Procesele de acumulare și eliberare a bilei în tractul digestiv au loc în mod regulat în corpul unei persoane sănătoase. Cu încălcări grave ale vezicii biliare, secreția de bilă stagnează, se acumulează în exces sau este suprasaturată cu colesterol. Una dintre cele mai frecvente patologii de organ este dischinezia sau disfuncția.
Disfuncția vezicii biliare este asociată cu contractilitate afectată. Boala ocupă o poziție de lider printre alte încălcări ale sistemului biliar. Adulții și copiii suferă de dischinezie, dar femeile cu o masă corporală scăzută sunt în pericol.
clasificare
Patologia are 2 versiuni:
- hipocinezia de tip hipokinetic - contractilitatea organului este redusă, bila se scurge continuu în duoden;
- tipul de diskinezie de tip hiperkinetic - motilitatea vezicii biliare este accelerată, bila intră în duoden cu întreruperi.
O altă clasificare este asociată cu factorul etiologic sau cu natura apariției bolii. Din această poziție, disfuncția vezicii biliare este împărțită în primar și secundar. Pe baza localizării tulburării, dischinezia biliară și dischinezia sfincterului Oddi sunt izolate direct.
motive
Motivele care conduc la o încălcare a motilității vezicii biliare, asociate adesea cu caracteristici anatomice - talia în cavitatea unui organ și îndoiala provoacă stagnare. Alți factori care provoacă dischinezie includ:
- dezechilibru hormonal la femei în timpul sarcinii, menopauză;
- administrarea contraceptivelor hormonale;
- nutriție necorespunzătoare pe fondul unor diete stricte și frecvente;
- abuz de alimente grase, sarate, afumate, condimentate;
- nerespectarea regimului alimentar, intervale lungi între mese;
- predispoziție genetică;
- excesul de greutate;
- boli ale sistemului nervos;
- invazii helmintice;
- stilul de viață sedentar.
Bolile de fond, a căror prezență crește probabilitatea de disfuncție biliară, sunt gastrită acută și cronică, pancreatită, hepatită, ciroză hepatică, boală de biliară.
Imagine clinică
Un semn tipic care indică disfuncția vezicii biliare este sindromul durerii. Durerea în dischinezie este paroxistică în natură, locul localizării este în partea dreaptă, sub coaste. Atacurile sunt lungi, de la 20 de minute și mai mult. Natura durerii depinde de forma de dismotilitate:
- cu disfuncția tipului hipotonic, durerea nu este exprimată intens, ci durează în natură; disconfortul crește odată cu schimbarea poziției corpului;
- Pentru disfuncția tipului de hipermotor se produce durere acută (colică biliară), care apare la 1-1,5 ore după consumul de alimente; există o iradiere a durerii în umărul stâng sau în pieptul stâng superior.
Alte semne care indică prezența disfuncției biliari de tipul hipotiroidului includ:
- atacuri de greață, adesea completate de vărsături cu incluziuni de secreție biliară;
- gura cu gust amar;
- apetit scăzut;
- umflarea și formarea gazului;
- constipație sau diaree.
Pentru discoeziunea cu cursul hipermotorului caracterizat de alte manifestări:
- transpirație crescută;
- iritabilitate (în tipul de IRR hipertensiv);
- greață persistentă;
- greutate în regiunea epigastrică;
- palpitații ale inimii.
Adesea la pacienții cu diskinezie apare icter datorită stagnării biliare. În același timp, fecalele devin incolore și urina se întunecă, dobândind culoarea berii. Cu un curs lung de diskinezie, probabilitatea de a dezvolta colecistită crește. Aceasta poate indica simptome anxioase sub formă de scaune frecvente, febră și dureri moderate în partea dreaptă sub coaste.
Curs de patologie la copii
De asemenea, disfuncțiile apar la copii, în special la adolescenți. La copii, dischinezia se desfășoară adesea în mod mixt, atunci când motilitatea vezicii biliare este instabilă - perioadele de contractilitate excesivă sunt înlocuite de contracții lente și slabe. Cauzele disfuncției în copilărie sunt asociate cu defectele congenitale ale organului, nervilor, prezența IRR, dar mai des factorul de declanșare este alimentarea necorespunzătoare și abordarea greșită a organizării sale:
- forța de hrănire;
- supraalimentarea, creând o supraîncărcare a sistemului digestiv;
- lipsa de fibre în dieta;
- introducerea precoce a alimentelor pentru adulți, inclusiv introducerea cu întârziere a alimentelor complementare la sugari.
Dischinezia la copii este primară și secundară. Disfuncția primară apare la un copil cu sindrom diencefalic, nevroză, distonie vegetativ-vasculară, sindrom psihosomatic și alte patologii ale SNC. Dischinezia secundară se formează ca o complicație a infecțiilor parazitare și intestinale, a enterocolitei cronice, a colangitei.
Imaginea clinică la un copil cu dischinezie este identică cu simptomele la adulți - durere, dispepsie. În plus, se adaugă anxietate pronunțată și un somn proastă, în special la copiii de vârstă preșcolară. Nou-nascutii cu DZHVP adesea nu cresc in greutate in norma si sufera de hipotrofie datorita apetitului redus si digestiei sarace.
diagnosticare
Examinarea pentru disfuncția suspectă a vezicii biliare este complexă. La etapa inițială, gastroenterologul constată plângerile pacientului, obiceiurile alimentare și stilul de viață, istoricul patologiilor cronice ale tractului gastro-intestinal. În timpul diagnosticării, este importantă diferențierea dischineziei cu alte afecțiuni ale sistemului biliar.
Din studiile de laborator care indică un test de sânge pentru biochimie. Cu ajutorul acestuia, disfuncția glicemie se distinge de bolile similare din cadrul clinicii. Schimbări caracteristice ale sângelui în prezența dischineziei - concentrații crescute de bilirubină, colesterol (ca semn de stagnare a bilei), celule albe din sânge. Cu toate acestea, schimbările în biochimia sângelui apar cu stagnare prelungită și indică disfuncția glicemiei în etapele ulterioare.
Printre metodele de diagnosticare funcțională, conținutul maxim de informații este dat de ultrasunete. În cazul disfuncției de tip hipokinetic, este vizualizată o vezică biliară mărită care sa deplasat în jos. Dischinezia hipercoturică este indicată de un organ cu volum redus, cu pereți tensionați și contracții frecvente. În plus față de ultrasunete, pentru a specifica diagnosticul prescris:
- intubație duodenală;
- colecistografie;
- endoscopie.
tratament
Scopul principal al tratamentului pentru dischinezia tractului biliar este de a restabili motilitatea organelor, de a elimina staza biliară și de a elimina manifestările dispeptice negative. În perioada acută, pacientul are nevoie de odihnă completă, care este asigurată de odihnă la pat. Tratamentul disfuncției biliare este redus la numirea de medicamente și dietă.
Terapia conservatoare este selectată pe baza tipului de tulburare:
- cu o vezică biliară care funcționează hipotonic, sunt prezentate coleretice (Hologon, Allohol);
- în tulburările hipomotorii, sunt prescrise colecineticele (Besalol, Metacin) și enzimele (Mezim, Festal).
Pentru ameliorarea simptomelor de dispepsie sub formă de greață, balonare și flatulență, se prescriu prokinetice (Motilium, Domperidone). Atacurile durerii ajută la ameliorarea antispasticelor (Papaverin, Baralgin). Adesea, gastroenterologii preferă medicamente pe bază de plante sau prescriu remedii folclorice pe bază de plante - decocții și infuzii de salvie, trestie roșie, balsam de lamaie, frunze și rădăcină de păpădie. Medicamentul din plante este adesea folosit pentru a scăpa de disfuncție la copii și în stadiile incipiente ale bolii.
Fizioterapia are un rezultat pozitiv clar în tratamentul dischineziei. Procedurile de fizioterapie sunt prezentate în afara perioadei acute și ajută la ameliorarea spasmelor, inflamației, normalizarea proceselor metabolice și aprovizionarea cu sânge a vezicii biliare. Procedurile eficiente includ electroforeza, încălzirea prin parafină, terapia cu microunde. Procedurile speciale de apă sunt utile pentru pacienții cu dischinezie - băi de pini, dușuri cu jet de apă.
Tratamentul chirurgical este indicat cu o scădere a contractilității organului cu peste 40%. Efectuați o excizie completă a vezicii biliare - colecistectomie. După intervenția chirurgicală, recuperarea pacientului durează cel puțin un an. Apoi, asigurați-vă că urmați o dietă pentru viață.
Principiile nutriției
Dieta pentru disfunctia biliara face parte din tratament. Mâncărurile pentru pacienți sunt delicate, cea mai bună opțiune este tabelul medical nr. 5. Acestea exclud alimentele picante și grase, alcoolul, condimentele, ceapa și usturoiul din dietă. Este important să se respecte principiul nutriției fracționate, până la 6 mese pe zi, iar ultimul - înainte de culcare. Astfel se evită stagnarea bilei.
Dieta în perioada acută implică respingerea alimentelor solide. Pacientului i se permit sucuri de fructe și legume diluate cu apă sau piure lichide omogenizate de mere, piersici, prune. Apa minerală utilă sub formă de căldură, gradul de mineralizare este selectat pe baza tipului de încălcare. Astfel de alimentație ajută la ameliorarea procesului inflamator, reduce stresul și restabilește funcția organelor.
Dieta pentru pacienți este aleasă individual. În cazul dischineziei tip hipermotor, este interzisă consumul de alimente care stimulează motilitatea bulionului bogat în vezică biliară din carne, pește și mâncăruri din ciuperci. Tulburarea de tip hipomotor implică consumul cu un efect coleretic - feluri de mâncare de ouă, pește, mere, legume proaspete. Stimulează motilitatea aportului de grăsimi - de legume și de animale.
Prognoza și prevenirea
Printre alte tipuri de afecțiuni asociate cu vezica biliară, dischinezia în 90% din cazuri are un prognostic favorabil pentru recuperare. Terapia adecvată cu medicamente, corectarea nutriției, eliminarea factorilor psiho-traumatici fac posibilă eliminarea completă a disfuncției. Un curs nefavorabil de patologie, urmat de colecistectomie, este posibil cu detectarea tardivă a dischineziei și prezența bolilor concomitente ale calculilor biliari, multiple, colesteroză totală.
Măsurile preventive vizează aderarea la dietă, comportamentul adecvat al alimentației, stilul de viață sănătos. Un rol important îl acordă activității motorii moderate zilnic, contribuind la buna funcționare a sistemului biliar. Primele semne de sănătate proastă din partea vezicii biliare necesită solicitarea de asistență medicală.
Tulburări funcționale ale tractului biliar (vezica biliară și sfincterul lui Oddi)
Boala funcțională a tractului biliar - un complex de simptome clinice cauzate de disfuncția vezicii biliare-motorii tonice, sfincterului tractului biliar, manifestat încălcarea vDPK a fluxului biliar, însoțită de apariția de dureri în hipocondrul drept.
Relevanța.
tulburări disfuncționale ale tractului biliar sunt cele mai frecvente tulburări de secreție biliară sistem (70%), care sunt adesea semnificativ perturbă calitatea vieții pacienților. Desigur Oligosymptomatic prelungit al bolii cauzează adesea diagnostic tardiv, atunci când numai un tratament chirurgical eficient, precum și a unei leziuni organice a pancreasului, vezica biliară, duoden, stomac și intestine. Mai frecvent la femei.
Clasificare.
Tulburările funcționale ale tractului biliar (veziculul biliar și sfincterul lui Oddi) în conformitate cu Consensul III din Roma sunt clasificate ca:
tulburări funcționale ale vezicii biliare (tip hipo- sau hiperkinetic);
tulburare biliară funcțională sfincter Oddi,
tulburări de sindrom pancreatic afectiv oddițional.
Etiologie și patogeneză.
Alocați cauzele primare și secundare ale încălcărilor golire a vezicii biliare.
Cauze primare (10-15%):
- predispoziție genetică;
- patologia celulelor musculare netede ale vezicii biliare;
- sensibilitate scăzută la stimuli neurohormonali;
- discoordinația vezicii biliare și a canalului chistic;
- rezistență crescută la conducta chistică.
Secundar (mai mult de 80%):
- boli hepatice cronice;
- JCB, colecistectomie;
- boli și afecțiuni hormonale - diabet, sarcină, terapie cu somatostatină;
- stări postoperatorii - rezecția stomacului, intestinelor, impunerea de anastomoze, vagotomie;
- boli inflamatorii ale organelor abdominale (reflexe viscero-viscerale);
- infecții virale.
Rolul de lider în dezvoltarea tulburărilor disfuncționale ale tractului biliar aparține suprasolicitărilor psiho-emoționale și situațiilor stresante. Disfuncțiile vezicii biliare și sfincterului din Oddi pot fi manifestări ale nevrozelor generale.
Disorders trecerea bilei în duoden are ca urmare tulburări ale procesului digestiv în lumenul intestinal, dezvoltarea hipertensiunii duodenal si reflux duodeno gastric, contaminarea microbiană a intestinului subțire, deconjugare bacteriană prematură a acizilor biliari, care este însoțită de stimularea secreției intestinale a apei și a pierderii de lichide și electroliți, deteriorarea mucoasei intestinale, perturbarea hidroliza și absorbția componentelor alimentare, leziuni secundare ale pancreasului, cauzate de obstrucție secre sale TA.
Imagine clinică.
În conformitate cu criteriile romane, puteți alege mai multe caracteristici comune pentru tulburările funcționale, indiferent de nivelul daunelor:
- durata principalelor simptome trebuie să fie de cel puțin 3 luni în ultimul an;
- lipsa patologiei organice;
- natura multiplă a plângerilor (nu numai tulburări ale sistemului hepato-bilitar) în stare generală bună și o evoluție favorabilă a bolii fără o progresie vizibilă;
- o parte psiho-emoționale tulburări Factori neurohumorale reglementare în conturarea principalelor simptome și, în consecință, de înaltă frecvență abatere psychoneurotic (frica si anxietate, depresie, raspuns isteric, tulburarea obsesiv-compulsivă).
Există, de asemenea, grupuri de simptome care formează sindroamele corespunzătoare.
Sindromul durerii
(atacuri recurente de durere de până la 30 de minute sau mai mult în epigastric și cadranul din dreapta sus radiază spre omoplatul drept - cu tipul de bataie Arn;.. în cadranul din stânga sus radiază spre partea din spate - cu durere de tip pancreatic dupa masa, de multe ori în mijlocul durerii noapte nu este redusă după scaun, luând antiacide, schimbând poziția corpului.
Sindromul dispeptic
- dispepsie biliara: un gust amar în gură, eructații aer, satietate precoce, greutate și durere epigastrică, greață și vărsături, de relief episodică, aducând;
- dispepsie intestinală: scaun instabil (diaree fără durere, alternativ cu constipație, cu disconfort în cavitatea abdominală).
Sindromul cholestatic
(o creștere a activității fosfatazei alcaline, bilirubinei directe în timp, asociată cu două episoade de durere - cu tulburare biliară funcțională a sfincterului Oddi).
Asteno sindrom vegetativ
(iritabilitate, oboseală, cefalee, transpirație excesivă).
Metode de diagnosticare
1) Metoda clinică cu evaluarea semnelor subiective și obiective.
2) Metodele de laborator (ALT, AST, GGTP - cu tulburare biliară, amilază - cu tulburare pancreatică - au crescut de 2 ori - nu mai târziu de
Tulburarea funcțională a vezicii biliare
prezența simptomelor de mai sus
Analiza biochimică a sângelui: enzime hepatice normale, bilirubină conjugată și amilază / lipază
Ultrasunete abdominala: fara calculi biliari, ingrosarea peretelui vezicii biliare, namol biliar sau microlithiasis, schimbarea fractiei de ejectie mai mica de 40%
Sfincterul de afecțiune biliară funcțională Oddi
prezența simptomelor de mai sus
Analiza biochimică a sângelui: creșterea valorilor transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei conjugate (asociată cu cel puțin 2 episoade de durere) cu un nivel normal al amilazei / lipazei
Ultrasunete abdominala: fara biliari, ingrosarea peretelui vezicii biliare, nămol biliar sau microlithiasis, o fractie de ejectie mai mare de 40%. Extinderea canalului biliar comun (mai mult de jumătate din diametrul venei portale)
Funcția de sindicare pancreatică pancreatică Oddi tulburare
prezența simptomelor de mai sus
Analiza biochimică a sângelui: niveluri ridicate de amilază / lipază
Ultrasunete abdominala: nu sunt calculi biliari, ingrosarea peretelui vezicii biliare, nămol biliar sau microlithiasis, canalul biliar comun nu se modifică, fracția de ejecție este mai mare de 40%.
Colecistita cronică (K 81) este un proces inflamator cronic în veziculul biliar, care, de regulă, este secundar pe fondul discolei, dischineziei și anomaliilor congenitale ale tractului biliar.
Anomalii ale dezvoltării vezicii biliare și ale tractului biliar, pietre ale biliilor, încălcarea modului și calității alimentației, focare ale infecției cronice, hepatită din trecut, de natură diferită, ereditate împovărată,
sindromul durerii: localizat în hipocondrul drept, provocat prin consumul de alimente grase, picante. Durerea poate fi recurentă sau monotonă, permanentă. Iradierea la scapula dreaptă, umărul drept, zona subclaviană dreaptă este posibilă. În timpul unui atac al durerii, se observă protecția musculară. Ficatul este mărit ușor cu colecistită ușor, în timpul unui atac crește cu 2-3-5 cm. Apare durerea. Efectele pozitive ale lui Ortner, Murphy, Kera.
sindromul dispeptic: pierderea apetitului, greață, uneori râgâi, gust amar în gură, scaun instabil.
sindromul de intoxicare: slăbiciune, letargie, cefalee, paloare, piele cenușie, uscăciune, în special în articulații. În timpul atacurilor, este posibilă o creștere a temperaturii corpului, cu halecistecholangită până la un număr mare (38-39 ° C).
Microscopia biliară: mucus, leucocite (leucocitoide), epiteliu, Giardia, opistorchis, cristale de bilirubină, colesterol.
Analiza biochimică a bilei: o încălcare a numărului componentelor sale principale - bilirubina, colesterolul, acizii biliari, lizozimul.
Analiza bacteriologică a bilei: detectarea microflorei patogene
Numărul total de sânge: în timpul exacerbării leucocitoză posibilă, creșterea ESR, trecerea neutrofilelor în formulă
Coprogram: acizi grași, săpunuri.
Intubația duodenală: prezența dischineziei de tip hipo-sau hipertensiv: o scădere a volumului anumitor porțiuni, o modificare a timpului de expirare a acestora.
Ultrasunete abdominala: schimbarea formei, ingrosarea peretelui peste 3 mm, volumul, starea structurii interne a vezicii urinare, conductele biliare, ficatul
Ultrasonografia dinamică după micul dejun coleretic: evaluarea capacității funcționale a vezicii biliare cu măsurarea dimensiunilor liniare, volumul și viteza de golire a vezicii biliare
Colecistografie: evaluarea formei, dimensiunii vezicii biliare, concentrației și funcțiilor contractile
Hepatobiliscintigrafia dinamică: vizualizarea vezicii biliare și a canalelor cu definirea stării lor funcționale.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Tulburări funcționale ale vezicii biliare în practica terapeutului
Articolul descrie problema tulburărilor funcționale ale bilei, în special tulburările funcționale ale vezicii biliare: noi opinii asupra mecanismelor etiopatogenetice de dezvoltare a acestei patologii, criterii moderne clinice și de laborator și diagnostice instrumentale, reguli pentru formularea diagnosticului, abordări ale tratamentului medicamentos și chirurgical, prevenirea bolii din perspectiva criteriilor de la Roma IV adoptate în 2016 și a experienței sale clinice proprii.
Cuvinte cheie: tulburări biliari funcționale, tulburări funcționale ale vezicii biliare, hiperimacron, acid ursodeoxicolic, colecistectomie.
Pentru citare: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Tulburări funcționale ale vezicii biliare în practica terapeutului. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1 Gastroenterologie): 35-41.
revizuire
Tulburări funcționale ale vezicii biliare în practica terapeutului
Universitatea Medicală Internațională din St. Petersburg. 197022, Federația Rusă, Sankt Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
abstract
Este deosebit de important ca vezicii biliare să fie definită ca calea pentru calea. Sa constatat că a fost luată în 2016 și experiența noastră clinică proprie.
Cuvinte cheie: tulburare biliară funcțională, tulburare funcțională a vezicii biliare, gimekromon, acid ursodeoxicolic, colecistectomie.
Pentru citare: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Tulburări funcționale ale vezicii biliare în practica terapeutului. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1 Gastroenterologie): 35-41.
Astăzi, tulburările biliari funcționale (FBI) sunt patologii destul de frecvente întâlnite de medicii interni în practica lor. Aceasta se datorează prevalenței ridicate a bolilor sistemului biliar, care apar în 15% din populația adultă din țările dezvoltate economic. Este important de remarcat faptul că în 2/3 din toate cazurile, FBI este o boală secundară care se dezvoltă pe fundalul leziunii tractului gastrointestinal (GIT), incluzând alte tulburări gastro-intestinale funcționale [1, 2].
Prin definiție, FBI-urile reprezintă un complex de simptome clinice cauzate de disfuncția motor-tonică a sfincterului vezicii biliare (GI) și a sfincterului tractului biliar, în special sfincterul (CO) al lui Oddi. Ele se manifestă ca o încălcare a fluxului de bilă și / sau o creștere a presiunii în duoden (duoden) cu dezvoltarea sindromului durerii abdominale în hipocondrul epigastric, drept sau stâng [1, 3, 4].
Tulburarea funcțională ZHP (FRZHP) este de 12,5% în rândul tuturor FBI-urilor. Mai mult decât atât, în practica clinică, forma hipotonică a bolii apare cel mai des (aproximativ 60-70% din toate cazurile) [5, 6].
În mai 2016, a fost prezentată o prezentare oficială a criteriilor Rome IV dedicate patologiei funcționale a tractului gastrointestinal, în care sa remarcat importanța și complexitatea problemei IDT datorită creșterii sale semnificative și mecanismelor de dezvoltare a acestei patologii insuficient studiate. În același timp, specialiștii subliniază necesitatea îmbunătățirii algoritmilor de tratament și diagnostic care permit verificarea diagnosticului, reducerea numărului de intervenții de diagnostic invaziv și colecistectomie [7].
În acest sens, pentru practicieni, următoarele întrebări sunt destul de relevante:
1. Care sunt mecanismele etiopatogenetice principale cunoscute ale dezvoltării IDT?
2. Care sunt criteriile clinice actuale pentru diagnosticarea FRF?
3. Ce metode de laborator și instrumentale sunt necesare pentru a face un diagnostic de ISD?
4. Cum să formulăm corect diagnosticul EFV?
5. Care sunt abordările actuale privind tratamentul FRF?
6. Care sunt indicațiile pentru tratamentul chirurgical al FRF?
Mecanisme etiopatogenetice de dezvoltare a FDF
Există un spectru larg de cauze primare și secundare care determină prevalența ridicată a FBI și, în special, FED (Tabelul 1) [1, 3, 8].
Un număr de experți consideră că factorii de risc pentru colelitiază sunt importanți pentru dismotilitate. Astfel, un complex de cauze predispozante, care conduc la tulburări în proprietățile reologice ale bilei și FRF, a fost formulat de D. Diver la sfârșitul secolului al XIX-lea. (regula de cinci "f").
Regulile lui J.Deaver (1855-1931):
1) femeie - femeie;
2) grăsimea este plină;
3) fair-blonda;
4) 40 de ani - peste 40 de ani;
5) fertilă - dând naștere în mod repetat.
Acestea subliniază rolul factorilor genetici, dismetabolici, hormonali și de vârstă.
Pe baza datelor obținute prin metode moderne de diagnosticare, se observă că dezvoltarea microcholescoliticazei și modificărilor inflamatorii ale peretelui acesteia, care duc la sensibilitatea scăzută a GF la reglarea hormonilor și la dezvoltarea hipotensiunii ar putea avea o importanță deosebită în cursul IDF [9-12].
Până în prezent, cu această patologie, au fost identificate multiple defecte ale contractilității ZH, incluzând activitatea sa spontană și reacțiile anormale, atât la stimularea nervului, cât și la stimularea colecistocininei (CCK). Până în prezent, există doar dovezi experimentale pentru implicarea mai multor molecule care pot asocia inflamația cu motilitatea, cea mai importantă fiind cea a prostaglandinei E2 [9, 11].
În același timp, aproape 30% din IDF se datorează creșterii contractilității și hipertonului, care pot fi asociate cu vagotonie severă, precum și modificări inflamatorii [7, 13].
Ce este plin de apariția FRF pentru pacient?
Potrivit cercetătorilor, în caz de tulburări în activitatea calculilor biliari și de scurgere a bilei, se dezvoltă un întreg complex de tulburări patologice, și anume
• încălcarea digestiei și absorbției grăsimilor cu apariția steatoreei (datorită încălcării emulsificării și scăderii activării enzimelor pancreatice);
• absorbția insuficientă a vitaminelor solubile în grăsimi;
• dezvoltarea dispepsiei intestinale sub formă de diaree, alternantă cu constipație (datorită dezvoltării sindromului de creștere bacteriană excesivă - SIBO cu scăderea efectului bacteriostatic al bilei, tulburări ale motilității intestinale);
• circulația hepatic-enterală depreciată a acizilor biliari (datorită debitului bilă afectat, deconjugării precoce a acizilor biliari în duoden și pierderii lor cu fecale în condițiile SIBS), conducând la deteriorarea proprietăților fizico-chimice ale bilei, biliilor, agravării absorbției grăsimilor;
• formarea hipertensiunii duodenale (datorită digestiei deteriorate și absorbției grăsimii în duoden, dezvoltarea SIBO în ea) cu apariția refluxului duodeno-gastric, care exacerbează tulburarea sucului biliar și pancreatic în duoden și o încălcare a absorbției de grăsime (Figura 1).
Criterii clinice pentru diagnosticul FRF
Cele mai relevante sindroame clinice pentru IDF, în funcție de tipul de afectare a funcției sale motorii, sunt (Tabelul 2):
1. Dureri abdominale (durere în episgastrii și hipocondriu drept).
2. Dispeptic sub formă de dispepsie biliară (gust amar în gură, răsucirea aerului, senzație de sațietate rapidă, greutate și durere în epigastru, greață și vărsături ocazionale cu bile); intestinale dispepsie (scaun instabil, diaree fără durere alternând cu constipație, disconfort abdominal).
3. Asteno-vegetativ (iritabilitate, oboseală, cefalee, transpirație excesivă).
Este important să se țină seama de semnele generale caracteristice tuturor tulburărilor funcționale ale organelor din sistemul digestiv, inclusiv FBI:
• durata principalelor simptome nu mai puțin
3 luni în ultimul an;
• lipsa patologiei organice;
• plângeri multiple în stare generală bună și evoluție favorabilă a bolii fără o evoluție vizibilă;
• rolul factorilor psiho-emoționali în provocarea atacurilor de durere este important.
Principalele caracteristici ale FRF (Criteriul de la Roma IV, 2016)
1. Dureri biliare care corespund următoarelor caracteristici:
• crește și devine constantă, durează până la 30 de minute sau mai mult;
• recurente cu perioade diferite de timp (nu neapărat zilnic);
• suficient de intens pentru a interfera cu activitățile zilnice sau pentru a provoca spitalizare de urgență;
• nu semnificativ (mai puțin de 20%) asociată cu motilitatea intestinală (nu scade după scaun);
• ușor (mai puțin de 20%) scade după administrarea de antiacide, suprimând secreția de acid clorhidric, după ce a mâncat sau a schimbat poziția corpului;
• pot fi asociate cu greață și / sau vărsături;
• radiații în zona spate și / sau subpopulară dreaptă;
• cauzează tulburări de somn (poate duce la trezirea nocturnă).
2. ZHP salvat.
3. Lipsa de pietre în w sau alte tulburări structurale.
Criterii de sprijin pentru FED:
1. Capacitatea scăzută de contracție a FP [fracția de ejecție (EF) a FP-VFB] conform metodelor de cercetare imagistice (nu este un semn specific și nu este necesară pentru diagnosticare).
2. Dimlediu normal (până la 0,6 cm).
3. Valori normale ale enzimelor hepatice, bilirubinei, amilazei / lipazei.
În timpul examinării fizice a unui pacient cu FDU, este posibil să se detecteze apariția unei plăci galben-maronii pe rădăcina limbii (cu dezvoltarea refluxului gastrointestinal), durerea la palpare la punctul Mackenzie (punctul ZH).
Deci, în conformitate cu criteriile Rome IV adoptate în 2016, FSR este diagnosticat la pacienții cu durere bilioară și GF intact (fără pietre sau nămol, cel puțin inițial), cu posibile afectări ale motilității, mărimi neschimbate ale coledochilor (până la 0,6 cm ) și normale în majoritatea cazurilor, parametrii biochimici sanguini (alanin aminotransferază - ALT, aspartat aminotransferază - AST, bilirubină, amilază, lipază). Acestea din urmă pot totuși să crească în fundalul unui atac al durerii și al unei boli hepatice grase non-alcoolice [7].
Metode de laborator și instrumentale necesare diagnosticării ISD
În cadrul unei examinări de laborator a unui pacient cu FRPH este important să se excludă un proces inflamator activ în tractul gastrointestinal (leucocite, viteza de sedimentare a eritrocitului, proteina C reactivă), precum și evaluarea enzimelor hepatice (ALT, AST, g-glutamil transpeptidază, fosfatază alcalină, bilirubină și amilază /. În cazul creșterii lor, este necesar un diagnostic diferențial cu colecistită, pancreatită, hepatită, tulburare funcțională a CO. În același timp, într-o serie de cazuri cu patologie hepatică, o creștere a markerilor biochimici nu exclude prezența EFAS, prin urmare, acești parametri nu sunt atribuiți criteriilor principale, ci criteriilor de susținere ale EFAS.
Având în vedere comorbiditatea frecventă a FRP cu o altă patologie a tractului gastrointestinal, precum și tulburările metabolice, este necesară studierea indicatorilor de profil lipidic, glicemie, coprogram.
Întrebarea cheie, răspunsul la care nu a fost încă dat de către experți, este care metode instrumentale pentru evaluarea funcției contractile a RH sunt cele mai informative pentru diagnosticul FDV în practica clinică de zi cu zi.
Astfel, scintigrafia hepatobiliară dinamică este o metodă acceptată pentru diagnosticarea disfuncției RI, dar interpretarea rezultatelor sale este încă controversată. Studiul include administrarea intravenoasă a produselor radiofarmaceutice marcate cu technețiu 99m (Tc 99m). Acești compuși sunt ușor excretați din organism în compoziția bilă și sunt bine concentrați în GF. Curba de activitate / timp pentru calculii biliari se obține din observațiile în serie ale golirea pietrelor biliari, exprimată ca PHF.
Experții consideră că atunci când se analizează necesitatea de a efectua scintigrafia indusă de CCK, un pas important este selectarea adecvată a pacienților [14, 15]. Astfel, s-a arătat că golirea întârziată a GI este diagnosticată în multe alte cazuri, inclusiv la cei cu asimptomatici și la pacienții cu alte tulburări funcționale gastro-intestinale. În plus, s-a constatat că injectarea CCK poate provoca dureri biliare și poate stimula motilitatea intestinală, ceea ce, la rândul său, poate provoca simptome neplăcute. De asemenea, este important ca în unele țări medicamentele care conțin CCK să nu fie aprobate pentru uz uman. Acesta este motivul pentru care valoarea diagnosticului testului scintigrafiei stimulată de CCK este discutabilă. Astfel, în prezent nu există dovezi suficiente pentru a recomanda această metodă în practica clinică generală din cauza lipsei unor indicații clare și a datelor privind valoarea sa predictivă.
Capacitatea contractilă a LR poate fi, de asemenea, evaluată utilizând ultrasunete dinamice repetate (US) după stimularea cu sorbitol sau xilitol, dar această tehnică nu a devenit încă populară și acceptată în practica clinică de rutină.
În prezent se fac încercări de a studia modelele de golire gastrică în timpul colecistopancreatografiei prin rezonanță magnetică în comparație cu rezultatele colecistografiei [16, 17].
În general, trebuie remarcat faptul că principala problemă în evaluarea metodelor instrumentale de diagnostic pentru FRBP este lipsa unui "standard de aur" până în prezent.
In cadrul FRZHP diagnostic diferențial cu alte boli gastro-intestinale, se recomandă efectuarea fibrogastroduodenoscopy, iar în unele cazuri - ecografie endoscopică, care pot detecta mikroholetsistoholedoholitiaz cu dimensiuni mai mici de 3 mm pietre, stricturi ale canalului biliar comun și alte schimbări organice sistem pancreatobiliary.
Algoritmul de diagnosticare a FRP, propus în criteriile Rome IV, este prezentat în Fig. 2.
Reguli pentru formularea diagnosticului EFV
La formularea diagnosticului de FDV, este necesar să se ia în considerare tipul de FFHD (prezența hiper- sau hipomotoricilor), prezența deformării (pătrunderii) FP, prezența nămolului biliar și a tipului acestuia, patologia concomitentă.
Un exemplu de formulare a diagnosticului: JCB, etapa I. Nămol biliar. Tulburare funcțională ZH pe tip hipomotor. Deformarea HP.
Trebuie remarcat faptul că în Clasificarea Internațională a Bolilor din cea de-a 10-a revizuire a fost alocat un cifru special - K82.8 Dischinezia vezicii biliare și a canalului chistic.
Abordări curente privind tratamentul tulburărilor de fertilitate
Până în prezent, există abordări generale non-drog și bazate pe droguri pentru tratarea FRF și a algoritmilor recomandați în criteriile Rome IV.
Abordări fără droguri
Un aspect important este aderarea la recomandările privind regimul alimentar și stilul de viață, care vizează asigurarea fluxului regulat de bilă și îmbunătățirea calităților sale reologice.
Pentru pacienții cu FRPD se recomandă dieta nr. 5: o dietă cu mese frecvente de cantități mici de alimente (5-6 mese pe zi) cu ultima masă imediat înainte de culcare, ceea ce contribuie la golirea regulată a tractului biliar și eliminarea stagnării biliar. În cazul tipului hipertonic, este prezentată restricția alimentelor care stimulează reducerea tulburărilor gastro-intestinale - grăsimi animale, carne, pește, ciuperci de ciuperci. În cazul disfuncției alimentelor de tip hipotonic, alimentele trebuie să conțină o cantitate suficientă de grăsimi vegetale (până la 80 g / zi), ouă, morcovi, dovleac, dovlecei, verdețuri, tărâțe.
Pe lângă corecția nutriției, rolul important îl joacă normalizarea sferei psiho-emoționale, activitatea fizică, tratamentul bolilor concomitente ale organelor abdominale, tulburările disormale, compensarea metabolismului carbohidraților și a lipidelor, eliminarea medicamentelor care agravează motilitatea gonadală și reologia bilei.
Droguri abordări
În cazul tratării BDF, trebuie abordate următoarele sarcini:
1. Normalizarea motilității ZHP (antispastice selective, colekinetice, prokinetice).
Printre antispasmodelele selective utilizate pentru tratamentul leziunilor ferullevate, himecemona (Odeston) a demonstrat eficacitate ridicată în funcție de rezultatele numeroaselor studii [18-20].
Ingredientul activ al medicamentului (4-metil-umbelliferon) este un derivat hidroxi al cumarinei. Modificată 4-metil-umbelliferonă sub formă de alcooli glicozidici, glucuronidici și terpenici se găsește în multe plante medicinale (lebedicum officinale, musetel - Matricaria recutita, anason - Pimpinélla anísum, coriandru - Coriandrum sátivum).
Gimecromona are un efect spasmolitic selectiv asupra sfincterului HP și CO. Acest efect poate fi explicat prin efectul miotropic direct al medicamentului asupra mușchilor netezi, caracteristice derivatelor cumarinei, care pot relaxa mușchii netede chiar și în condiții de spasm cauzate de acetilcolină, adrenalină, clorură de bariu. Acest lucru este atribuit efectului asupra concentrației de oxid nitric și adenozin ciclic / monofosfat de guanozină ciclică, care reduc concentrația de Ca2 + în celulă [21, 22]. Datorită faptului că himecemonul practic nu pătrunde în circulația sistemică, ci este concentrat în bilă, efectul său spasmolitic este exprimat tocmai în raport cu sfincterii biliari [20].
Sfincterii relaxanți ai GI și Oddi, gimecromona, au o proprietate coleretică, care duce la o scădere a stagnării bilei în GI, previne formarea nămolului biliar și a pietrelor. Medicamentul promovează fluxul adecvat de bilă în duoden, ceea ce îmbunătățește procesul digestiv în el și, prin urmare, reduce hipertensiunea duodenală. Gimecromona sporește recircularea enterohepatică a acizilor biliari, ca urmare a îmbunătățirii proprietăților fizico-chimice ale bilei.
Există, de asemenea, dovezi că gimecromona are un efect antiinflamator [18].
Este important de observat că, în conformitate cu rezultatele cercetărilor, acest medicament nu provoacă colici biliari la pacienții cu JCB [23].
2. Îmbunătățirea proceselor de digestie și absorbție în duoden și corectarea hipertensiunii duodenale, refluxului duodenogastric (enzime, antiacide, decontaminarea duodenului: antiseptice intestinale, pro-prebiotice).
3. Corecția proprietăților reologice ale bilei (preparate ale acidului ursodeoxicolic - UDCA).
Singurul agent farmacologic cu efect dovedit asupra reologiei biliare este UDCA (Urdox), a cărui terapie este în general recunoscută ca bază a tratamentului de bază al tuturor pacienților cu FBI, în special FRBI [12, 24]. Astăzi se știe că UDCA are un efect litiolitic și coleretic, are un efect pozitiv asupra tuturor părților circulației enterohepatice a acizilor biliari. Fiind un acid hidrofil, medicamentul are un potențial terapeutic sub forma reducerii excesului de colesterol în celulele musculare ale vezicii biliare la pacienții cu bilă litogenică.
Tratamentul cu Urdox trebuie efectuat pentru a normaliza proprietățile fizico-chimice și reologice ale bilei, a reduce numărul microliturilor în bilă, a preveni formarea de pietre și posibila dizolvare a pietrelor mici existente. Urdox este prescris într-o doză inițială de 10 mg / kg greutate corporală și crește treptat până la 15 mg / kg greutate corporală. Recepția întregii doze se efectuează o dată seara, la o oră după cină sau pe timpul nopții. Durata tratamentului depinde de situația clinică, variind de la aproximativ 3 până la 24 de luni.
În cazul unor sindroame dureroase abdominale și dispeptice, doza de Udoxox trebuie titrată începând cu un minim de 250 mg, aproximativ o oră după cină, timp de aproximativ 7-14 zile, cu o creștere suplimentară de 250 mg pe intervale de timp similare până la doza maximă eficientă. În acest caz, este recomandabil să se acopere terapia, inclusiv utilizarea paralelă a antispasmodelor selective, care acționează în mod specific asupra tractului biliar.
Trebuie remarcat faptul că cursul terapiei cu medicament Urdoksa din punct de vedere economic este mai profitabil în comparație cu costul tratamentului cu alte medicamente care conțin UDCA.
4. Corecția stării psiho-emoționale (sedative: amitriptilină, Elenium, tinctură valeriană, mămăligă).
5. Utilizarea colagogului la persoanele cu hipotensiune severă ZH:
• colekinetice (creșterea tonusului GI, reducerea tonusului de CO) - gimekromon, xilitol, sorbitol, sulfat de magneziu, ulei vegetal;
• colestetice (stimulează formarea de bilă) - preparate care conțin acizi biliari (hologon, allohol, festal, digestal, cholenzyme), sintetice (nicodin, tsikvalon), legume (imortelle, mătase de porumb, apa minerală "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
O abordare suplimentară a tratamentului la pacienții cu FRF de tip hipotonic este utilizarea tubulelor tubulare cu decoct de șolduri de trandafir, stigmate de porumb, apă minerală caldă, soluție de sulfat de magneziu 10-25%, 1-2 linguri sau 10% soluție de sorbitol (xilitol).
Înainte de folosirea colereticii și tubajelor, este important să se verifice mai întâi că nu există un proces inflamator activ în febră, colelitiază, deformări pronunțate și excese.
Specialiști implicați în tratamentul FRF, indică faptul că durerea la pacienții cu această patologie se poate opri ca răspuns la relaxarea mentală și terapia medicamentoasă cu antispastice, neuromodulatoare sau UDCA. Cu toate acestea, eficacitatea tuturor acestor medicamente nu a fost evaluată în studii controlate [7].
Indicatii pentru colecistectomie in cazul esofagului femural
Este important de remarcat faptul că simptomele care manifestă FSD pot trece adesea spontan, astfel încât intervenția chirurgicală timpurie, conform celor mai mulți experți, este nefondată [25].
Colecistectomia este considerată justificată atunci când toate metodele medicale și / sau combinațiile lor nu reușesc și simptomele continuă să perturbe în mod serios pacientul, ducând la dizabilități permanente și spitalizare.
În acest caz, rezultatele publicate ale operațiilor chirurgicale variază foarte mult. Un număr de experți arată că colecistectomia este eficientă la mai mult de 80% dintre pacienți, însă majoritatea studiilor care confirmă această situație sunt de slabă calitate. Până în prezent, există doar un mic studiu randomizat care confirmă eficacitatea colecistectomiei [26]. Majoritatea experților susțin necesitatea cercetării controlate.
Cu toate acestea, sa demonstrat că colecistectomia poate fi justificată pentru majoritatea pacienților cu simptomatologie biliară "tipică" în detectarea AFV scăzut (mai puțin de 20-35%).
Astfel, ameliorarea simptomelor după colecistectomie este înregistrată la 94% dintre pacienții cu EIF scăzut și la 85% dintre pacienții cu AFV normală [27].
Este raportat că colecistectomia "orb", bazată doar pe simptome fără date obținute prin scintigrafie stimulată de CCK, a avut o rată de satisfacție mai mare de 90%.
Faptul că colecistectomia nu ajută mulți pacienți cu FER suspectat se manifestă mai târziu într-un număr semnificativ de pacienți care dezvoltă dureri post-colecistectomie. Este posibil ca acestea să aibă alte cauze, cum ar fi tulburările funcționale ale CO.
În general, datele disponibile sugerează că colecistectomia poate asigura ameliorarea simptomelor la un număr semnificativ de pacienți cu durere biliară fără acnee în fața ESRD scăzut.
Tactica managementului pacientului cu FRF cu definirea indicațiilor pentru colecistectomie planificată este prezentată în fig. 3.
Luând în considerare abordările disponibile pentru tratamentul FRF propuse în criteriile de la Roma IV, precum și propria noastră experiență clinică, propunem o schemă de tratament și prevenire a IDT (Tabelul 3).
Astfel, în ciuda datelor insuficient de complete privind patogeneza, standardele de diagnosticare și tratament ale FBI propuse în criteriile Rome IV, imaginea clinică a FFH este standardizată, indicațiile pentru manipulările de diagnostic sunt perfecționate, farmacoterapia este optimizată și tactica operațională este definită. În plus, abordările interne existente, pe baza experienței clinice extinse a specialiștilor, fac posibilă asistarea eficientă a pacientului cu IDT.
