GERD în timpul sarcinii

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune cronică a tractului digestiv asociată cu injectarea spontană a conținutului gastric în esofag. GERD, care a avut loc în timpul perioadei de așteptare a bebelușului, este considerată ca o patologie separată și se numește arsuri la stomac ale femeilor însărcinate.

Cauzele GERD

Boala de reflux gastroesofagian este recunoscută ca una dintre cele mai frecvente boli ale tractului digestiv. În 1997, la congresul gastroenterologilor mondiali, boala a fost recunoscută drept "flagelul secolului XXI". Potrivit statisticilor, fiecare al patrulea om din lume suferă de această patologie. La femei, în jumătate din cazuri, boala se simte mai întâi simțită doar în timpul sarcinii.

În dezvoltarea GERD, se acordă o mare importanță reducerii tonusului sfincterului inferior (cardiac) esofagian. Acest sfincter este un inel muscular situat la marginea esofagului și a stomacului. Sfincterul nu permite ca conținutul gastric agresiv să se întoarcă în esofag și astfel protejează mucoasa organismului de efectele sucului gastric. În cazul esofagitei de reflux, sfincterul esofagian cardiac nu este în măsură să-și îndeplinească complet funcția. Conținutul acid al stomacului este aruncat înapoi în esofag, ceea ce duce la apariția tuturor simptomelor bolii.

Dacă mediul agresiv al stomacului ajunge pe mucoasa esofagului, arde. Acidul clorhidric corrodes peretele corpului, care contribuie la deteriorarea femeii însărcinate. În același timp, funcționarea normală a întregului tract digestiv este perturbată. Creșterea presiunii intra-abdominale, motilitatea gastrică încetinește, viteza mișcării alimentelor prin intestine scade. Cu un curs lung al bolii, îngustarea esofagului se dezvoltă în locul expunerii constante la mediul agresiv al stomacului.

Factorii care declanșează dezvoltarea GERD:

• stres;
• caracteristici alimentare;
• excesul de greutate;
• tulburări metabolice;
• fumat;
• medicamente necontrolate.

Progesteronul este cauza directa a arsurilor la stomac la femeile gravide. Nivelul acestui hormon la mamele viitoare este semnificativ crescut, deoarece progesteronul este responsabil pentru evoluția normală a întregii sarcini. Efectul hormonului se extinde asupra tuturor organelor interne, iar esofagul nu face excepție. Progesteronul relaxează fibrele musculare sfincter, împiedicând-o să funcționeze complet. Relaxarea sfincterului conduce la toate simptomele GERD. Influența progesteronului explică evoluția frecventă a bolii la femeile care se așteaptă la un copil.

Simptomele GERD

Boala apare adesea în timpul celei de-a doua și ulterioare sarcini. În primele etape, semnele de esofagită de reflux nu pot fi foarte pronunțate. Pirozisul gravidian crește după 20 de săptămâni. În acest moment crește presiunea fătului în creștere pe stomac. Creșterea presiunii intra-abdominale provoacă un reflux constant al conținutului acid al stomacului înapoi în esofag, ceea ce duce la apariția principalelor simptome ale bolii.

• arsuri la stomac;
• rățuire acru;
• dificultăți la înghițire;
• durere toracică în proiecția esofagului;
• durere în regiunea epigastrică;
• senzație de greutate și plinătate a stomacului;
• balonare.

Pirozisul este principala manifestare a GERD la femeile gravide. Primele semne de arsuri la stomac apar mai aproape de 20 de săptămâni. Atacurile apar după ce mănâncă alimente grase, picante, picante sau prăjite. Arsurile la stomac cresc cu o îndoire înainte și într-o poziție predispusă, precum și cu orice efort fizic. Un atac de arsuri la stomac poate dura de la câteva minute la o oră și poate apărea de mai multe ori în timpul zilei. Pe fondul disconfortului prelungit, durerea apare în spatele sternului și în regiunea epigastrică.

GERD destul de des însoțită de tuse cronice. Multe femei gravide se plâng de răgușeală constantă și de dureri în gât, fără a fi asociate cu o răceală. Producția de saliva excesivă este foarte caracteristică. Pe fondul arsurilor la stomac, femeile gravide au adesea senzație de arsură asupra limbii și obrajilor. Mai mult de jumătate dintre femeile insarcinate notează o schimbare sau chiar pierderea senzațiilor de gust în timpul dezvoltării esofagitei de reflux.

Sarcina complicații

Vestea bună: arsurile la stomac sunt unul dintre cele mai inofensive fenomene în timpul sarcinii. Chiar și atacurile puternice și prelungite ale bolii nu afectează starea femeii și a copilului ei. GERD provoacă disconfort permanent și devine o sursă de stare proastă, dar manifestările negative ale esofagitei de reflux se termină acolo. Indiferent de cât de greu progresează boala, nu va afecta cursul sarcinii și livrarea viitoare.

Sa observat că dacă esofagita de reflux a existat chiar înainte de sarcină, în timp ce aștepta copilul, boala se va manifesta cu o mare probabilitate. În acest caz, arsurile la stomac apar deja în primul trimestru, ceea ce determină în mod semnificativ evoluția toxicozei. În contextul unei greșeli severe și a arsurilor la stomac, multe femei își pierd apetitul și notează o scădere a greutății corporale. Într-o astfel de situație, nu se poate face fără intervenția medicală și medicamente.

diagnosticare

Examinarea endoscopică a esofagului și a stomacului este recunoscută drept standardul de aur în diagnosticul GERD. În timpul sarcinii, EGD reprezintă un anumit pericol pentru femeie, deoarece poate provoca hipertonie uterină. La mamele viitoare, procedura se desfășoară în conformitate cu indicații stricte, atunci când toate celelalte metode nu au fost informative. Într-o situație normală, un studiu pacient și o scanare cu ultrasunete a stomacului sunt suficiente pentru a face un diagnostic.

Cum sa scapi de arsuri la stomac?

Femeile gravide ar trebui să evite o situație în care arsurile la stomac cresc (culcate sau înclinate înainte). Somnul este cel mai bine cu capul ridicat al patului sau pe pernele înalte. Timp de două ore după masă, nu puteți să vă culcați sau să stați într-un loc mult timp. Este mai bine să mergeți în jurul camerei sau să mergeți la o plimbare, pentru a oferi stomacului posibilitatea de a digera calm alimentul și de a evita intrarea conținutului gastric al acidului în esofag.

Pentru întreaga perioadă de sarcină ar trebui să abandoneze hainele strânse și strânse. Această recomandare va fi deosebit de relevantă în trimestrul al treilea, când apare un burtă vizibilă. Îmbrăcămintea pentru mamele în așteptare ar trebui să fie liberă, confortabilă și nu opresivă în centură.

Toate femeile gravide ar trebui să evite constipația. Mișcarea intestinală înceată perturbe motilitatea și provoacă injectarea de acid clorhidric în esofag. "Difclucan", "Microlax" și alte laxative care sunt permise în timpul sarcinii vor ajuta să facă față constipării.

Dieta are o importanță deosebită în tratamentul esofagitei de reflux. Nu trebuie să vă schimbați dieta prea dramatic, dar mâncarea picantă, prăjită și grasă va trebui abandonată. Chiar și cu bunăstarea, nu trebuie să vă permiteți să vă bucurați de feluri de mâncare din lista interzisă. Orice relaxare a dietei poate provoca un nou atac de arsuri la stomac și poate cauza o exacerbare a bolii.

Ce nu se poate mânca cu GERD?

• condimente picante și condimente;
• grăsimi, carne de pasăre și pește;
• pâine proaspătă și produse de patiserie;
• brânzeturi ascuțite;
• grăsime;
• câteva legume (varză, ceapă, usturoi);
• ciuperci;
• fructe și fructe;
• ciocolată;
• ceai puternic, cafea, cacao;
• băuturi carbogazoase;
• alcool.

Pirozis pentru femeile gravide ar trebui să fie preferate feluri de mâncare aburit sau fierte în cuptor. Ca și în cazul tuturor afecțiunilor tractului digestiv, trebuie consumată în porții mici (de 5-6 ori pe zi). Nu puteți permite sentimente de foame și de supraalimentare. Este mai bine dacă mesele și gustările sunt organizate aproximativ în aceeași zi în fiecare zi.

Tratamentul medicamentos

În cele mai multe cazuri, manifestările arsurilor la stomac la femeile gravide pot fi gestionate fără medicamente. Dacă starea femeii nu se îmbunătățește, în ciuda dietă și a tuturor măsurilor luate, trebuie să consultați un medic. După examinare, terapeutul va selecta medicamente care elimină toate simptomele neplăcute ale GERD. Nu este recomandat să luați medicamente fără prescripție medicală în timpul sarcinii.

Pentru tratamentul esofagitei de reflux la femeile insarcinate se folosesc:

1. Medicamente antiacide. "Rennie", "Maalox" și alte mijloace din acest grup neutralizează acidul clorhidric în lumenul stomacului și astfel împiedică pătrunderea acestuia în esofag. În același timp, antiacidele reduc spasmele musculare, reduc presiunea în stomac și scurtează timpul pentru excreția conținutului gastric în intestin. Utilizarea prelungită poate provoca constipație. Numiți după 30 de minute după fiecare masă.
2. Adsorbția drogurilor. Smecta și alți sorbenți sunt utilizați ca adjuvant în tratamentul esofagitei de reflux la femeile gravide. Drogurile colectează pe sine substanțe agresive ale sucului gastric și îmbunătățesc activitatea întregului tract digestiv. Sorbentele nu trebuie administrate concomitent cu alte medicamente. Între aportul de sorbenți și alte medicamente ar trebui să dureze cel puțin două ore.
3. Preparate care normalizează tonul stomacului. Metoclopramida și analogii acesteia sunt utilizați din primul trimestru de sarcină. Aceste medicamente măresc tonul tractului digestiv, elimină arsurile de la stomac, greața și balonarea. Se recomandă administrarea metoclopramide timp de cel mult 14 zile consecutiv.

GERD este o boală dificil de evitat în timpul sarcinii. În cele mai multe cazuri, pirozisul bântuie mamele însărcinate până la nașterea lor și persistă încă două săptămâni după naștere. Dacă la o lună după nașterea bebelușului, semnele de esofagită de reflux nu s-au oprit, trebuie să vă adresați unui medic-gastroenterolog.

GERD și sarcină

În timpul sarcinii, o femeie poate prezenta arsuri la stomac, care apar din cauza eliberării spontane a conținutului gastric. Procesul inflamator numit boală de reflux gastroesofagian sau GERD este considerată o boală comună. Arsurile la stomac apar 2 ori mai putin frecvent la barbati si la adolescenti. Un simptom caracteristic al patologiei este o senzație de arsură în abdomen și piept.

Cauze și curs

Se crede că GERD apare la femeile aflate în poziție. Totuși, arsurile la stomac se manifestă la bărbați, deși mai rar. GERD apare ca urmare a scăderii tonului sfincterului. În acest caz, tot conținutul acid gastric revine în tractul digestiv. Distruge membrana mucoasă și, în același timp, există o senzație de arsură. Întregul proces digestiv încetinește, presiunea intrauterină crește, activitatea organelor din apropiere se deteriorează.

Cauzeaza esofagita in timpul sarcinii, hormonul progesteron. Se mărește la femei în timpul dezvoltării fetale și afectează întregul organism. Este necesar pentru cursul normal al sarcinii, dar provoacă și următoarele reacții adverse. Următoarele cauze cauzează apariția patologiei:

• stres;
• consumul de droguri;
• obiceiurile proaste, fumatul, consumul de alcool;
• mancatul in exces;
• greutatea în exces;
• exercitarea excesivă;
• mananca alimente grase, picante.

Patologia poate fi complicată de apariția eroziunilor pe esofag.

Boala poate să nu se manifeste în timpul primei sarcini, cel mai adesea apare în săptămâna 20. Durata atacurilor poate varia de la câteva minute la jumătate de oră. Cu un tratament adecvat, arsurile la stomac nu cauzează complicații și nu au un impact negativ asupra sănătății copilului. Dar pentru a menține bunăstarea normală, este mai bine ca o femeie să consulte un medic care va prescrie medicamente. Dacă nu acordați asistență în timp util, va exista inflamația membranei mucoase, care poate provoca eroziunea esofagului, a smalțului dintelui, sângerarea gastrointestinală și pierderea în greutate. Fără tratament, se produce inflamația laringelui și a membranei mucoase.

Tipuri de boli

Există mai multe tipuri de patologie, inclusiv esofagită de reflux și boală de reflux gastroesofagian fără esofagită. Patologia se poate dezvolta în forme acute și cronice, care diferă în ceea ce privește durata și caracteristicile cursului. Forma acută durează până la 3 luni, iar cea cronică ajunge la 1 an sau mai mult. GERD se dezvoltă la femei în al doilea și al treilea trimestru.

Cum se manifestă ea însăși?

Cele mai frecvente simptome sunt o senzație de arsură în piept și abdomen, adesea asemenea semne apar în gură. Unele fete se plâng de pierderea gustului. Destul de des, pacienții simt o greutate în stomac și balonare, ceea ce este deosebit de deranjant pentru ei. În plus, există răni, durere în gât, tuse frecventă, mulți se plâng că este dificil pentru ei să înghită. Toate aceste simptome pot începe la sfârșitul primului trimestru și însoțesc fetele înainte de naștere. Dar, după ce toate disconfortul trece, de obicei.

Metode de diagnosticare

Există mai multe modalități de a detecta o boală. Pentru aceasta, se utilizează radiografia, ultrasunetele, manometria, examinarea histologică, testul alcalin, determinarea pH-ului, testul Bernstein. Examinarea endoscopică este considerată cea mai bună metodă, dar poate provoca hipertonie uterină. Diagnosticul poate determina nu numai gradul bolii, dar exclude și posibilitatea unui ulcer gastric sau hernie. Adesea, un simplu interviu pacient sau o examinare cu ultrasunete este suficient pentru a determina patologia.

Tratamentul arsurilor la stomac

În patologie se prescrie o dietă strictă, cafeaua, băuturile alcoolice, alimentele grase, prăjiturile și mirodeniile fierbinți sunt excluse.

Toate alimentele grase ar trebui eliminate din meniul zilnic. Citricele sunt complet excluse, nu este de dorit să mănânci ciocolată. Se recomandă să mâncați alimente bogate în fibre, precum și brânză de vaci, lapte, pâine albă, ulei vegetal, legume fierte, pește și carne. Alimentele trebuie consumate de 5-6 ori pe zi, dar cu o oră înainte de somn, nu mâncați nimic. Este necesar pentru normalizarea greutății corporale.

Rabeprazolul poate fi administrat pentru a rezolva problema.

În plus, pacientul trebuie să elimine activitatea fizică și o ședere îndelungată într-o stare înclinată. Femeile însărcinate, este recomandabil să dormi cu un cap ridicat de aproximativ 15 de grade. Medicul prescrie terapia de medicație, care include prokinetice pentru a reduce echilibrul acidului, sorbenți, blocanți ai secreției gastrice și antiacide. Medicii recomandă utilizarea Omeprazolului, Lansoprazolului, Pantoprazolului și Rabeprazolului. Dar în stadiile incipiente ale arsurilor la stomac, puteți face fără medicamente, dacă urmați sfatul unui medic.

profilaxie

Pacientul trebuie să urmeze o dietă pentru a evita recidiva. Grăsimi, alimente picante, ciocolată, cafea și ceai puternic, alcool, fructe citrice sunt excluse din dietă. Este necesar să scăpați de obiceiurile proaste și să urmați normele de activitate fizică. De asemenea, nu este recomandat să purtați haine bine fixate. Dacă urmați toate aceste reguli, atunci arsurile la stomac nu se vor întoarce.

Gerba și sarcina

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o leziune neinflamatorie și / sau inflamatorie a părții distale a esofagului datorită refluxului repetat al conținutului gastric și / sau duodenal, însoțit de dezvoltarea simptomelor caracteristice. Un număr de autori consideră arsurile la stomac ale femeilor gravide ca un simptom separat care apare pe fondul sarcinii și cauzat de aceasta.

SINONIMELOR

Pirozis la gravide.
Codul ICD-10
K21. Reflux gastroesofagian.

Epidemiologie

În ceea ce privește frecvența, boala durează 2-3 ori în toate bolile organelor digestive. La femei, această patologie este observată de 3-4 ori mai puțin frecvent decât la bărbați. Boala se dezvoltă pentru prima dată în timpul sarcinii în 21-80% din cazuri (mai des în multipaths). O versiune simptomatică a bolii este observată la 5% dintre femeile gravide.

CLASIFICARE

· Există următoarea clasificare a bolii de reflux gastroesofagian.
- Reflux esofagită (cu afectarea membranei mucoase a esofagului, detectată prin endoscopie).
- Boala de reflux gastroesofagian fără esofagită.
· Pe durata fluxului se disting:
- o esofagită acută (acută și care nu durează mai mult de 3 luni);
- esofagită subacută;
- cronică esofagită (care durează mai mult de 3 luni).

ETIOLOGIA (MOTIVELE) DE GERD ÎN TIMPUL PREGNANȚEI

Factorii importanți în dezvoltarea acestei boli sunt luați în considerare:
· Motilitatea afectată a esofagului și a stomacului;
· Agresivitatea conținutului gastric.

Cea mai comună cauză a bolii este refluxul sucului gastric agresiv în esofag datorită insuficienței sfincterului cardiac, ducând la o arsură aseptică a esofagului cu acid gastric.

patogeneza

In timpul sarcinii, creșterea presiunii intragastrice, care, împreună cu celelalte exprimate mecanismelor conținutului gastric (cardiochalasia esofag hernie hiatala Axial), predispune la zheludochnopischevodnomu reflux. Femeile gravide dezvoltă mai des așa-numita esofagită de reflux.

În patogeneza esofagita de reflux, au un rol nu numai să reducă în vigoare contractile a sfincterului cardiace și regurgitarea acidului, dar, de asemenea, o violare a curățare și golire a esofagului de conținut.

Esofagul este separat de stomac de către sfincterul esofagian inferior - mușchiul circular, care joacă rolul de "pilor", închizând deschiderea dintre stomac și esofag în timpul contracției.

În timpul sarcinii, concentrația de progesteron crește în sânge, ceea ce ajută la relaxarea organelor musculare netede, incluzând sfincterul esofagian inferior (adică, dispare obstacolul în calea pătrunderii conținutului gastric în esofag). În plus, cu creșterea uterului crește presiunea intraabdominală, contribuind de asemenea la refluxul conținutului de stomac în esofag.

PATOGENIZA COMPLICAȚIILOR DE GESTIUNE

Arsurile la stomac nu afectează în mod negativ cursul și rezultatul sarcinii.

Imagine clinică (simptome) a GERD la femeile gravide

În imaginea clinică se disting esofagian (arsuri la stomac, râs, regurgitare a conținutului acid, singurătate, durere toracică și / sau epigastrică) și manifestări extraesofagiene ale bolii. Manifestările clinice ale bolii de reflux gastroesofagian includ:

· Arsurile la stomac sunt cele mai frecvente simptome care se dezvoltă în cel puțin 75% dintre pacienții cu boală relux gastroesofagiană. Acest simptom este mai probabil să se dezvolte în trimestrul II și III, de obicei, după consumarea unui gras, prăjit și alimente picante, in timpul efortului fizic, pante în poziția culcat pe spate, după o masă și durează de la câteva minute până la ore, care provin de câteva ori pe zi, și amplificat într-o poziție orizontală. Pirozisul este însoțit de un sentiment de melancolie, starea deprimată. Pe fondul arsurilor pe termen lung, durerea poate să apară în spatele sternului, în aerul răsucirii.

· Manifestările extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian pot fi împărțite în următoarele
de grup.
- Dureri toracice.
- Simptome pulmonare (tuse cronică, atacuri de sufocare).
- Afecțiuni olarinofaringiene (răgușeală, disfonie constantă, disfuncție vocală, durere în gât, formare excesivă a mucusului în laringe, hipersalivare etc.).
- Semne dentare (limba de arsură, obrajii, o încălcare a gustului, înfrângerea țesuturilor dure ale dinților).
- Manifestări gastrice (distensie și suprasolicitare a stomacului, saturație rapidă, "balonare" după mâncare, durere).

COMPLICAȚII ALE GESTIUNII

Agravarea esofagitei de reflux in timpul sarcinii apare la 63% dintre pacienți: 11% are loc în trimestrul I (și contribuie la agravarea complicațiilor toxemiei sarcinii timpurii), iar 34% - în trimestrul II, la 54% - în trimestrul III.

DIAGNOSTIC GERD

Pentru afirmația diagnosticului, de regulă, există suficiente date clinice.

ISTORIC

Cele mai multe femei gravide au o istorie de afecțiuni gastro-intestinale, deși în unele cazuri boala de reflux gastroesofagian poate apărea pentru prima dată în timpul sarcinii.

CERCETAREA FIZICĂ

Cercetarea fizică are o importanță redusă în diagnosticul bolilor esofagului.

CERCETAREA LABORATORULUI

· Sânge complet.
· Analiza urinei.

CERCETARE DE INSTRUIRE

• Testul pozitiv "alcalin" (reducerea rapidă a arsurilor la stomac în timpul consumului de antiacide) servește
indiciul indirect al esofagitei de reflux.

· Testul Omeprazol este utilizat pentru diagnosticarea manifestărilor extraesofagiene. Acest test se bazează pe reducerea sau ameliorarea simptomelor extra-esofagiene, dacă sunt asociate cu boala de reflux gastroesofagian, cu numirea omeprazolului într-o doză de 40 mg. Un rezultat pozitiv al testului este considerat un simptom important al bolii de reflux gastroesofagian.

· Pentru a clarifica cauzele arsurilor la stomac pentru indicații la femeile gravide, se efectuează esofagogastroduodenoscopia și măsurarea pH-ului, manometria și bilimetria.

· Pentru evaluarea optimă a leziunilor esofagiene la esofagita de reflux, endoscopia este indicată.
- În esofagita catarală (superficială), se observă o mucoză difuză difuză a esofagului, cu zone de hiperemie difuză, uneori acoperită cu mucus vâscos. Adesea membrana mucoasă este ușor vulnerabilă, există hemoragii submucoase.
- În esofagita peptică, modificările sunt localizate în secțiunea distală, adesea la 3-5 cm deasupra cardiei.

Membrana mucoasă este edemată, ușor de vulnerabilă, este marcată de eroziuni de diferite forme și mărimi și uneori de ulcere (esofagită erozivă), înconjurată de o margine subțire a mucoasei hiperemice saturate. Deseori găsiți refluxul conținutului gastric în esofag. Cu toate acestea, trebuie reamintit faptul că rezultatele negative ale esofagoscopiei nu elimină complet diagnosticul de esofagită, pe baza imaginii clinice.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnostic diferențial cu cele mai frecvente cauze ale arsurilor la stomac: dispepsie funcțională, ulcer gastric și ulcer duodenal.

Simptomele esofagita de reflux in timpul sarcinii, deoarece este imposibil de distins de manifestările clinice ale unei hernie hiatala (pirozis si regurgitare, trunchi mai rău și poziția orizontală a pacientului). Majoritatea pacienților se plâng de o senzație de arsură în gât și de un gust neplăcut în gură. Periodic, durerea în stern, cauzată de esofagism. Deseori, există semne de disfagie, care uneori sunt percepute ca o forfecare isterică în gât (90% din astfel de "bulgări în gât" sunt întrerupte atunci când se iau medicamente antisecretorii).

Reacția gastroesofagiană patologică se găsește la 80% dintre pacienții cu astm bronșic, iar la 25% dintre aceștia un efect bun asupra cursului său poate fi obținut prin utilizarea medicamentelor antisecretorii.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚII SPECIALIȘTI

Este prezentată consultarea unui terapeut și a unui gastroenterolog.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

Sarcina 25 de săptămâni. Boala de reflux gastroesofagian.

TRATAMENTUL GERDULUI ÎN TIMPUL PREGNANȚEI

OBIECTIVE DE TRATAMENT

· Consolidarea maximă a factorilor de protecție împotriva refluxului gastroesofagian și slăbirea factorului agresiv acid-peptic. · Eliminarea diskineziei concomitente.

TRATAMENTUL MEDIU

Următoarele sunt linii directoare pentru modificările stilului de viață și a celor nutriționale care ar trebui urmate.

· Evitarea dispozițiilor care contribuie la arsurile la stomac: în absența contraindicațiilor, se recomandă să dormiți cu capul ridicat al patului.

· Prevenirea constipației este necesară, deoarece orice tensiune determină o creștere a presiunii intra-abdominale, refluxul conținutului acid gastric în esofag și apariția arsurilor la stomac.

· Se recomandă să urmați o dietă strictă, să mâncați fracționată, în porții mici, fără a fi suprasolicitat. Excludeți din dieta grăsimi, alimente prăjite, ciocolată, deoarece aceste produse contribuie la relaxarea suplimentară a sfincterului esofagian. Nu folosiți ardei negri și roșii și alte condimente calde la gătit. Bea ceai și cafea decafeinizat. Nu puteți lua băuturi carbogazoase, deoarece acestea pot crește arsurile la stomac.

· Trebuie să purtați haine libere care nu apasă pe stomac.

· În primele 2 ore de la masă se produce acid clorhidric în stomac, care este necesar pentru digestia alimentelor. În acest moment este cea mai mare probabilitate de arsuri la stomac. Din acest motiv, nu vă recomandați să mergeți la culcare imediat după masă. O plimbare după o masă contribuie la transferul accelerat al alimentelor de la stomac la intestine, precum și la prevenirea constipației.

TRATAMENTUL MEDICAL AL ​​GERD

In tratamentul esofagitei de reflux in timpul sarcinii pot fi atribuite antiacide non-îmbibată, astringents si invaluitoare medicamente pe bază de plante (+ algeldrat hidroxid de magneziu, fosfat de aluminiu, bulioane arin tulpini, flori de mușețel, amidon), prokinetics, H2-blocante ale receptorilor histaminici.

Se observă un rezultat bun atunci când se utilizează agenți de legare în combinație cu antiacide. Pentru a ușura dischinezia concomitentă și pentru a normaliza tonul GI, pe cale orală, metoclopramida este prescrisă oral la o doză de 10 mg de 2-3 ori pe zi timp de 10-14 zile. Când se utilizează antiacide care conțin magneziu, este posibil un efect de laxativ. Când este prescris bicarbonatul de sodiu, apar erupții cutanate și fenomenul "recul", prin urmare utilizarea acestuia este contraindicată.

Este necesar să se evite utilizarea prelungită în doze mari de antiacide care conțin aluminiu.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

PREVENIREA ȘI PROGNOZAREA COMPLICAȚIILOR DE GESTIUNE

Prevenirea vizează diagnosticarea și tratamentul precoce a bolilor majore ale esofagului. Natura alimentelor este de o importanță deosebită: ar trebui să evitați consumul de alimente grosiere, mestecate, prea calde sau reci. De asemenea, trebuie să renunțe la obiceiuri proaste (alcool, fumat).

CARACTERISTICILE COMPLICAȚIILOR TRATAMENTULUI DE GESTARE

Tratamentul complicațiilor de gestație pe trimestre

Tratamentul femeilor gravide cu vărsături ușoare poate fi efectuat pe bază de ambulatoriu. Cu vărsături de severitate moderată și tratament sever se efectuează în spital. Important pentru normalizarea funcției sistemului nervos central are un regim de protecție a tratamentului bine organizat și eliminarea emoțiilor negative. De mare importanță în tratamentul nutriției raționale a femeilor însărcinate. Alimentele trebuie să fie diverse, ușor digerabile, să conțină o cantitate mare de vitamine; Ar trebui să fie luată la rece, în porții mici la fiecare 2-3 ore într-o poziție întinsă. Apa alcalină minerală necarbonată, prezentată în volume mici, de 5-6 ori pe zi.

Când este internat în spital, pacientul trebuie plasat într-o cameră separată. Având în vedere durata scurtă a sarcinii, pentru a exclude efectul negativ al ovulelor asupra medicamentelor, se recomandă începerea tratamentului cu agenți non-farmacologici. Pentru a normaliza starea funcțională a sistemului nervos central și a elimina disfuncția autonomă, este posibilă utilizarea electroanalgeziei centrale, acupuncturii, psihoterapiei și hipnoterapiei. Utilizarea numai a acestor metode non-medicament poate fi suficienta pentru tratamentul varstei usoare a femeilor gravide. Terapia cuprinzătoare este continuată până la întreruperea persistentă a vărsăturilor, normalizarea stării generale, creșterea treptată a greutății corporale. Tratamentul vărsăturilor femeilor gravide de grade ușoare și moderate este aproape întotdeauna eficient. Absența în termen de trei zile de la efectul tratamentului cu vărsături excesive este o indicație pentru avort.

Tratamentul se efectuează strict sub supravegherea unui medic.

Tratamentul complicațiilor la naștere și în perioada postpartum

Tratamentul la naștere și perioada postpartum se efectuează conform indicațiilor obstetrice.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚII SPECIALIȘTI

Este prezentată consultarea unui terapeut și a unui gastroenterolog.

INDICAȚII PENTRU HOSPITALIZARE

Spitalizarea se efectuează prin indicații obstetricale.

EVALUAREA EFICIENȚEI TRATAMENTULUI

Criteriul pentru eficacitatea terapiei este considerat dispariția simptomelor bolii.

SELECȚIA METODELOR TERMICE ȘI DE DECOMPOSIERE

Nașterea apare la timp prin canalul de naștere.

INFORMAȚII PACIENTE

Pirozisul nu este cel mai plăcut sentiment în timpul sarcinii, dar nu are niciun efect negativ asupra sănătății și asupra dezvoltării copilului dumneavoastră și, în majoritatea cazurilor, trece imediat după naștere.

Arsurile la stomac și boala de reflux gastroesofagian la femeile gravide: relevanța utilizării alginatelor

Au fost studiate motivele dezvoltării arsurilor la stomac și a refluxului gastroesofagian la femeile gravide, s-au descris abordări ale terapiei complexe, combinând recomandările de modificare a dietei și stilului de viață, precum și medicamentele. Perspectivitatea este arătată.

S-a observat că descrierea descrisă descrisă descrisă a fost descrisă Au fost menționate perspectivele utilizării algenatelor în schema de tratament.

Sarcina este o afecțiune fiziologică normală pentru o femeie, dar cursul său poate fi însoțit de dezvoltarea unui număr de simptome neplăcute, în special, plângeri din tractul gastro-intestinal (GIT). Astfel de plângeri includ greață, în principal dimineața, și vărsături în primul trimestru de sarcină. Semnele de dispepsie gastrică și intestinală, colestază, exacerbarea colecistitei cronice, scaunul afectat prin constipație, precum și întreruperea microflorei tubului digestiv pot să apară la femeile gravide [1]. Majoritatea autorilor identifică un "pirozis al femeilor însărcinate" ca un simptom separat care apare pe fondul sarcinii și provocat de aceasta [2]. Urgența problemei arsurilor la stomac la femeile gravide se datorează prevalenței sale ridicate, legăturii cu dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian (GERD) și cu scăderea calității vieții.

Conform rezultatelor multor lucrări științifice, 30-50%, aproximativ 80% din femeile însărcinate sunt preocupate de sarcină cu arsuri la stomac [1, 3]. În lucrarea la scară largă a lui Naumann C. R. și colab. la observația a 2731 de femei gravide, sa constatat că 95% dintre aceștia suferă de arsuri la stomac și / sau greață și vărsături [4]. De regulă, arsurile la stomac rar îngrijorează femeile în primul trimestru (9,5%), apare mai frecvent în al doilea trimestru (43,1%) și este cel mai adesea observat în trimestrul III (54,1%), nu este pronunțat și are un caracter tranzitoriu [ 5]. Potrivit lui Burkova S. G., în cadrul unui studiu efectuat pe 55 de femei gravide, sa constatat că 65,4% dintre aceștia au avut arsuri la stomac, iar prevalența în primul trimestru a fost de 7,2%, în al doilea - 18,2%, iar în al treilea - 40% [2].

O astfel de prevalență ridicată a arsurilor la stomac la femeile gravide duce la faptul că mulți ginecologi consideră că aceasta este o manifestare normală a sarcinii și nu acordă o mare importanță pentru aceasta, în timp ce apariția arsurilor la stomac poate fi un semn al GERD, care necesită prescripție de medicamente, examinare și observație.

Este important să se observe că femeile gravide care suferă de arsuri la stomac sunt forțate să utilizeze farmacoterapia mai des decât femeile gravide cu plângeri de greață și vărsături (47% vs. 11%, respectiv) [4].

Dacă vorbim despre perioada postpartum, trebuie remarcat că nu toate femeile au simptome dispar fără urmă. Astfel, sa constatat că 19,7% dintre femeile care suferă de arsuri la stomac în timpul sarcinii au raportat, de asemenea, arsuri la stomac postpartum [4].

Potrivit unor autori, factorii predispuși la dezvoltarea arsurilor la stomac la femeile gravide includ prezența arsurilor la stomac înaintea sarcinii, sarcini multiple, un indice de masă corporală mare înainte de sarcină și o creștere semnificativă a greutății în timpul sarcinii [4]. Femeile care preferă alimentele din carne suferă de arsuri la stomac în timpul sarcinii mai des decât vegetarienii [5].

Cauzele plângerilor de pirozis la femeile gravide pot fi împărțite în două categorii: fizice (mecanice) și hormonale.

Principalul mecanism hormonal pentru dezvoltarea arsurilor la stomac la femeile gravide este scăderea tonului sfincterului esofagian inferior ca urmare a acțiunii progesteronului [6]. În aproape toate femeile, tonul sfincterului esofagian inferior scade până la a 36-a săptămână de sarcină și este restaurat după naștere [6]. Sub influența hormonilor gestaționali, tonul mușchilor netezi ai intestinului este redus și există o încălcare a sensibilității chemoreceptorilor intestinali la serotonină și histamină. Acești factori duc la o scădere a peristalticii intestinale și, ulterior, potențează dezvoltarea nu numai a constipației și a microflorei intestinale afectate, ci și a evacuării insuficiente a conținutului acid din stomac și a refluxului acid.

Cauzele fizice includ: o creștere a mărimii uterului, care duce la o încălcare a interpoziției organelor interne și la o creștere a presiunii și a presiunii intra-abdominale în stomac. Mai mult decât atât, în încălcarea abdominale locații cavitatea stomacului deplasează diafragma, funcția alterată a sfincterului esofagian inferior și crește riscul herniei hiatale gastric. Peristalitatea intestinului gros, de asemenea, scade, iar îndepărtarea conținutului acid din stomac este întârziată [6].

Pirozis la gravide și la GERD la femeile gravide

Pirozis poate începe mai întâi să perturbe o femeie în timpul sarcinii creștere ca sarcina și dispar după naștere, dar în unele cazuri, arsuri la stomac este privit ca un simptom al GERD, perturbând pacientul anterior [1]. Dezvoltarea arsurilor la stomac la femeile gravide și GERD este un mecanism principal - slăbirea tonului sfincterului esofagian inferior. Acest lucru impune necesitatea, în unele cazuri, de a nu vorbi despre arsuri la stomac, dar despre GERD la femeile însărcinate.

Conform definiției, GERD este o boală cronică recurentă cauzată de ingestia conținutului gastric și / sau intestinal în esofag, indiferent dacă se dezvoltă sau nu inflamația mucoasei. De aceea, în managementul femeilor însărcinate este necesar să se țină seama de faptul că la pacienții cu GERD care precedă debutul sarcinii, există o mare probabilitate de agravare a evoluției bolii în timpul sarcinii. În același timp, apariția arsurilor la stomac în timpul sarcinii poate fi considerată un factor de risc pentru dezvoltarea GERD după naștere. Astfel, un studiu al oamenilor de știință turci a constatat că, dacă arsurile la stomac apar cel puțin în timpul unei sarcini, riscul dezvoltării ulterioare a GERD a fost de 17,7%, iar în timpul a două sarcini a fost de 36,1%. Cu toate acestea, riscul de GERD nu depinde de vârstă și de prezența obezității [7].

În diagnosticul GERD este importantă o istorie amănunțită. Manifestările tipice ale GERD: plângeri cu privire la arsuri la stomac, amplificate după o masă, la primirea produselor care slabesc tonusul sfincterului esofagian inferior (grăsimi animale, alcool, cafea, ciocolată, citrice), în poziția culcat pe spate, cu pante și prezența oricăror echivalente arsuri la stomac care apar în timpul aceleași condiții permit diagnosticarea GERD fără examinare endoscopică. Din punct de vedere clinic, pacienții cu GERD, în plus față de arsurile la stomac, pot prezenta simptome atipice ale bolii sau echivalente ale arsurilor la stomac. Astfel, cercetătorii spanioli au descoperit că durerea toracică non-cardiacă a îngrijorat 9,1%, disfagia - 12,6%, coma în gât - 33,1%, tusea - 26,6%, râsul - 66, 2% și sughiț - 19,0% dintre femei [8].

Trebuie remarcat faptul că la femeile gravide, complicațiile severe ale GERD sunt destul de rare, ca urmare a faptului că fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) nu este necesară pentru toate femeile însărcinate cu arsuri la stomac [3]. In grupul de pacienti care au nevoie pentru a efectua FEGDS, includ femeile cu plangeri grave (arsuri la stomac, deranjante de mai multe ori pe zi pentru ameliorarea slab de antiacide), precedate de (gradul III-IV în clasificarea Los Angeles) severă GERD, cu indicarea istoric de complicații ale GERD (ulcere esofagiene, sângerare esofagiană, esofag Barrett).

Dacă este necesar, examenul endoscopic poate și ar trebui să fie efectuat la femeile gravide (dacă este indicat) în orice moment. Această metodă, atunci când este efectuată corect și cu atenție, este sigură pentru mamă și pentru făt. Contraindicații pentru implementarea FEGDS poate fi: deformarea coloanei cervicale-toracice, pronunțată curbura a coloanei vertebrale (cifoze, scolioze, lordoză), îngustarea esofagului, rigiditatea gâtului, o gușă mare, voma excesiva in timpul sarcinii, nefropatia, sarcina, eclampsia sau pre-eclampsie, placenta previa [2 ]. În timpul examinării endoscopice este necesară pentru a determina versiunea de GERD privind clasificarea clinică și endoscopică: boala de reflux endoscopic negativ, sau non-erozive (inclusiv esofagita catarală) sau endoscopic pozitiv, sau boala de reflux erozive: gradul de AD de clasificare din Los Angeles (inclusiv complicatii), T. Tactica tratamentului depinde de cursul GERD.

Monitorizarea pH-ului zilnic intra-esofagian și manometria esofagului la femeile gravide sunt rareori utilizate. Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului este numită numai din motive de sănătate, datorită riscului ridicat pentru făt.

Tratamentul femeilor cu arsuri la stomac la femeile gravide și GERD trebuie să fie cuprinzător și să combine recomandările dietetice, modificarea stilului de viață și medicația.

Recomandările privind modificările privind dieta și stilul de viață sunt următoarele:

1) mese împărțite;
2) utilizarea produselor cu reacție alcalină (lapte, smantana, brânză de vaci, omlete de aburi, carne fiartă);
3) evitați consumul abundent de alimente și nu mâncați noaptea; după ce ați mâncat evitați îndoirea înainte și nu mergeți la culcare; să limiteze consumul de alimente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior și îl irită (grăsimi animale, alcool, cafea, ciocolată, citrice, pâine de secară, băuturi carbogazoase);
4) nu purtați haine strânse și o centură strânsă;
5) oprirea fumatului, deoarece nicotina slăbește tonul sfincterului inferior esofagian;
6) pentru a preveni apariția constipației persistente, pentru a evita o creștere suplimentară a presiunii intra-abdominale;
7) să limiteze, dacă este posibil, medicamentele care cauzează reflux (anticholinergice, sedative, tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, beta-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați);
8) somnul cu capul ridicat al patului;
9) evita coturile lungi;
10) pentru a evita efectuarea exercițiilor de gimnastică asociate tensiunii muschilor abdominali.

Caracteristicile farmacoterapiei GERD la femeile gravide constau în faptul că majoritatea medicamentelor antisecretori prezentate în această patologie penetrează bariera hemato-placentară și pot fi potențial periculoase pentru făt. Un criteriu important pentru posibilitatea utilizării drogurilor în timpul sarcinii este recomandările Administrației pentru Alimentație și Medicamente (FDA), una dintre cele mai importante organizații de cercetare în domeniul siguranței medicamentelor (Tabelul 1).

Tabelul de mai jos arată că nu există preparate absolut sigure pentru utilizarea în timpul sarcinii printre medicamentele de mai sus. Trebuie menționat faptul că utilizarea medicamentelor de clasă B, în special prokinetice, trebuie efectuată în conformitate cu indicații stricte și sub control constant, inclusiv din cauza riscului de efecte secundare. Astfel, folosirea blocantelor H2 este însoțită de dezvoltarea "sindromului de retragere", iar cu utilizarea IPP, sindromul de creștere bacteriană excesivă se poate dezvolta ca urmare a scăderii drastice a capacității bactericide a sucului gastric; creșterea inversă a secreției de acid clorhidric din cauza creșterii concentrației sanguine a hormonului gastrin pe principiul feedback-ului; încălcarea absorbției de calciu [10, 11]. Utilizarea medicamentelor antiacide dă un efect rapid, dar pe termen scurt și poate fi, de asemenea, însoțită de dezvoltarea unui număr de efecte negative. Astfel, în 1977, W. Kaehny și colab. a constatat o creștere a nivelului de aluminiu în plasmă și urină după ingerarea antiacidelor care conțin aluminiu la persoanele cu funcție renală normală, în timp ce anterior sa crezut că nu a fost absorbit prin ingestie [12]. Potrivit lui Berthon G., 2002, interacțiunea dintre hidroxidul de aluminiu, care face parte din antiacide, cu acid în stomac poate absorbi între 17% și 30% din clorura de aluminiu rezultată [13].

Astfel, căutarea de medicamente noi pentru tratarea GERD la femeile gravide rămâne relevantă. Perspective considerabile în acest sens pot fi bazate pe introducerea alginatelor în regimuri de tratament - grupuri de medicamente bazate pe acidul alginic derivat din alge marine maro, în special din Laminaria hyperborea. acid alginic (din alga Latină -. Marea iarbă, kelp) - un polizaharid ale cărui molecule sunt construite din reziduuri de beta-D-manuronic și acid alfa-L-guluronic acizi sunt sub formă de piranoză și conectate într-un lanț liniar 1-> 4-glicozidic conexiuni [14]. Blocurile construite din acidul polymannuronic dau vâscozitate soluțiilor alginate, blocurile de acid guluronic sunt responsabile de rezistența gelului și de legarea specifică a ionilor metalului divalent.

Siguranța alginaților a fost evaluată de Comitetul mixt de experți pentru aditivi alimentari (JECFA), Organizația pentru Alimentație și Agricultură (FAO) / Organizația Mondială a Sănătății (engl. Organizația Mondială a Sănătății, WHO)), care a stabilit un aport zilnic acceptabil ca "nelimitat" pentru acidul alginic și sărurile sale și a fost confirmat în numeroase studii [14]. Numeroase studii toxicologice efectuate în lume în 40-70 de ani ale secolului al XX-lea, au confirmat siguranța utilizării alginatelor, în special a alginatului de sodiu.

Reprezentanții celebri ai alginatelor sunt Gaviscon și Gaviscon Forte, care diferă în conținutul cantitativ al componentelor individuale. Principalul mecanism antireflux al acțiunii lor este formarea unei bariere mecanice de plută (alginat de sodiu), care împiedică aruncarea conținutului gastric în esofag. În același timp, mecanismul de producere a acidului clorhidric în stomac și, în consecință, procesul digestiv, nu este deranjat. O parte din Bicarbonatul de potasiu Gaviscon Forte, fiind o sursă de CO₂, dă plutei "flotabilitate", în timp ce carbonatul de calciu se leagă reciproc cu molecule lungi de alginat pentru a întări bariera de protecție formată. În plus față de efectul antireflux, alginații au un număr de efecte benefice care asigură eficiența lor în tratamentul GERD: prokinetic, enveloping, laxativ ușor, efect citoprotector, hemostatic.

Într-o formă generalizată, locul și proprietățile alginatelor pe exemplul medicamentului Gaviscon, printre alte mijloace utilizate pentru tratamentul bolilor legate de acid ale organelor digestive, inclusiv GERD, sunt prezentate în Tabelul. 2.

Eficacitatea Gaviscon forte este confirmată în mai multe studii, inclusiv în cele cu participarea femeilor însărcinate. Astfel, într-un studiu deschis, multicentric pentru 150 de femei gravide cu arsuri la stomac pentru o perioadă de 38 de săptămâni sau mai puțin, numirea lui Gaviscon Forte timp de 4 săptămâni duce la ameliorarea simptomelor la 90% dintre femei [15]. În activitatea altor oameni de știință, sa demonstrat că numirea lui Gaviscon Forte la 50 de femei gravide timp de o lună a contribuit la o scădere semnificativă a frecvenței, duratei și intensității reclamațiilor la 98%. Drogul a fost tolerat remarcabil de către femei [16].

Conform datelor noastre de cercetare, utilizarea suspensiei Gaviscon Forte într-o doză standard: 10 ml după mese de 3 ori pe zi și 10 ml pe noapte timp de 14 zile îmbunătățește monitorizarea zilnică a pH-ului și reduce în mod semnificativ procentul de timp cu un pH intragastric mai mic de 2 pe noapte la majoritatea pacienților cu GERD (Tabelul 3) [17].

În timpul tratamentului, a fost observată scăderea aproape totală a durerii epigastrice, care a apărut la un număr de pacienți, și dispariția simptomelor clinice ale GERD în decurs de 2-3 zile. Majoritatea pacienților au remarcat proprietățile organoleptice bune ale Gaviscon Forte. În timpul tratamentului, reacțiile adverse ale medicamentului și reacțiile alergice nu au fost înregistrate, ceea ce demonstrează încă o dată siguranța sa ridicată.

Prin urmare, va fi rațional și justificabil să se înceapă tratamentul cu GERD la femeile gravide cu utilizarea alginatelor. Algoritmul de tratament pentru femeile gravide cu arsuri la stomac și GERD este prezentat în figura [6, modificată].

Discutând acest algoritm, trebuie menționat faptul că utilizarea antacidelor care conțin săruri de magneziu și aluminiu în timpul sarcinii ar trebui totuși să fie limitată, datorită probabilității existente de absorbție a acestora și riscului de efecte negative asupra fătului. Din medicamente antisecretori H₂-Blocantele de histamină au un efect mai puțin pronunțat de supresie acidă decât inhibitorii pompei de protoni, în plus, ei sunt caracterizați printr-un fenomen ricochet, adică sindromul de abstinență. Prin urmare, numirea lui N₂-Blocanții de histamină trebuie administrați numai atunci când este imposibil să se utilizeze inhibitori ai pompei de protoni, de exemplu, datorită intoleranței lor.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că, datorită profilului ridicat al eficacității și eficacității, alginații, în special Gaviscon Forte, sunt indicați pentru utilizare ca monoterapie, în special pentru boala de reflux non-erozivă, ceea ce este extrem de important pentru femeile gravide cu o gamă limitată de medicamente. În același timp, Gaviscon Forte poate fi utilizat cu varianta erozivă a cursului GERD, combinată cu utilizarea altor agenți antisecretori.

literatură

1. Elokhina TB, Tyutyunnik V. L. Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii // Gastroenterologie experimentală și clinică. 2009. № 3. P. 93-97.
2. Burkov S. G. gravidă gravidă // Ginecologie. Supliment la jurnalul Consilium medicum. 2004. V. 6, nr. 2 [resursă electronică]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml (data circulației este 12.11.2012).
3. Richter J. E. Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii // Clinici de gastroenterologie în America de Nord.//2003. Voi. 32 (1). P. 235-261.
4. Naumann, C. R., Zeling, C., Napolitano, P., G., Ko, C., W. Nausea, vărsături și arsuri la stomac în timpul sarcinii: o publicație de medicină maternă-fetală și neonatală. 2012. Vol. 25 (8). P. 1488-1493.
5. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M.S., Jayanthi V. Prevalența și factorii de risc pentru refluxul gastroesofagian în timpul sarcinii // Journal of Indian Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). P. 144-147.
6. Richter J. E. Pirozis, greață, vărsături în timpul sarcinii. Sarcina în tulburările gastro-intestinale. Colegiul American de Gastroenterologie. C. 18-25. [resursă electronică]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html (data recursului 13.11.2012).
7. Bor S., Kitapcioglu G. Dettmar P., Baxter T. Asociația arsurilor la stomac în timpul bolii de reflux gastroesofagian // Gastroenterologie și hepatologie clinică. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035-1039.
8. Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M. A. și colab. Simptome atipice ale refluxului gastro-esofagian în timpul sarcinii // Revista Espanola de Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). P. 129-132.
9. Categoria de sarcină [resursă electronică]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category (data recursului 16.11.2012).
10. Laheij, R., Stukenboom, M., Nassing, R. și colab. Riscul pneumaniei dobândite în comunitate și utilizarea medicamentelor care inhibă acidul gastric // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1955-1960.
11. Yang, Y., Lewis, J., Epstein, S., Metz, D. Proba de proton pe termen lung, JAMA. 2006. Vol.296. P. 2947-2953.
12. Berthon G. Specii de aluminiu în biodisponibilitatea, metabolismul și toxicitatea aluminiului // Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. P. 319-341.
13. Kaehny, W., Hegg A., Alfrey A. Antacide conținând aluminiu. N Engl J Med. 1977. Vol. 296, p. 1389-1390.
14. Vasiliev Yu V. Gaviscon ca derivat al alginatelor în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian // Jurnalul Medical din Rusia. 2012. № 15 [resursă electronică]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (data recursului 16.11.2012).
15. Lane, S., W., Regnell, P., Sykes, J., Little S. O etichetă deschisă pentru tratamentul arsurilor la stomac în timpul sarcinii // Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175-179.
16. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Pirozis și regurgitare în timpul sarcinii. Eficacitatea și inocuitatea tratamentului cu suspensie de Gaviscon // Revue Francaise de Gynecologie și Obstetrique. 1988. Vol. 83 (7-9). P. 569-572.
17. Uspensky Yu, P., Pakhomova I. G., Tkachenko E. I. Prima experiență a Rusiei de a utiliza Geviskon în tratamentul bolilor de reflux gastroesofagian // Jurnalul Medical din Rusia. 2007. V. 15, No. 22. P. 1-4.

Yu P. Uspenski, profesor universitar
N. V. Baryshnikova, candidat la Științe Medicale, conferențiar universitar

SBEE HPE SPbGMU le. I.P.Pavlova, Sankt Petersburg

Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii

Despre articol

Autori: Elokhina TB Tyutyunnik V.L. (FGBU "NMITS AGP le sunt VI Kulakov" Ministerul Sănătății din Rusia, Moscova)

Pentru citare: Elokhina TB, Tyutyunnik V.L. Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii // BC. Mama și copilul. 2008. №19. P. 1243

În prezent, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este una dintre cele mai frecvente boli ale tractului gastro-intestinal (GIT). Această boală se manifestă prin diverse simptome și nu există o definiție universală a acestei afecțiuni. GERD ar putea fi definit ca un sindrom sau o afecțiune clinică, exprimată în afectarea mucoasei esofagiene a esofagului. Cu toate acestea, această definiție este suficientă numai în cazul GERD, însoțită de dezvoltarea esofagitei de reflux. Măsurarea nivelului de aciditate poate ajuta la fixarea refluxului patologic al acidului, dar sensibilitatea mucoasei esofagiene la efectele sale variază la om. Prin urmare, pentru a determina boala, este important ca pacienții să aibă o combinație de anumite simptome [1,3,6,11]. Cel mai adesea, pacienții cu GERD se plâng de arsuri la stomac, răuri acide și disfagie (dificultate la înghițire).

Pirozisul este o senzație de disconfort sau arsură în piept, care se extinde în sus de regiunea epigastrică, uneori radiind la nivelul gâtului. În rândul adulților din Europa și Statele Unite, arsurile la stomac - simptomul principal al GERD - apar în 20-40% [12]. Arsurile la stomac apar periodic, cel mai adesea o ora dupa mancati, in timpul efortului fizic, atunci cand indoiti corpul sau intr-o pozitie orizontala. Uneori, pentru a opri arsurile în stomac, este suficient să beți apă. În unele cazuri, ajută la administrarea de antiacide. Atacurile de arsuri la stomac pot fi repetate destul de des și pot perturba stilul normal de viață. Arsurile la stomac, care apar mai mult de trei ori pe saptamana, afecteaza semnificativ calitatea vietii. Există o relație clară între frecvența arsurilor la stomac, durata clearance-ului esofagian și prezența sau absența afectării mucoasei esofagiene. Cu toate acestea, unii pacienți cu esofagită severă pot să nu aibă plângeri asupra arsurilor la stomac [2,5,9,10].
Încercarea de a da o definiție clară a termenului "boală de reflux gastroesofagian" prezintă dificultăți semnificative datorită faptului că: în cazul persoanelor practic sănătoase, în esofag se introduc conținuturi gastrice; un efect suficient de prelungit al conținutului acid al stomacului asupra esofagului distal nu poate fi însoțit de simptome clinice și de semne morfologice de esofagită; adesea cu simptome severe ale GERD, nu există modificări inflamatorii în esofag.
Simptomele GERD au fost cunoscute încă din timpul lui Avicenna (980-1037). Pentru mult timp, acest complex de simptome a avut o definiție endoscopică sub forma termenului de "reflux - esofagită", care nu a sugerat independența nosologică. Termenul "boală de reflux gastroesofagian" a fost propus inițial de Rossetti în 1966. Cu toate acestea, în mod oficial ca o unitate nosologică independentă de GERD a fost recunoscută abia în octombrie 1997, un Congres interdisciplinar de Gastroenterologie si Endoscopie in Genval (Belgia), și în 1999, în conformitate cu definiția corespunzătoare a fost inclusă într-una din rubricile din Clasificarea Internațională a Bolilor revizuire 10, prin care GERD aparține categoriei K21 și este împărțită în GERD cu esofagită (K21.0) și fără esofagită (K21.1). Trebuie remarcat faptul că gradul de esofagită de reflux este de o importanță fundamentală pentru clasificarea GERD.
De asemenea, sa propus izolarea GERD endoscopic pozitiv și endoscopic negativ. Ultima definiție se aplică cazurilor în care un pacient cu manifestări ale bolii care îndeplinește criteriile clinice pentru GERD nu are nici o deteriorare a mucoasei esofagiene. Astfel, GERD nu este sinonim cu esofagita de reflux. Acesta este un concept larg, care include ambele forme cu mucoasa leziuni esofagiene, și cazuri (70%) cu simptome tipice de GERD, pentru care la endoscopie modificări vizibile mucoasei esofagiene sunt absente.
GERD este o boală multifactorială. Se obișnuiește să se identifice o serie de factori care predispun la dezvoltarea sa: stresul; Lucru legat de poziția înclinată a trunchiului, obezitatea, sarcina, fumatul, hernie hiatală, unele medicamente (antagoniști de calciu, anticolinergice, b-blocante, etc.), factori nutritivi (grasimi, ciocolata, cafea, suc de fructe, alcool, picant alimente, etc.).
Cauza directă a esofagitei de reflux este contactul prelungit al conținutului gastric (acid clorhidric, pepsină) sau duodenal (acizi biliari, lizolecitină) cu membrana mucoasă a esofagului.
Următoarele cauze care conduc la dezvoltarea GERD se disting: insuficiența mecanismului obturator al cardiei stomacului; refluxul conținutului gastric și duodenal în esofag; scăderea clearance-ului esofagian; scăderea rezistenței membranei mucoase a esofagului.
Astfel, cei mai mulți medici si GERD termen cercetatorii reprezinta o boala cronica recidivanta cauzata de retrograd spontan, care se repetă în mod regulat introducerea conținutului esofag, gastric și / sau duodenal, având ca rezultat deteriorarea esofagului distal și / sau apariția simptomelor caracteristice (arsuri la stomac, durere retrosternală, disfagie ) [5.8].
Prezența adevărată a GERD este puțin înțeleasă. Aceasta se datorează variabilității mari a manifestărilor clinice: de la arsuri la stomac episodice, la care pacienții rar merg la medic, la semnele luminoase de reflux complicat - esofagită care necesită tratament în spitalizare.
După cum sa observat deja, în rândul adulților din Europa și Statele Unite, arsurile la stomac, un simptom cardinal al GERD, apar în 20-40% din populație, dar numai 2% sunt tratați pentru esofagită de reflux. Acesta din urmă este detectat la 6-12% dintre persoanele supuse examinării endoscopice.
Un loc special este necesar pentru alocarea acestui sindrom în practica obstetrică [2,5,7,9]. Pentru majoritatea femeilor, apare pentru prima dată în perioada de gestație. Pirozisul atât de des îngrijorează femeile gravide că atât pacienții, cât și mulți ginecologi obstetricieni consideră că este o manifestare normală a sarcinii care nu necesită o atenție deosebită. Mulți oameni de știință propun să aloce "pirozis pentru femeile gravide", ca un simptom distinct caracteristic sarcinii, care apare în fundalul ei și cauzat de acesta. Deseori, arsurile la stomac incepe in timpul sarcinii si se incheie la scurt timp dupa nastere. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că adesea arsurile la stomac reprezintă o consecință a exacerbării GERD [3,10,12] existente anterior.
Efectul sarcinii asupra tractului gastro-intestinal redus scăderea motilității intestinale ca urmare a Chemoreceptors intestinale a scazut sensibile la serotonina, histamina, o scădere a tonusul musculaturii netede a intestinului pe fondul hormonilor gestațională. Mai mult, există o creștere a presiunii abdominale si a activitatii colorectal discoordination asupra presiunii uterine în creștere, creșterea potențială proinflamator a țesutului mezenchimal și exacerbarea preexistenta bolilor inflamatorii gastrointestinale (gastrită, pancreatită, colecistită, patologii anorectale, intestinală dysbiosis și colab.), disfuncții intestinale și rectale datorate fluxului sanguin mai lent în portal și inferior vena cava și pletoră de vene hemoroidale [3,10].
Tractul gastrointestinal este implicat în reglarea metabolismului apei și electroliților și a detoxificării, concentrația de magneziu, fier, sodiu și calciu. Prin reducerea aportului de apă, a lipsei de substanțe active osmotic și a fibrei vegetale în regimul alimentar, se modifică parametrii scaunelor și mișcărilor intestinale. În majoritatea cazurilor, hormonii de gestație încalcă echilibrul microbian al biocenozelor tuturor membranelor mucoase ale unei femei însărcinate. În faringe și intestine, există o tendință de creștere excesivă a bacteriilor, dezvoltarea dispepsiei acide și fermentante [1,7,10].
În plus, o creștere a vâscozității bilei duce la o decompensare rapidă a hidrolizei grăsimilor în cazul suprasolicitării hranei și a dezvoltării dispepsiei intestinale. O femeie gravidă schimbă bariera - funcția imunologică a tractului gastrointestinal. Secreția acidului clorhidric scade și secreția de mucină în stomac crește. Echilibrul biocenozelor din cavitatea bucală, intestinul mic și cel gros este perturbat. Permeabilitatea epiteliului intestinului mic și gros crește și, prin urmare, crește riscul de mișcare a toxinelor și agenților patogeni în lichidele corporale. Există o destabilizare a stării imunologice a stomacului și a intestinelor [2,8].
Astfel, dysbioza tractului gastrointestinal la o femeie gravidă perturbe digestia și duce la plângeri persistente și la scaunul afectat. Se dezvoltă tulburări metabolice, este afectată capacitatea imunologică a organismului, care crește frecvența infecțiilor la o femeie însărcinată. Printre alte cauze de tulburări digestive în timpul sarcinii este cel mai semnificativ comorbiditate medicale si farmacoterapie in curs de desfasurare a diferitelor boli, cum ar fi astmul bronșic, patologia urogenital, boli tiroidiene, varice, patologia sarcinii, care necesită repaus la pat și de îngrijire a pielii, precum și, eventual defectuoasă și alimentația neechilibrată, fumatul etc. [4,5,7].
Cele mai importante sindroame clinice în încălcarea tractului gastro-intestinal, în greață și vărsături gravidă în Trimestrul sindrom gastric acid dispepsie, boala de reflux gastro-esofagian, colestaza de sarcina, exacerbarea colecistite cronice, sindromul dispepsie intestinală, sindromul dysbiosis la nivelul mucoaselor (suprainfectie bacteriana în intestinul subțire, disbioză vaginală, disbacterioză a cavității orale și faringe), constipație.
Refluxul gastroesofagian în timpul sarcinii este o problemă serioasă. În timpul întregii sarcini, 30-50% dintre femei suferă de arsuri la stomac și disfagie, iar în unele grupuri de populație frecvența lor se apropie de 80%. În plus, 50% dintre femei suferă de arsuri la stomac în primul trimestru de sarcină, 25% în al doilea trimestru și 10% în trimestrul al treilea. Nu au existat diferențe în frecvența arsurilor la stomac în rândul femeilor primipare și multiparoase [2,5,7-9].
În ultimii ani, s-au înregistrat progrese semnificative în diagnosticul și tratamentul GERD. Utilizarea pe scară largă a medicamentelor noi în practica clinică (blocante ale receptorilor de H2, inhibitori ai pompei de protoni, prokinetice) a crescut semnificativ posibilitatea de a trata chiar și forme severe de GERD [3,6].
Scopul măsurilor terapeutice pentru GERD ar trebui să fie întărirea maximă a factorilor de protecție împotriva refluxului și slăbirea factorului agresiv acid-peptic. Aceste activități ar trebui să înceapă prin respectarea recomandărilor de schimbare a stilului de viață și a dietă [1,3,4,11]. În primul rând, femeile ar trebui să evite acele dispoziții care contribuie la apariția arsurilor la stomac. În absența contraindicațiilor - somnul cu capul ridicat al patului (la un unghi de 15 °). Sejur extrem de indezirabil într-o poziție înclinată, poziția forțată în pat cu capul în jos, efectuarea exercițiilor de gimnastică legate de tensiunea abdominalelor, purtarea curelelor strânse, corsete. Este necesar să se evite constipația, dacă există, deoarece orice tensiune duce la o creștere a presiunii intra-abdominale, la refuzul conținutului acid gastric în esofag și la apariția arsurilor la stomac. După masă, nu trebuie să vă culcați, este mai bine să stați sau chiar să stați, contribuie la o evacuare mai rapidă a conținutului gastric [2,5,9].
Aveți nevoie de mese mai frecvente (5-7 ori pe zi), în porții mici, pentru a evita supraîncălzirea. În produsele alimentare de dorit să se includă produsele care au o reacție alcalină ( „antiacizi alimentare“): lapte, smântână, smântână, brânză de vaci, omlete abur, carne fiartă, pește, carne de pasăre, unt și uleiuri vegetale, pâine albă. Vasele și mâncărurile laterale de legume ar trebui folosite în formă fiartă sau dezordonată. Merele sunt mai bine coapte. Nu este recomandat pentru grase prăjit carne, pasăre, pește afumat, sosuri picante și sosuri, sucuri de fructe acre și băuturi din fructe, legume cu conținut de fibre brute (varză, ridiche, ridiche, ceapa, usturoi), ciuperci, pâine de secară, ciocolată, băuturi spumoase și băuturi alcoolice, ceai fierbinte, cafea neagră [1,10].
În cazul arsurilor arteriale minore, aceste activități pot fi suficiente. În cazurile de arsuri la stomac severe, apariția altor simptome ale GERD, este necesar să se discute cu pacientul toate aspectele pozitive și posibile negative ale terapiei medicamentoase.
În mod tradițional, în gastroenterologie, trei grupuri principale de medicamente sunt utilizate pe scară largă în tratamentul GERD: inhibitori ai pompei de protoni, blocanți ai receptorilor histaminici H2 și antiacide, care asigură un control eficient asupra producției de acid. Primele două grupuri de medicamente afectează diferite părți ale celulei parietale, suprimând producerea de acid clorhidric. Antacidele acționează asupra acidului care a fost deja eliberat în lumenul stomacului, neutralizând-l, adsorbând pepsină și acizii biliari, iar mulți dintre ei au efecte citoprotectoare. Din punct de vedere clinic, acțiunea medicamentelor antiacide se manifestă prin ameliorarea arsurilor la stomac, dispariția tulburărilor dispeptice, cum ar fi durerea și disconfortul.
Din păcate, medicamentele utilizate pentru tratamentul GERD nu au fost testate utilizând studii clinice randomizate controlate la femeile gravide (din motive etice). Majoritatea recomandărilor pentru utilizarea lor se bazează pe descrierea cazurilor de terapie și a studiilor de cohortă efectuate de companiile farmaceutice sau a recomandărilor Administrației Alimentare și Medicamentului (SUA) [8].
secțiuni FDA privind siguranța, toate medicamentele utilizate în timpul sarcinii, cinci categorii: A, B, C, D și X, în funcție de disponibilitatea lor sistemică și resorbția, precum și rapoartele de malformații congenitale la oameni și animale. Astfel blocante, H2-receptori ai histaminei (ranitidina, famotidina) și inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol) sunt alocate categoria B ( „medicamente care sunt acceptate de un număr limitat de femei gravide și femeile de vârstă fertilă, fără nici o dovadă a influenței lor asupra frecvenței anomalii congenitale sau efect dăunător asupra fătului. în același timp, la animale nu au relevat o incidență crescută a daunelor fetale sau rezultatele acestor studii sunt obținute, dar dovezile în funcție de rezultatele obținute cu ca. de droguri neniem nu este găsit „). Prin urmare, singurul grup sigur de medicamente pentru femeile gravide este antiacidele.
Antacidele sunt una dintre cele mai frecvent utilizate grupuri de medicamente la femeile gravide. Acestea sunt luate pentru a trata arsurile la stomac și alte manifestări de reflux aproximativ 30-50% dintre femei în perioada de gestație. Proprietățile diverse ale antiacidelor și o gamă largă de indicații pentru utilizarea lor au dus la crearea unui număr mare de astfel de medicamente. Antiacidele nu sunt omogene în proprietățile și mecanismul de acțiune asupra corpului.
Medicamentele antiacide sunt subdivizate în absorbabile (sistemice, solubile) și nonabsorbabile (nesistemice, insolubile). Bicarbonatul de sodiu este un antiacid de aspirație. Acesta este adesea folosit în viața de zi cu zi pentru a scăpa de arsuri la stomac, dar nu este potrivit pentru o recepție mult timp sistematică. În primul rând, în ciuda capacității de a aresta rapid arsuri la stomac bicarbonat de sodiu, acțiunea sa este scurt, și pentru că interacțiunea cu formele de suc gastric acid carbonic, care are o acțiune sokogonnym pronunțat, este re-alocare a unor noi porțiuni de acid clorhidric și arsuri la stomac reluat în scurt timp din nou. În al doilea rând, sodiul conținut în sifon, absorbit în intestin, poate duce la apariția edemelor, care este extrem de nedorită la femeile gravide.
Antacidele neabsorbabile cu eficacitate ridicată și severitatea scăzută a efectelor secundare includ medicamente care conțin aluminiu și magneziu care pot fi prescrise femeilor însărcinate fără teama de a pune mama și fătul într-un anumit risc. Studiile pe animale au arătat că acestea nu au efecte teratogene, deși 15 până la 30% magneziu și chiar mai puține săruri de aluminiu pot fi absorbite după reacția cu acid clorhidric. Antacidele neabsorbabile realizează acțiunea lor prin două mecanisme principale: neutralizează și adsorbția acidului clorhidric produs de stomac. De asemenea, este important ca tratamentul preparatelor antacidice ale bolilor asociate cu acidul la femeile gravide (GERD, ulcerul peptic) să fie cel mai rentabil. Soldul cost / beneficiu în acest caz este clar pozitiv.
Unii producători nu recomandă utilizarea de medicamente care conțin fosfat de aluminiu la femeile gravide, după cum se arată în instrucțiuni. În plus, este de remarcat faptul că sulfatul de magneziu poate duce la o întârziere a forței de muncă și slăbiciune a activității de muncă, dezvoltarea de crize.
O varietate de antiacide creează anumite dificultăți în alegerea medicamentului antacid optim în practica clinică. Prin urmare, în stadiul actual, au fost dezvoltate următoarele cerințe pentru preparatele antacide (așa-numitul antacid "ideal"): acțiune rapidă și prelungită; capacitatea de a adsorba componente ale bilei, pepsinei, izoleucitinei; tamponare (pH 3,0-5,0); raportul optim dintre ionii de Al și Mg; absența fenomenului de "anulare"; lipsa de formare a gazului; absorbția enterală minimă a ionilor de aluminiu și magneziu; cantitatea mică și frecvența redusă a efectelor secundare; bune proprietăți organoleptice.
Cerințe Complet specificate corespunde unui relativ nou pentru piața farmaceutică din Rusia (în Europa, experiența de peste 25 de ani) alginatsoderzhaschy Gaviscon (și forma sa mai concentrată - Gaviscon Advance), care pe de o parte, nu afectează mecanismele de producere a acidului clorhidric în stomac ( nu își schimbă fiziologia normală) și, pe de altă parte, conform numeroaselor dovezi literare, are timpuri considerabile pentru menținerea pH-ului esofagian> 4, care este esențial condiție pentru obținerea unei remisiuni clinice și endoscopice a esofagitei de reflux. Efectele farmacologice și clinice majore ale Gaviscon Advance asociate cu prezența acidului alginic, care este prezentă în formularea sub formă de alginat de sodiu (1000 mg / 10 ml). Potențialul clinic al alginatelor în gastroenterologie este multilateral. În interacțiunea medicamentului cu acidul clorhidric din sucul gastric se produce gel dens pluta barieră, care protejează mucoasa esofagului de expunere la acid clorhidric și pepsina, având ca rezultat o slăbire semnificativă a dispeptică și durere. În același timp, asigură refluxul conținutului gastric de reflux în esofag. Este în formarea barierei mecanice - plută, care împiedică aruncarea conținutului gastric în esofag, că mecanismul principal al acțiunii medicamentului se află. Proprietățile anti-reflux ale lui Gaviskon Forte pot fi numite într-un fel universal, nu numai prin gradul de importanță și intervalul de timp, ci și prin caracteristicile de calitate. Crearea unei bariere protectoare pe suprafața conținutului gastric, Gaviscon Advance și poate mult timp (peste 4,5 h) pentru a reduce cantitatea ambelor refluxuri gastroesofagian patologice și duodenogastroezofagealnyh, creând astfel condiții fiziologice „repaus“ pentru mucoasa esofagiana. Este important să se sublinieze lipsa efectelor sistemice Gaviscon Advance, al cărui mecanism are o natură fizică (în contrast chiar antiacidele neabsorbabili pot afecta atât nivelurile de alumină în creștere în plasmă și în urină, atunci când primesc medicamente care conțin aluminiu, iar la consistența scaunelor). Gaviscon Forte este prescris într-o doză de 10 ml de 3 ori pe zi (40 de minute după masă) și pe timp de noapte timp de 2-3 săptămâni, apoi, dacă este necesar, atunci când apar simptome GERD.
Astfel, în concluzie, trebuie remarcat faptul că, luând medicamentul de alginat, Gaviscon Forte le permite ginecologilor obstetricieni să facă față unei astfel de complicații frecvente în timpul sarcinii, cum ar fi GERD. Reluarea rapidă, eficientă și sigură a dispepsiei și a simptomelor GERD (arsuri la stomac, eructație acută, disfagie) au un efect pozitiv asupra bunăstării viitoare a mamei și asupra evoluției procesului gestațional.

literatură
1. Burkov S.G. Boli ale sistemului digestiv la femeile gravide. M.: KRON - PRESA, 1990; a. 41-61.
2. Burkov S.G. Boala de reflux gastroesofagian la femeile în timpul sarcinii. Ginecologie. 2001; Т.6, №5: С.12-15.
3. Kalinin A.V. Boala de reflux gastroesofagian: diagnostic, terapie și prevenire. Farmateka. 2003; Nr. 7 (70): P.20-25.
4. Farmacologie clinică. Ed. Kyumerle H.P., Brendel K.M. M.: Medicine, 1987.
5. Ushkalova E.A. Tratamentul refluxului gastroesofagian la femeile gravide. Ginecologie. 2001; Т.3, №3: С.89-90.
6. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. Povara bolii bolii de reflux gastroesofagian: impact asupra muncii. Aliment Pharmacol Ther 2003 15 mai 17: 1309-17.
7. Lacroix I, Damase - Michel C, Lapeyre - Mestre M, Montastruc JL. Prescrierea medicamentelor în timpul sarcinii în Franța. Lancet 2000; 356 (18): 1735-6.
8. Lewis JH, Weingold AB. Problemele legate de FDA pentru Colegiul American de Gastroenterologie. Utilizarea medicamentelor gastrointestinale în timpul sarcinii și alăptării. Am J Gastrienterol 1985; 80 (11): 912-23.
9. Richter JE. Boala de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 235-61.
10. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, și colab. Eficacitatea și siguranța esomeprazolului în comparație cu omeprazolul la pacienții cu GERD cu esofagită erozivă: un studiu controlat, randomizat. Am J Gastroenterol 2001; 96: 656-65.
11. Salvatore S, Vandenplas Y. Boala de reflux gastroesofagian și tulburări de motilitate. Cel mai bun Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 163-79.
12. Stanghellini V. Managementul bolii de reflux gastroesofagian. Drugs Today (Barc) 2003; 39 (suppl. A): 15-20.

Estrogenul sindrom de deficiență care se dezvoltă în timpul perioadei de menopauză naturală, are.