ
ÎN REGIUNI ECOLOGICO-NEFAVORABILE 47
DIAGNOSTICELE ULTRASONICE ALE BOLII INSUITOARE ALE FETEI CU ANOMALIA CROMOZOMILOR ÎN PRIMUL TERMEN DE PREGNANȚĂ 50
A. Yu. Vasilyev, D. A. Lezhnev
ANALIZA COMPARATIVĂ A EFICACITĂȚII
DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC COMPREHENSIVE
METODE LA PACIENȚI CU INJURĂRI MAXILOFACIALE 53
